師 玥 吳力群 王 靜

(1.北京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院2021級碩士研究生,北京 100078;2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院兒科,北京 100078;3.北京中醫(yī)藥大學2020級博士研究生,北京 100029)

感染后咳嗽是多種病原體引發(fā)呼吸道感染后所繼發(fā)的亞急性咳嗽,臨床表現(xiàn)為咽癢、刺激性干咳或帶少量白色黏液痰,血象及影像學檢查無異常,肺通氣功能正?；虺室贿^性氣道高反應(yīng)[1]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學多給予止咳[2]、化痰[3]等常規(guī)對癥治療,臨床使用的抗變態(tài)反應(yīng)藥物[4]、糖皮質(zhì)激素[5]、黏液溶解劑[3]等有一定副作用且易復(fù)發(fā),而抗生素[6]存在應(yīng)用不合理、療效不確切、尚無兒童用藥指南等問題,故探索本病的中醫(yī)藥治療有一定意義。吳力群,北京中醫(yī)藥大學教授,北京市老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,在兒童肺系疾病診療方面有較深的學術(shù)造詣。吳教授認為,小兒感染后咳嗽之干咳并非與痰無關(guān),而多涉及到中醫(yī)理論之“無形之痰”,臨床根據(jù)患兒體質(zhì)和伏痰之偏性靈活應(yīng)用加味六安煎,可取得顯著療效。茲將吳教授治療小兒感染后咳嗽經(jīng)驗介紹如下。

1 小兒感染后咳嗽之病因病機

1.1 風、濕之邪為小兒感染后咳嗽之外在致病條件 外感六淫皆可成為本病的致病因素,但驗之臨床,吳教授認為北方地區(qū)兒童以感風、濕外邪為主。外感多以風邪為先導,寒熱大部已去后,獨留風邪未盡,束于肺系;《內(nèi)經(jīng)》言“中央者,其地平以濕”“秋傷于濕,冬生咳嗽”,若患兒地處多濕環(huán)境或多濕時令,上焦氣機不能通暢宣發(fā),津液流通不利,濕濁由生,日久釀痰阻肺;又因風為陽邪,易傷津化熱,煎熬痰液遂成膠著之痰,隱伏于肺絡(luò)。吳教授認為本病發(fā)作以伏肺宿痰為基礎(chǔ),風邪為誘因,因肺絡(luò)伏痰黏稠而膠固,故肉眼可見咳嗽無痰或少痰;復(fù)感外風時引動內(nèi)風,則出現(xiàn)陣發(fā)性干咳。

1.2 肺脾失調(diào)為小兒感染后咳嗽之內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ) 《內(nèi)經(jīng)》言“五臟六腑皆令人咳”, 但驗之臨床,吳教授認為肺脾功能失調(diào)在小兒感染后咳嗽的發(fā)病中有重要地位。小兒肺脾常不足,內(nèi)傷致病,日久耗氣,氣不化津,津液留滯不行,遂成肺絡(luò)伏痰;氣虛咳痰無力,亦使痰濁不能及時排出而伏于肺絡(luò)。小兒飲食不知自節(jié),食滯中脘,脾失健運,亦可導致氣滯而生濕生痰,由肺脈上至于肺,即《醫(yī)學入門》所言“食咳,因食積生痰,痰氣沖胸”。吳教授認為,肺不病不咳,脾不病不久咳,即咳嗽的核心病位在肺,病程遷延主要與脾有關(guān)—脾為肺之母,脾氣虛則不能散精,肺失所養(yǎng),日久必虛;肺氣虛則不能布津,子盜母氣,導致脾氣更虛,痰邪更盛,反復(fù)難愈。

