孫 瑞 安 雪 李 陽(yáng) 馬 倩 陳自群 章志超 余玲玲

1武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，武漢 430000 2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430000

微意識(shí)狀態(tài)(minimally conscious state，MCS)是意識(shí)障礙的一種，表現(xiàn)為自我意識(shí)或環(huán)境意識(shí)的部分保留，多由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，如腦外傷、缺氧后腦病、腦血管意外、腫瘤等[1]。隨著心肺復(fù)蘇廣泛普及、重癥醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，急危重癥患者的存活率越來(lái)越高。國(guó)外文獻(xiàn)[2]報(bào)道，在進(jìn)入神經(jīng)康復(fù)病房的意識(shí)障礙患者中，有66.7%的患者處于植物人狀態(tài)(vegetative state，VS)或MCS。隨著時(shí)間推移，患者的預(yù)后會(huì)朝向不同的方向發(fā)展，最終的預(yù)后大相徑庭[3]。由于MCS具有持續(xù)改善的潛力并可能獲得良好的結(jié)果，臨床上通常積極尋求各種治療方式以爭(zhēng)取患者獲得良好的臨床結(jié)局。MCS的主要治療目標(biāo)是通過(guò)藥物和非藥物治療促進(jìn)覺(jué)醒，提高患者生活質(zhì)量[4]。目前藥物、高壓氧的治療效果不盡如人意，對(duì)MCS進(jìn)行相關(guān)研究以提高治療效果是非常有必要的。針灸療法作為中醫(yī)外治法的重要組成部分，自石學(xué)敏院士1972年創(chuàng)立醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄒ詠?lái)，造福眾多患者?；诖耍狙芯刻接懥诵涯X開(kāi)竅針?lè)?lián)合高壓氧治療MCS的臨床療效，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2022年3月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行住院治療的MCS患者66例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組，每組22例。課題研究過(guò)程中，高壓氧組有1例因不能耐受高壓氧治療而中途退出，高壓氧聯(lián)合針刺組有1例因病情變化轉(zhuǎn)院治療，最終進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的病例共64例。高壓氧組21例，其中男11例，女10例；年齡(41.39±9.97)歲；病程(3.26±1.03)個(gè)月。針刺組22例，其中男10例，女12例；年齡(42.71±10.23)歲；病程(2.78±1.51)個(gè)月。高壓氧聯(lián)合針刺組21例，其中男12例，女9例；年齡(41.79±9.32)歲；病程(2.67±1.72)個(gè)月。3組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷為腦梗死或腦出血并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。符合MCS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，存在以下1種或多種行為且反復(fù)或持續(xù)存在：能夠執(zhí)行簡(jiǎn)單的指令；可以用姿勢(shì)或者語(yǔ)言來(lái)回答“是”或“否”，無(wú)論回答正確與否；可發(fā)出令人理解的語(yǔ)言；對(duì)環(huán)境刺激有目的性而非反射性的反應(yīng)。

1.3 納入、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)高壓氧治療的禁忌證；生命體征平穩(wěn)，針刺穴位處無(wú)感染、無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)破損；無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要系統(tǒng)疾病，能配合各項(xiàng)治療；本研究通過(guò)本院倫理審批(No.2022 KF001)，患者直系親屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神分裂癥等精神類疾?。谎“寮澳δ墚惓?；病情不穩(wěn)定，顱內(nèi)壓增高，腦積水加重，需要機(jī)械通氣等；患者家屬不配合，患者不能耐受治療方案者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：病情持續(xù)惡化，經(jīng)常規(guī)方法無(wú)法控制病情者；出現(xiàn)不良事件或者并發(fā)癥，被迫中止試驗(yàn)者；依從性差，自行退出、治療不連續(xù)或未按要求進(jìn)行治療者。

1.4 治療方法

3組患者均給予常規(guī)內(nèi)科處理及常規(guī)康復(fù)治療，內(nèi)科處理包括營(yíng)養(yǎng)支持、藥物治療、并發(fā)癥預(yù)防、生命體征監(jiān)測(cè)等?？祻?fù)治療包括氣道管理、體位管理、呼吸肌訓(xùn)練、主動(dòng)循環(huán)呼吸訓(xùn)練、胸廓順應(yīng)性訓(xùn)練、物理因子治療等。

高壓氧組患者采用高壓氧艙治療。氧艙壓力2.0個(gè)大氣壓，每次治療先加壓20 min，穩(wěn)壓后戴面罩吸純氧30 min，然后休息5 min后再吸純氧30 min，減壓15 min后出艙，1次/d，10次為1個(gè)療程，連續(xù)進(jìn)行2個(gè)療程的治療后先休息3～5 d，再視患者病情進(jìn)行下一步治療。

