張 寧 龐立健 姜 鑫 候 鑫 吳 桐

1遼寧中醫(yī)藥大學第一臨床學院中醫(yī)內(nèi)科學，沈陽 110847 2遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肺病科，沈陽 110032

特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一種原因不明的進行性纖維化間質(zhì)性肺病，其臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難和肺功能進行性惡化，最終可導致呼吸衰竭甚至死亡[1]。IPF組織病理學和/或影像學表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎(usual interstitial pneumonia，UIP)，好發(fā)于成年人，男性多于女性，多數(shù)有吸煙史，預(yù)后不良，以發(fā)病率、致死率較高且無療效顯著的治療手段而成為現(xiàn)代臨床研究中的難點。根據(jù)IPF臨床表現(xiàn)，可歸為中醫(yī)學“肺痿”“肺脹”“肺痹”等范疇。近年來，隨著絡(luò)病理論研究的逐漸深入，絡(luò)病理論指導下的慢性復(fù)雜性疾病的治療取得了一定的進展[2]。肺絡(luò)病理論為絡(luò)病理論的分支，是指肺絡(luò)受內(nèi)外邪氣侵襲而發(fā)生結(jié)構(gòu)改變或功能障礙的肺系疾患[3]。本文在絡(luò)病理論指導下，從肺絡(luò)的生理病理角度出發(fā)，探討IPF的發(fā)病機制，發(fā)掘通絡(luò)藥物在IPF中的用藥規(guī)律，以期為IPF的臨床治療提供新的診療思路與用藥方向。

1 肺絡(luò)病的科學內(nèi)涵

1.1 肺絡(luò)的內(nèi)涵

中醫(yī)學作為中國文化的重要組成部分，經(jīng)過歷代無數(shù)醫(yī)家的不斷創(chuàng)新與探索，已經(jīng)擁有了諸多的醫(yī)學理論體系，其中，絡(luò)病理論以其獨特視角，應(yīng)用廣泛，成為了中醫(yī)理論中獨樹一幟的存在。在人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中，經(jīng)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主干，具有通道、道路的意義，它是運行氣血、傳遞信息的主要通道；而絡(luò)脈則是經(jīng)絡(luò)別出、廣泛分布周身的細小脈絡(luò)。絡(luò)脈按其功能可分為“氣絡(luò)”和“血絡(luò)”，其中氣絡(luò)以運行精氣為主，血絡(luò)則以運行營血為主；氣絡(luò)可以傳遞信息、溫補氣化，血絡(luò)則可以發(fā)揮滋潤濡養(yǎng)作用；血絡(luò)與人體微循環(huán)高度相關(guān)，氣絡(luò)與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)具有內(nèi)在一致性[4]。氣絡(luò)與血絡(luò)相輔相成，既能實現(xiàn)氣血的交感互動，又能實現(xiàn)氣血的滲透和灌注。對肺絡(luò)的定義通常分為廣義與狹義，廣義的肺絡(luò)指的是作為絡(luò)脈的一部分，在層次上有別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)之分；狹義的肺絡(luò)則多指肺的“氣絡(luò)”和“血絡(luò)?！狈谓j(luò)之中，氣絡(luò)和血絡(luò)協(xié)同配合發(fā)揮作用，共同維持肺的生理功能正常穩(wěn)定。

1.2 肺絡(luò)的生理功能

肺絡(luò)作為整體絡(luò)脈系統(tǒng)的一部分，除了絡(luò)脈的共有特點外，依據(jù)肺臟自身結(jié)構(gòu)的不同還具有特殊的生理功能。肺絡(luò)的生理功能主要體現(xiàn)在呼吸運動、宣發(fā)肅降以及通調(diào)水道等方面。肺主氣，司呼吸，肺氣充盈、調(diào)節(jié)有度是肺絡(luò)發(fā)揮正常生理功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[8]。肺絡(luò)張弛有度，肺之氣絡(luò)的正常生理功能得以發(fā)揮，全身之氣得以條暢，氣機通暢，則呼吸均勻，氣息和緩有力。

1.3 肺絡(luò)的病理特點

肺絡(luò)的病理變化是以肺絡(luò)中氣血運行受阻，或津液失于疏布，氣滯血瘀，痰瘀阻絡(luò)，或肺絡(luò)虧虛，失于榮養(yǎng)為主要表現(xiàn)。若肺絡(luò)受襲而致?lián)p傷，可導致其生理功能出現(xiàn)異常，肺絡(luò)表出現(xiàn)一系列的病理狀態(tài)，而病理狀態(tài)下的肺絡(luò)，我們稱之為“病絡(luò)”[9]。若肺絡(luò)阻塞，氣機不暢，則痰濕化瘀，進而阻塞肺絡(luò)，進一步加重氣滯；若肺氣不宣，肺絡(luò)失于布津，濕化痰飲，氣化不利則加重氣滯。瘀血阻滯肺絡(luò)，津液輸布失常，水濕停滯則生痰飲；絡(luò)瘀氣滯，氣不化津，久則痰濁內(nèi)生；痰濁滯留肺絡(luò)，肺中氣機受阻，氣滯則血瘀加重[7]。二者膠結(jié)，凝于肺絡(luò)，膠著中阻，絡(luò)脈不通，病絡(luò)從生，肺病則成。