1.3 無形之痰為小兒感染后咳嗽之核心病理產(chǎn)物 外感風、濕等邪氣,內(nèi)傷肺、脾等臟腑,均可阻礙水液代謝而生痰。痰既是水液代謝異常的病理產(chǎn)物,同時又可作為致病因素引起其他病理變化。廣義之痰指身體表里的各種痰證,包括肉眼不可見、附著于臟腑經(jīng)絡(luò)的無形之痰;狹義之痰僅指咳嗽時咯出的痰涎,可根據(jù)其色、量、質(zhì)來推測疾病狀況[7]。本病雖以干咳少痰為主癥,但吳教授認為,無形之痰為患時,可咳而無痰咯出;臨床可見部分患兒訴咽部阻塞感、有痰難咯,以治痰思路治療取效較好,亦說明本病有痰邪為患。現(xiàn)代研究證明,感染過程中炎性細胞釋放的炎性遞質(zhì)及堿性蛋白對氣道上皮具有較強的毒性作用,引起氣道炎癥反應(yīng)[8],可見黏膜腺體增生、肥大細胞和杯狀細胞增多、嗜酸性粒細胞及淋巴細胞廣泛浸潤等[9-10],以致氣道過量黏液分泌[11],炎性反應(yīng)回路引起肺與支氣管持續(xù)損傷[12],吳教授認為該過程與中醫(yī)痰邪生成和伏于肺絡(luò)的過程相似。觀之臨床,病程較長、既往有感染后咳嗽病史、或合并過敏性疾病者更易發(fā)生本病,究其原因為進入機體的變應(yīng)原引發(fā)免疫反應(yīng),產(chǎn)生特異免疫球蛋白(Ig)E,與細胞表面受體結(jié)合使患兒處于致敏狀態(tài),咳嗽在再次接觸變應(yīng)原時發(fā)作[13]。吳教授認為該病理與無形之痰質(zhì)重黏稠,難以速去,外感則再次引動的中醫(yī)理論有共通之處,進一步說明宿痰伏肺是本病反復(fù)發(fā)作的原因?！熬每忍涤艚K成哮”[14],伏于肺絡(luò)的無形之痰影響肺氣宣降,導致咳而上氣,若遷延不愈則可進展為支氣管哮喘、慢性支氣管炎等疾病。

2 加味六安煎之臨床適應(yīng)證

吳教授認為,小兒感染后咳嗽雖病因繁雜,但下氣止咳應(yīng)從伏于肺絡(luò)的無形之痰入手:針對伏痰本身及其合并的六淫屬性分而治之,宿痰化而肺氣自降,宣降復(fù)而宿痰易出,二者互為因果,則咳嗽于當下可止?！吧浦翁嫡?惟能使之不生”,在化痰以治標的同時,當尋其來源以治本,除合肺之性以降為補以外,首重健脾理氣之法,脾氣調(diào)而痰無所生,肺氣降則腑氣亦通,腸腑暢利脾氣升降,三者良性循環(huán),則病情無遷延之虞。

六安煎出自《景岳全書》,由陳皮、半夏、茯苓、甘草、杏仁、芥子組成,有化痰止咳、理氣散邪功效,原治風痰咳嗽,及非風初感,痰滯氣逆等證。其中半夏燥濕化痰,芥子搜“皮里膜外之痰”,此二者兼顧祛除宿痰及伏隱之痰因新感而浮顯;杏仁開肺散邪,陳皮理氣以恢復(fù)肺之宣降,茯苓健脾以絕生痰之源,此三者共利肺之宣降與脾之升降[15]。吳教授在此基礎(chǔ)上加入瓜蔞皮、海浮石、萊菔子,更契合小兒感染后咳嗽“肺有無形伏痰”之病機。瓜蔞皮寬胸豁痰,以皮達皮,皮毛為肺之外合,《醫(yī)學衷中參西錄》言其可“清肺、寧嗽、定喘”;海浮石色白體輕入肺,《本草備要》載其為“水沫日久結(jié)成”,取類比象可知其為本病之肺絡(luò)伏痰所設(shè);萊菔子化氣而不破氣,《本草綱目》言其可“下氣定喘,治痰,消食”,契合小兒易因飲食不節(jié)或脾虛不運而生痰之特點,通調(diào)脾氣則無生痰之機。諸藥相合,共奏化痰止咳、健脾理肺之功,以治痰與氣、肺與脾、宿疾與新感。

3 臨證化裁

臨證貴在成方切用,《醫(yī)學源流論》言“小兒純陽之體”,但本病患兒體質(zhì)存在肺氣虛質(zhì)、肺陰虛質(zhì)、脾氣虛質(zhì)、肺脾兩虛質(zhì)、過敏質(zhì)等差異[16];本病的核心病理為無形之痰,但痰邪所夾風、濕、火等淫氣亦因時而異。治宜辨證權(quán)衡,吳教授于臨床?；帽痉?以契合病證。

3.1 風邪偏盛,宜加宣化 冬春二季及天氣變化時,外感風邪犯肺,引動肺絡(luò)伏痰而致咳喘,治宜疏風散寒,化痰止咳。吳教授宗《癥因脈治》“風痰之因:外感風邪,襲人肌表,束其內(nèi)郁之火,不得發(fā)泄,外邪傳里,內(nèi)外熏蒸”之言,在加味六安煎的基礎(chǔ)上酌加前胡、紫菀等降氣止咳兼疏散宣化之藥,并根據(jù)患兒肺氣虛質(zhì)、肺陰虛質(zhì)或過敏質(zhì)的不同,酌加太子參、黃芪等扶正之品或過敏煎等現(xiàn)代研究證明具有抗過敏作用的方劑,以防止病情反復(fù)。