針刺組采用醒腦開(kāi)竅針?lè)╗6]治療。治療原則為醒腦開(kāi)竅、滋補(bǔ)肝腎、疏經(jīng)通絡(luò)。主穴選擇雙側(cè)內(nèi)關(guān)、人中、印堂，隨癥配伍穴位選擇四神聰、尺澤、合谷、委中、足三里、三陰交、太沖。患者取仰臥位，針灸治療師采用一次性無(wú)菌針灸針(0.30 mm×40 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，先針刺主穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴直刺8～13 mm，同時(shí)用雙手施提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；人中穴向鼻中隔方向斜刺5～10 mm，并使用重雀啄瀉法快速行針，直至眼球濕潤(rùn)或流淚為度；印堂穴向鼻根方向斜刺8～15 mm，用輕且快速雀啄瀉法，直至流淚或眼球濕潤(rùn)為度。再針刺配穴：尺澤穴直刺10～15 mm，使用提插瀉法，以患側(cè)上肢抽動(dòng)至少3次為度；三陰交穴沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺10～15 mm，用提插瀉法，以下肢抽動(dòng)至少3次為度；將患側(cè)下肢抬高后取委中穴，直刺10～15 mm，使用提插瀉法，以下肢抽動(dòng)至少3次為度；其余穴位行常規(guī)針刺。針刺手法操作完畢后，留針30 min，1次/d，每周針刺6次，共治療4周。

高壓氧聯(lián)合針刺組患者在高壓氧治療后進(jìn)行醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委?。高壓氧治療同高壓氧治療組，醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委熗槾探M，療程均為4周。

1.5 觀察指標(biāo)

比較3組患者治療前后失匹配負(fù)波(mismatch negativity，MMN)[7]的潛伏期及振幅，由1名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)電生理醫(yī)師進(jìn)行操作和判斷。治療前后采用Neuropack肌電誘發(fā)電位儀(日本光電公司)和ERPs軟件行MMN檢測(cè)。分別采集標(biāo)準(zhǔn)刺激與偏離刺激所誘發(fā)的波形，并作相減處理，處理后得到的第1個(gè)最大向上的負(fù)向波即為MMN，檢測(cè)MMN潛伏期及波幅。

比較3組患者治療前后血清炎癥因子水平。治療前后采集患者清晨空腹肘靜脈10 mL，3000 r/min離心10 min，分離血清后分裝于EP管內(nèi)，每個(gè)EP管分裝血清樣本500 μL，-70 ℃冰箱保存待測(cè)。根據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)檢測(cè)血清白介素(interleukin，IL)-6、IL-13、IL-10及腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α水平。

比較3組患者治療前后修訂的昏迷恢復(fù)量表(coma recovery scale-revised，CRS-R)及中文版切爾西物理功能評(píng)估量表(the Chelsea critical care physical assessment tool，CPAx)[8]評(píng)分，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)康復(fù)醫(yī)師及康復(fù)治療師進(jìn)行評(píng)價(jià)。CRS-R包括聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能、言語(yǔ)功能、交流能力及覺(jué)醒功能共6個(gè)方面，是目前用于診斷MCS的主要量表。CPAx包括呼吸功能、咳嗽、床上移動(dòng)、仰臥到坐起的轉(zhuǎn)換、動(dòng)態(tài)坐姿、站立平衡、坐立轉(zhuǎn)換、床椅移動(dòng)、步行以及握力共10個(gè)條目。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MMN潛伏期及波幅比較

治療前，3組患者M(jìn)MN潛伏期及波幅比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組患者M(jìn)MN潛伏期均較治療前明顯縮短(P<0.05)，且高壓氧聯(lián)合針刺組顯著短于針刺組及高壓氧組(P<0.05)；3組患者M(jìn)MN振幅均較治療前明顯增高(P<0.05)，且高壓氧聯(lián)合針刺組顯著高于針刺組及高壓氧組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者M(jìn)MN潛伏期及波幅比較

2.2 炎癥因子水平比較

治療前，3組患者IL-6、IL-13、IL-10、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組患者IL-6、IL-13、IL-10、TNF-α水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，且高壓氧聯(lián)合針刺組顯著低于針刺組及高壓氧組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者炎癥因子水平比較

2.3 CRS-R及中文版CPAx量表評(píng)分比較

治療前，3組患者CRS-R及中文版CPAx量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組患者CRS-R及中文版CPAx量表評(píng)分均較治療前明顯升高(P<0.05)，且高壓氧聯(lián)合針刺組顯著高于針刺組及高壓氧組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者CRS-R及中文版CPAx量表評(píng)分比較(分，