2 肺絡(luò)病的病因病機

2.1 毒損肺絡(luò)

在祖國醫(yī)學理論中，毒的中醫(yī)內(nèi)涵多指藥物的毒性和偏性、病理因素或病理產(chǎn)物,亦或是病證如溫毒、丹毒等[8]。毒損肺絡(luò)是指肺臟因“毒”而致病，毒邪深伏，頑固難愈。肺為嬌臟，易感受外來病邪的生理特性。若感受毒邪，影響肺之宣肅，機體津液代謝輸布紊亂，水濕停聚而形成痰飲。痰濁留于肺絡(luò)，阻滯氣血運行，血行不暢，從而化生瘀毒，瘀毒攜痰飲阻于肺絡(luò)，病情加重。長此以往，瘀阻深重，則肺絡(luò)中氣機越發(fā)不利，肺體耗傷，虛損嚴重[9]。

2.2 痰瘀阻絡(luò)

在IPF的發(fā)展變化過程中，肺絡(luò)虧虛，邪客于肺，影響氣的升降出入從而產(chǎn)生氣滯。因氣與血相互滋生、相互依存、相互為化，若肺絡(luò)虛損，肺氣宣肅無力，津液輸布障礙，則津液排泄不暢，水濕停滯，痰濁內(nèi)生；痰飲停留于肺絡(luò)，影響絡(luò)中氣血運行，肺絡(luò)阻滯加重；氣痰瘀三者膠結(jié)互生，肺內(nèi)病理產(chǎn)物日久積聚增多，則肺絡(luò)閉阻嚴重，以致IPF患者病情纏綿，日久不愈。從現(xiàn)代病理學角度來看，IPF患者的肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管和末梢氣道出現(xiàn)不同程度的纖維蛋白形成，導致全肺彌散性膠原纖維增生[10]，此病理過程與絡(luò)病理論中的病邪入絡(luò)、產(chǎn)生痰濁瘀血等病理產(chǎn)物進而損傷肺絡(luò)的過程不謀而合。

2.3 肺虛絡(luò)瘀

絡(luò)瘀是指在肺虛的基礎(chǔ)上，肺陰虧虛，火熱偏亢，絡(luò)脈中的津液煎灼，煉液為痰；或肺氣虧虛，血行無力，津液輸布障礙，亦為痰瘀；痰瘀互結(jié)，肺氣宣降失常，久則血行遲滯、絡(luò)脈失養(yǎng)、病情加重。在IPF發(fā)生發(fā)展過程中，肺腎陰虛、肺脾氣虛、肺胃陰虛、肺絡(luò)虧虛先后或同時存在，其中以肺陰虧虛為本，肺絡(luò)虧虛為樞。絡(luò)瘀以痰瘀伏絡(luò)為本，痰熱毒瘀互結(jié)為要[11]。亦有學者認為，肺絡(luò)隸屬于肺臟，故肺臟虛則肺絡(luò)虛，肺氣虛則肺絡(luò)氣虛，肺陰虧虛則肺絡(luò)陰虧。肺絡(luò)氣虛則氣化不足，邪氣留滯；肺絡(luò)陰虧則肺臟不榮，為發(fā)病創(chuàng)造條件?？傮w上來看IPF依舊是“肺虛”為本，“絡(luò)瘀”為標。

3 絡(luò)病理論指導下IPF的治療

3.1 治療原則

作為肺中氣血津液的運行路徑，肺絡(luò)因自身脈絡(luò)細小的特點導致了氣血津液流經(jīng)時容易瘀滯其中。肺絡(luò)通暢，氣血往來流利，通暢自如，則不生瘀滯；津液輸布有序，則不生痰飲。因此，保證肺絡(luò)通暢是治療肺絡(luò)病的中心法則。

3.2 治療藥物

3.2.1 辛以通絡(luò) 辛味屬于中藥五味之一，辛味藥性多溫熱，主要歸肝、胃、肺、脾經(jīng)，氣芳香，大多具有能散、能行、能潤、能燥的特點，亦有能通、能化、能升等引申功效[12]。辛苦調(diào)樞，辛開玄府，以辛味藥治療絡(luò)病是治療久病痼疾的重要方法[13]。辛能散，是指辛味藥能夠清散表邪、溫散里寒、通散結(jié)滯。玄府作為氣機升降出入的通道，是維持人體生命活動的關(guān)鍵。辛味入肺經(jīng)，推動氣血循行，能夠起到開通玄府之效。辛味藥又偏行肌表，透散之力較強，可宣發(fā)肺氣、開泄腠理來發(fā)表散邪。而辛味藥散結(jié)滯的特點，則可有助于消散脈絡(luò)中的痰濕瘀阻，通達脈絡(luò)。辛能行氣又可行血，能行氣則可有破氣之功，能行血則可有散癥結(jié)之效，氣通血暢，則全身氣機暢達。為使肺絡(luò)通暢，在IPF的治療中應(yīng)盡早使用辛味藥，臨床上常用的有川芎、桂枝、當歸、細辛、麻黃等。