3.2 濕邪偏盛,宜加溫法 長夏之季,脾氣虛質(zhì)及肺脾兩虛質(zhì)的患兒,內(nèi)外相感,易被濕邪所侵。吳教授宗《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”之意,強調(diào)健脾的重要性,杜生痰之源以暢壅塞之氣,如此肺脾同治方可痰消咳止。濕為陰邪,脾氣虛者易為寒濕所困,氣虛日久脾陽亦傷,《景岳全書》提出“必當溫脾強腎,以治痰之本,使根本漸充,則痰將不治而自去”,故在加味六安煎的基礎(chǔ)上酌加厚樸、生姜等溫脾燥濕之藥,以溫脾化痰,下氣止咳。

3.3 熱邪偏盛,宜加清法 小兒本為陽熱之體,風寒之邪易入里化熱、風邪夾熱與脾虛伏肺之痰相搏結(jié)、或無形之痰郁久化熱等,導致感染后咳嗽患兒之無形伏痰大多夾有熱征。吳教授宗《景岳全書》“熱痰乃痰因火盛也,氣有余便是火”之言,在化痰的同時常配合降火順氣之法,將加味六安煎中芥子易為牛蒡子以清熱化痰利咽,并酌加膽南星、紫菀等清熱降氣化痰之藥,火降氣順而痰自停。又火為陽邪,易劫氣陰,部分患兒患病日久可出現(xiàn)燥象,吳教授宗《醫(yī)述》“若肺虛有痰者,宜保肺以滋其津液”之言,常加百部、桑葉等清潤之藥,以防“肺為燥氣所搏,不能通調(diào)水道”而復(fù)生痰邪。

3.4 食積生痰,宜加消法 吳教授宗《內(nèi)經(jīng)》“結(jié)者散之”“堅者削之”的論述,對于壅滯不通之無形之痰,必用消導疏散之法及時治療,以防遷延日久,聚而不散,日益牢堅;又宗《醫(yī)述》“脾虛不能化食,而食即化痰也”之言,認為小兒本“脾常不足”,而本病患兒脾氣虛質(zhì)及肺脾兩虛質(zhì)尤多,“下之,此為實人立法也”,故消法之中應(yīng)慎用峻烈之藥,并宜培脾以化其痰濁,可在加味六安煎中酌加枇杷葉、浙貝母、連翹、神曲等輕清疏導散結(jié)之藥,合小兒臟器清靈之性,以運脾化積,清肺化痰。

4 典型病例

李某,女,6歲。2021年5月28日初診。主訴:咳嗽1個月余?，F(xiàn)病史:患兒1個月前感冒后反復(fù)咳嗽,痰少,色白,夜間加重。查體:心肺(-),腹部(-),鼻黏膜無腫脹,咽紅,扁桃體Ⅰ度腫大。輔助檢查:血常規(guī):白細胞計數(shù)(WBC):6.97×109/L,C反應(yīng)蛋白(CRP)<1 mg/L,胸部X線攝片(-),肺功能:支氣管激發(fā)試驗(-)。既往史:變應(yīng)性鼻炎。刻診:咳嗽,咯少量白痰,夜間較甚,無惡寒發(fā)熱,無鼻塞流涕,無咽癢咽痛,納少,眠可,二便調(diào)。舌淡,苔白,脈細滑。西醫(yī)診斷:感染后咳嗽。中醫(yī)診斷:咳嗽。證屬痰濕蘊肺。予加味六安煎加減。藥物組成:杏仁6 g,瓜蔞10 g,海浮石10 g,炙麻黃5 g,前胡10 g,炙紫菀10 g,百部10 g,枇杷葉10 g,膽南星10 g, 萊菔子10 g,牛蒡子10 g,葶藶子10 g,白芷10 g,地龍6 g,甘草5 g。以上均為免煎顆粒劑,日 1 劑,分早、晚2次開水沖服。服7 劑。2021年6月7日二診:晨起咳嗽較明顯,飽食后咳嗽加重,有痰,音啞,無鼻塞流涕,納少,夜臥不安,大便兩日一行,質(zhì)可。舌暗淡,苔黃,脈細數(shù)。證屬脾虛痰濕。予加味六安煎加減。藥物組成:半夏10 g,橘紅10 g,茯苓10 g,杏仁6 g,瓜蔞10 g,芥子5 g,前胡10 g,炙紫菀10 g,膽南星6 g,萊菔子10 g,葶藶子6 g,地龍6 g,玄參10 g,桃仁6 g,焦神曲10 g。以上均為免煎顆粒劑,日 1 劑,分早、晚2次開水沖服。服7 劑。2021年6月23日三診:4天前患兒因受涼開始打噴嚏、流鼻涕,無發(fā)熱?？人暂^之前緩解,仍有黃痰。納眠可,大便質(zhì)黏,兩日一行,小便稍黃。下眼瞼青黑,面黃少華。舌紅,苔薄白,脈浮數(shù)。查體:心肺(-),腹部(-),咽(-),扁桃體(-)。證屬脾虛風痰。予加味六安煎加減。藥物組成:杏仁6 g,瓜蔞10 g,陳皮5 g,炙麻黃5 g,炙紫菀10 g,紫蘇子10 g,牛蒡子10 g,萊菔子10 g,黃芪10 g,銀柴胡5 g,烏梅10 g,防風5 g,五味子5 g,蟬蛻5 g,地龍6 g,白芷10 g,甘草10 g。以上均為免煎顆粒劑,日 1 劑,分早、晚2次開水沖服。服7 劑。3 個月后患兒因其他疾病前來就診,述咳嗽未復(fù)發(fā)。

