陳 李 胡有志 劉夏清

1秭歸縣中醫(yī)院心內(nèi)科，湖北宜昌 443600 2湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖北省中醫(yī)院心內(nèi)科，武漢 430060

心力衰竭為各種心臟病的終末階段，病死率高，心力衰竭的生存率甚至低于很多惡性腫瘤。近30年來(lái)，醫(yī)學(xué)界對(duì)心力衰竭發(fā)病機(jī)制的研究取得長(zhǎng)足進(jìn)展，各種治療心力衰竭的新藥品、新技術(shù)層出不窮，隨著血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(angiotesin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI)等藥物的推廣使用，廣大心力衰竭患者得以獲益。但心力衰竭整體預(yù)后仍不盡如人意，病死率及再住院率居高不下仍是困擾臨床工作者的重大難題[1]。心力衰竭治療的落腳點(diǎn)不僅是減輕患者癥狀、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、改善心功能，更重要的是提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命，促進(jìn)患者回歸家庭和社會(huì)[2]。針對(duì)慢性心力衰竭，通常采取祛除及控制誘因、限鹽限水、心理和精神治療、藥物治療、氧療等。藥物治療則需分階段有針對(duì)性地進(jìn)行治療，具體藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)類藥物、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、洋地黃類藥物等，并需根據(jù)心力衰竭病因，決定是否加用抗血小板藥物、抗凝劑、他汀類藥物等。近些年來(lái)，許多醫(yī)者將中醫(yī)藥應(yīng)用于慢性心力衰竭患者的治療中并取得了良好效果[3]。與此同時(shí)，人們也逐漸改變了以往認(rèn)為心力衰竭患者宜減少活動(dòng)、以臥床為主的傳統(tǒng)觀念，認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)有助于增強(qiáng)心力衰竭患者心臟功能及活動(dòng)耐量，具有良好的安全性；心臟康復(fù)也越來(lái)越多地被指南及專家共識(shí)推薦作為藥物治療的有效補(bǔ)充[4]。本研究采用本科室經(jīng)驗(yàn)方參芪養(yǎng)心復(fù)脈方聯(lián)合改良八段錦對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行干預(yù)，取得了較好效果，現(xiàn)將過(guò)程報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月—2021年10月本院心內(nèi)科收治的80例慢性心力衰竭患者為研究對(duì)象，將入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組40例。對(duì)照組，男24例，女16例；年齡(58.72±4.31)歲；病程(4.11±0.74)年；身體質(zhì)量指數(shù)(23.58±1.36)kg/m2；既往史，吸煙者21例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病16例，高血壓心臟病8例，擴(kuò)張型心肌病11例，風(fēng)濕性心臟病5例。觀察組，男23例，女17例；年齡(59.16±4.35)歲；病程(4.15±0.72)年；身體質(zhì)量指數(shù)(23.62±1.34)kg/m2；既往史，吸煙者20例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病17例，高血壓心臟病7例，擴(kuò)張型心肌病12例，風(fēng)濕性心臟病4例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、瘀血阻脈證；紐約心功能分級(jí)(New York heart function assessment，NYHA)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、惡性心律失常等心血管急危重癥；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；合并嚴(yán)重呼吸衰竭者；合并肝、肺、腎等其他重要臟器損傷及功能障礙；由各種因素導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙無(wú)法進(jìn)行功能鍛煉者；合并嚴(yán)重消化道疾病無(wú)法耐受中藥治療者；合并精神類疾病或智力障礙。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者予以常規(guī)西醫(yī)治療，醫(yī)師根據(jù)患者具體病情選用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑等。

觀察組患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予以參芪養(yǎng)心復(fù)脈方口服聯(lián)合改良八段錦鍛煉。參芪養(yǎng)心復(fù)脈方組成為黨參20 g、黃芪20 g、丹參15 g、當(dāng)歸15 g、麥冬12 g、五味子10 g、川芎12 g、山楂12 g、紅花10 g、赤芍10 g、炙甘草6 g；由本院制劑室統(tǒng)一制備提供，每日1劑，分2次溫服，每次100 mL，連續(xù)服用12周。改良八段錦鍛煉由專業(yè)運(yùn)動(dòng)治療師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者進(jìn)行，總運(yùn)動(dòng)時(shí)間≤20 min，剔除慢性心力衰竭患者較難完成的后4節(jié)動(dòng)作，保留前4節(jié)動(dòng)作；同時(shí)指導(dǎo)患者保持思想集中，盡量采用深長(zhǎng)呼吸，避免屏氣、憋氣；每周鍛煉5次，療程為12周。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組患者治療前后中醫(yī)證候積分，根據(jù)胸悶、心悸、氣短、神疲乏力癥狀的無(wú)、輕、中、重度分別記0、2、4、6分，分?jǐn)?shù)越高代表臨床癥狀越嚴(yán)重。

比較2組患者治療前后血清N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-pro BNP)、6 min步行試驗(yàn)(6 minute walking test，6 MWT)、無(wú)氧閾值(anaerobic threshold，AT)水平。

比較2組患者治療前后生活質(zhì)量，采用健康調(diào)查量表36(36-item short form health survey，SF-36)進(jìn)行評(píng)估，包括生理功能(physiological function，PF)、生理職能(role of physiological，RP)、軀體疼痛(body pain，BP)、總體健康(general health，CH)、活力(vitality，VT)、社會(huì)功能(social function，SF)、情感職能(role of emotional，RE)、精神健康(mental health，MH)8個(gè)維度，各維度得分均在0～100分，分值越高提示健康狀況越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分比較