3.2.2 香以通絡(luò) 從藥性理論來說，中藥有酸、苦、甘、辛、咸五味。有些氣味芳香之藥，雖標以辛味，但又無法以辛味或其他藥味來解釋說明其藥性特點，故而有了芳香藥性。相較于辛味藥而言，芳香類藥物透散之效更為突出，且具有辟穢防疫、解表散邪、溫中理氣、醒脾開胃、通經(jīng)活絡(luò)、開竅醒神等功效。因芳香藥物可理氣行滯，故有疏理氣機的作用。熏香、安息香、川芎和香附皆為芳香味藥的代表?！侗静萸笳妗分姓J為，若氣機不暢，阻塞不利，則應(yīng)以通暢為本；若氣阻于心肺，可用熏香、安息香；若氣機不利于脾，則可用香附、川芎[14]。IPF的中心環(huán)節(jié)為肺絡(luò)瘀阻，芳香類藥物可行肺絡(luò)之氣、理肺絡(luò)之滯、化肺絡(luò)之瘀，故在IPF的治療中可盡早使用芳香藥，肺絡(luò)通達則諸證可加以緩解。

3.2.3 蟲以通絡(luò) 蟲類藥為干燥的動物體、動物的分泌物以及蟲類的加工品等，臨床上常用地龍、蟬蛻、蛤蚧、蜈蚣、全蝎等。蟲類藥以獨特的藥性特點，具有破氣消積、化瘀通絡(luò)、消癰散結(jié)、宣風泄熱、固本培元等功效。蟲類藥多偏辛咸，辛可入絡(luò)，咸能軟堅，故而在治療血瘀痰凝病癥方面可取得較好療效。蟲類藥因以動物體入藥，所以被稱為血肉有情之物，相較于草本植物而言，與人體的體質(zhì)較為接近，更有利于人體的吸收，收效甚好。張偉教授[15]認為，在IPF治療的不同階段都可應(yīng)用蟲類藥。因肺絡(luò)的病理產(chǎn)物積聚，普通的草本植物藥不能起到較好的療效，可應(yīng)用蟲類藥以行滯散結(jié)、通利絡(luò)脈?！熬貌∪虢j(luò)”，肺絡(luò)病變?nèi)站?，病邪深入，用以蟲類藥的搜絡(luò)剔邪之功，清除肺絡(luò)中的痰濁瘀血等病理產(chǎn)物，從而使肺絡(luò)通暢，氣血津液調(diào)和。

3.2.4 藤以通絡(luò) 藤類藥作為草本植物，多取其干燥藤莖作為入藥之選。藤類藥在功效方面，大都可通經(jīng)活絡(luò)、通痹止痛?！侗静荼阕x》中記載：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！币蛱俾畬俣噱e雜纏繞，蔓延生長，其縱橫交織的特點與人體絡(luò)脈有著異曲同工之妙，在中醫(yī)學取象比類的思想下，藤類藥亦為治療絡(luò)病之佳選。藤類藥多性偏辛溫，常與蟲類藥相伍以增強療效，通利經(jīng)脈，行滯除瘀[16]。研究[17]表明，雷公藤中的雷公藤多苷具有一定的抗肺纖維化效果，雷公藤紅素也有通過抗氧化作用抑制纖維化形成的可能。此外，張校科教授將“藤類風藥”引入肺系疾病的治療，認為久咳有風邪入絡(luò)之因，藤類風藥以走行通利的特點，可引藥入絡(luò)以祛病邪[18]，從而緩解咳喘之癥，這對于IPF的治療也有著十分積極的意義。

4 小結(jié)

綜上，IPF作為呼吸系統(tǒng)疾病中治療較為困難的一種疾病，其病機演變與中醫(yī)絡(luò)病理論密切相關(guān)。本文基于絡(luò)病理論，從肺絡(luò)生理病理以及病機轉(zhuǎn)變的角度出發(fā)，探討IPF與肺絡(luò)病之間的相關(guān)性，進而提出通絡(luò)法應(yīng)為治療IPF的關(guān)鍵。在臨床治療中，通絡(luò)藥物應(yīng)是首選治療方向。在未來的譴方用藥中，可以從辛味、香味、蟲類、藤類藥中進一步挖掘藥物應(yīng)用于IPF的臨床治療中。