按:肺為清虛之臟,痰濕蘊肺,肺失宣降,則咳嗽;舌淡、苔白、脈滑,為痰濕之象,故予加味六安煎加減理氣化痰止咳。方中杏仁、炙麻黃宣肺,前胡、炙紫菀、百部、枇杷葉、萊菔子降氣,瓜蔞、海浮石、膽南星、牛蒡子、地龍化痰,葶藶子行水;患兒有變應(yīng)性鼻炎史,查體見鼻黏膜腫脹,故予白芷除濕排膿通鼻竅;諸藥相合,共奏通調(diào)氣機、化痰止咳之功。二診與初診比較,患兒痰量較初診增多,飽食后咳嗽加重,為脾虛痰濕之象,故在加味六安煎基礎(chǔ)上加茯苓、焦神曲健脾助運,以絕生痰之源;晨起咳嗽較明顯,氣機不利,加芥子豁痰利氣,去牛蒡子以防其性寒滑利加重脾虛;苔黃、脈數(shù)為化熱之象,故去辛溫之炙麻黃,單用杏仁宣肺;患兒雖非久病,但根據(jù)臨床經(jīng)驗,脾虛痰濕的病理因素應(yīng)已長期存在,舌暗亦為血瘀之象,故加玄參、桃仁活血化瘀散結(jié)。三診時患兒復(fù)感風邪,引動痰濕,肺失宣降則咳;患兒脾虛不榮于色,則眼瞼青黑,面黃少華;舌紅、苔薄白、脈浮數(shù),亦為外感風熱之象。宜祛風理氣,健脾化痰。仍予加味六安煎加減,杏仁、炙麻黃宣肺,瓜蔞、牛蒡子、萊菔子化痰,陳皮、炙紫菀、紫蘇子理氣,黃芪益氣健脾。感染后咳嗽與變態(tài)反應(yīng)密切相關(guān),故予銀柴胡、烏梅、防風、五味子、蟬蛻疏風抗敏。

5 結(jié)語

對于感染后咳嗽,當代醫(yī)家多認為其符合“風咳”“陰虛咳嗽”等病名,將病因病機總結(jié)為外邪襲肺或臟腑功能失調(diào),導致肺失宣降、氣逆于上,發(fā)為咳嗽,其中外邪以風邪為首,常兼夾他邪為患,臟腑與肺關(guān)系最為密切,涉及脾、肝、腎[17]。在分型方面,本病可從風、痰、燥及肝、脾、腎方面進行辨證論治[18]。在分期方面,本病可分為3期-初期風邪襲肺,表邪未盡、中期正虛邪戀,本虛標實、后期肺燥陰傷,變生他病[19]。在治法方面,諸醫(yī)家多以祛風、化痰、養(yǎng)陰、益氣、潤肺、止咳立法[20]。在配伍規(guī)律和組方思路方面,數(shù)據(jù)挖掘研究顯示本病治法以化痰止咳平喘、解表、補虛為主,用藥溫寒并用,以溫藥為主,注重宣肅肺氣,“甘草—桔梗—紫菀—杏仁—荊芥—百部—白前—麻黃—陳皮”為核心藥物組合[21],認為止嗽散加減治療本病效果顯著。

吳教授分析,感染后咳嗽的病因病機與上述相似,但更注重從痰闡釋,在治法方藥上亦從無形之痰入手,風、濕之邪為感染后咳嗽之外在致病條件,肺脾失調(diào)為感染后咳嗽之內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ),無形之痰為感染后咳嗽之核心病理產(chǎn)物,即核心病因病機為小兒肺脾常不足,內(nèi)外相感,痰伏于肺,氣機不利。加味六安煎攻補兼?zhèn)?、肺脾同?可在化痰扶正的總則上拓展使用。感染后咳嗽之無形伏痰合并的六淫屬性因時而異,患兒體質(zhì)與日常調(diào)護亦有不同,因此吳師在使用本方時根據(jù)患兒體質(zhì)、發(fā)病時節(jié)等進行進一步調(diào)整,體現(xiàn)出中醫(yī)因質(zhì)、因時制宜的優(yōu)勢。