3 討論

目前MCS的藥物治療主要有左旋多巴、金剛烷胺、唑吡坦等[9]，其他治療方式包括腦深部電刺激、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激、正中神經(jīng)電刺激、迷走神經(jīng)電刺激、高壓氧治療等[10]。治療方式雖多，但尚沒(méi)有統(tǒng)一的方案，探索及制訂合理、有效的治療策略對(duì)于改善此類患者的意識(shí)狀態(tài)、促進(jìn)大腦恢復(fù)、改善功能、降低醫(yī)療費(fèi)用具有重要意義。

意識(shí)障礙可歸屬于中醫(yī)學(xué)“神昏”“閉證”“脫證”范疇。心主神明，凡神志活動(dòng)皆由心所主。腦為元神之府、奇恒之府，位于顱內(nèi)，為清竅之所在，人的精神、意識(shí)、思維等活動(dòng)皆與腦相關(guān)。本病屬于心腦病癥，治療原則應(yīng)以醒神開(kāi)竅為主。石學(xué)敏院士創(chuàng)立的醒腦開(kāi)竅針?lè)槟壳肮J(rèn)的治療意識(shí)障礙的主要針刺方法[6]。人中穴為督脈及手足陽(yáng)明經(jīng)交會(huì)穴，具有醒神開(kāi)竅、鎮(zhèn)靜安神、回陽(yáng)救逆之功；針刺此穴能改善微循環(huán)，促進(jìn)腦部供血[11]。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，又屬于八脈交會(huì)穴，通陰維脈，具有活血化瘀、調(diào)暢氣機(jī)之功效；針刺內(nèi)關(guān)穴能夠特異性地激活腦中樞，有利于改善上肢功能。足三里穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，具有益氣補(bǔ)虛、調(diào)和氣血之功效，能夠特異性調(diào)節(jié)神經(jīng)功能[12]。三陰交穴為脾、肝、腎三經(jīng)交會(huì)穴，具有滋補(bǔ)肝腎、行氣活血之功，能改善大腦神經(jīng)功能。4穴聯(lián)用可達(dá)醒神開(kāi)竅、調(diào)和陰陽(yáng)、益氣補(bǔ)虛、行氣活血之效。合谷穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，太沖穴為足厥陰肝經(jīng)輸穴，2穴合用為經(jīng)典四關(guān)穴，可達(dá)調(diào)和陰陽(yáng)、開(kāi)瀉熱閉、清心醒腦之功。委中穴具有活血通絡(luò)化瘀、清熱涼血之功效，針刺委中能夠幫助增強(qiáng)下肢肌力，促進(jìn)患者康復(fù)。尺澤穴具有通絡(luò)止痛、調(diào)理腸腑之功效，針刺尺澤能夠幫助改善上肢及手部功能。主穴聯(lián)合配穴共達(dá)醒神開(kāi)竅、安神定志、行氣活血之功效。

MMN的出現(xiàn)提示患者存在相對(duì)較好的基礎(chǔ)神經(jīng)認(rèn)知功能，MMN能夠適用于不能主動(dòng)參與檢查的人群，可以為無(wú)法交流的意識(shí)障礙患者提供更加客觀的診斷依據(jù)，評(píng)估患者的意識(shí)水平；也可以作為一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)來(lái)對(duì)患者進(jìn)行診斷和預(yù)后評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，高壓氧聯(lián)合針刺組MMN潛伏期顯著低于針刺組及高壓氧組，MMN振幅顯著高于另外2組。MMN潛伏期縮短，波幅增大，波形尚可，提示患者意識(shí)水平恢復(fù)?？紤]其原因可能為，高壓氧聯(lián)合針刺組采用針刺聯(lián)合高壓氧治療，除了單純的高壓氧治療及針刺的作用外，機(jī)體在經(jīng)高壓氧治療后，處于高代謝狀態(tài)，對(duì)外界的刺激及應(yīng)激能力增強(qiáng)，椎動(dòng)脈擴(kuò)張；此時(shí)針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、人中穴、印堂穴等可發(fā)揮協(xié)同作用，大大延長(zhǎng)高壓氧治療效應(yīng)，增加腦供血供氧，改善循環(huán)缺血。本研究結(jié)果顯示，高壓氧聯(lián)合針刺組炎癥因子水平顯著低于針刺組及高壓氧組，CRS-R及中文版CPAx量表評(píng)分顯著高于另外2組；提示患者炎癥狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)及物理功能均有得到改善，這與鮑英存等[13]人的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，醒腦開(kāi)竅針?lè)?lián)合高壓氧治療MCS患者可顯著改善患者的意識(shí)狀態(tài)，降低炎癥因子水平，提高物理功能，臨床療效確切。