治療前，2組患者各項(xiàng)中醫(yī)證候積分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者各項(xiàng)中醫(yī)證候積分及總分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候積分比較(n=40，分，

2.2 NT-pro BNP、6WMT及AT水平比較

治療前，2組患者NT-pro BNP、6WMT及AT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者NT-pro BNP水平均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者6WMT及AT水平均較治療前明顯升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者NT-pro BNP、6WMT及AT水平比較

2.3 SF-36量表評(píng)分比較

治療前，2組患者SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組SF、GH、VT、RE、MH評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者SF-36量表評(píng)分比較(n=40，分，

GHVTBPREMH53.43±4.3270.26±5.1357.33±4.1570.06±6.1269.76±7.2860.87±5.78*72.35±6.1159.86±5.0472.46±6.7372.39±7.3452.96±4.4870.64±5.0858.11±4.0970.12±6.2570.15±7.1172.46±6.25*△81.43±6.23*△61.86±4.3978.98±6.87*△81.46±7.31*△

3 討論

慢性心力衰竭通常繼發(fā)于多種心臟疾病終末階段，改善慢性心力衰竭患者受損的心臟功能是一項(xiàng)需要長(zhǎng)期維持的艱巨歷程。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)理念與技術(shù)的發(fā)展，運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合藥物治療日益成為心血管疾病防治的重要方法。現(xiàn)如今，越來(lái)越多的人意識(shí)到運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)慢性心力衰竭的重大意義，大量的研究已經(jīng)證實(shí)，對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行科學(xué)的運(yùn)動(dòng)評(píng)估及指導(dǎo)，綜合健康教育、營(yíng)養(yǎng)咨詢、戒煙等多種干預(yù)措施，能有效促進(jìn)慢性心力衰竭患者日常生活能力及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，還能夠減少血栓形成等多種并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高患者對(duì)疾病治療的信心[6]。目前，我國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)尚處于起步階段，中醫(yī)藥及傳統(tǒng)功法以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)整體觀念，注重對(duì)機(jī)體五臟六腑、奇經(jīng)八脈及精氣血津液等的整體調(diào)節(jié)，在心臟康復(fù)領(lǐng)域有較大的優(yōu)勢(shì)[7]。

八段錦是極具代表性的中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)療法，動(dòng)作柔和緩慢，動(dòng)靜相兼，注重神形的有機(jī)結(jié)合，通過(guò)調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息以調(diào)整機(jī)體精、氣、血、津液等物質(zhì)基礎(chǔ)，從而疏通經(jīng)絡(luò)達(dá)到臟腑功能和諧統(tǒng)一的作用。八段錦為中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，具有較高的安全性，且本功法對(duì)鍛煉場(chǎng)地、天氣及環(huán)境要求低，無(wú)需特殊器械，動(dòng)作簡(jiǎn)單，成本低廉，易于練習(xí)，利于推廣，適合心力衰竭患者出院后居家進(jìn)行心臟康復(fù)，保證了康復(fù)治療的延續(xù)性。祁瑋等[8]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦練習(xí)作為有氧運(yùn)動(dòng)方式對(duì)慢性心力衰竭患者心功能改善安全有效，可使心力衰竭患者的生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。參芪養(yǎng)心復(fù)脈方為本科室治療氣陰兩虛、瘀血阻脈證慢性心力衰竭患者的經(jīng)驗(yàn)用方，由黨參、黃芪、丹參、當(dāng)歸、麥冬、五味子、川芎、山楂等藥物組成，由生脈飲加用活血化瘀類藥物化裁而來(lái)，具有益氣復(fù)脈、養(yǎng)心活血功效，在治療氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)所致慢性心功能不全、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病方面療效頗佳。

NT-pro BNP是國(guó)內(nèi)外心力衰竭指南均推薦的心力衰竭首選血清標(biāo)志物，與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正比，且與NYHA分級(jí)顯示出良好的相關(guān)性，能簡(jiǎn)便可靠地區(qū)分心功能不全患者。6WMT是評(píng)定慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐力的評(píng)價(jià)指標(biāo)，AT是反映心肺運(yùn)動(dòng)功能的重要參考。本研究采用參芪養(yǎng)心復(fù)脈方聯(lián)合八段錦對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療，研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者中醫(yī)證候積分、NT-pro BNP水平顯著低于對(duì)照組，而6WMT及AT水平顯著高于對(duì)照組；提示參芪養(yǎng)心復(fù)脈方聯(lián)合改良八段錦能有效減輕慢性心力衰竭患者臨床癥狀，改善心臟功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者在SF-36評(píng)分方面相較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)，提示本方案能顯著改善患者生活質(zhì)量。本研究也存在一定不足，首先在病例選擇方面，因NYHA分級(jí)為Ⅰ級(jí)的慢性心力衰竭患者缺乏明顯癥狀，并可能影響納入后的診療周期，故未納入本研究，存在一定選擇偏倚；其次，本研究樣本量相對(duì)較小，干預(yù)時(shí)間較短，因時(shí)間關(guān)系未對(duì)心血管事件發(fā)生情況及遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行研究，尚有待于進(jìn)一步隨訪，以完成對(duì)心血管事件及遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)價(jià)。

綜上所述，參芪養(yǎng)心復(fù)脈方聯(lián)合改良八段錦能有效減輕慢性心力衰竭患者臨床癥狀，改善心臟功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善患者生活質(zhì)量。