李亦然 中國建筑第八工程局有限公司

中國建筑業(yè)協(xié)會發(fā)布的《2022年上半年建筑業(yè)發(fā)展統(tǒng)計分析》顯示，截至2022年6月底，全國有施工活動的建筑企業(yè)129495家，從業(yè)人數(shù)4174.7萬。建筑工地施工一般涉及高空、戶外作業(yè)，同時施工現(xiàn)場環(huán)境的復(fù)雜性決定了施工人員的危險性。為了保障施工人員在意外發(fā)生時的合法權(quán)益和轉(zhuǎn)移施工單位及相關(guān)權(quán)利人應(yīng)承擔因意外而導致的賠償風險，一般情況下，相關(guān)權(quán)利人會給施工人員投保意外險，甚至有些地方會強制要求施工人員進場必須要有一定保額的意外保障。在實踐中，除了工傷保險外，有些地方人社局或城建局等為了保障工人權(quán)益，平衡社會矛盾關(guān)系，實施建設(shè)工程許可證的審核和發(fā)放與商業(yè)保險掛鉤。相關(guān)權(quán)利人也就多以購買建工團體意外險和雇主責任險為主。1998年施行的《建筑法》第四十八條規(guī)定：“建筑施工企業(yè)必須為從事危險作業(yè)的職工辦理意外傷害保險，支付保險費。”該法明確規(guī)定了建筑施工人員意外保險是一項法定強制性保險。2011年7月1日起施行的《建筑法》第四十八條規(guī)定：“建筑施工企業(yè)應(yīng)當依法為職工參加工傷保險繳納工傷保險費。鼓勵企業(yè)為從事危險作業(yè)的職工辦理意外傷害保險，支付保險費?！苯üるU由原來的“必須”辦理變?yōu)椤肮膭睢鞭k理。但是，由于我國相關(guān)法律法規(guī)并不健全，相關(guān)保險條款也并不明晰，理賠實務(wù)中出現(xiàn)很多糾紛。本文主要通過對保險責任及理賠案例的分析，來探索建工團體意外險和雇主責任險的區(qū)別，以期為相關(guān)權(quán)利人在購買保險或是被保險人申請理賠時提供有益的建議。

一、保險概述及保險責任分析

（一）建工團體意外險

建工團體意外險全稱是“建筑施工人員團體意外傷害保險”，主要保險責任是：在保險責任有效期內(nèi)，當被保險人在建筑、裝修施工現(xiàn)場或指定的施工生活區(qū)域內(nèi)發(fā)生意外傷害事故后，保險公司將按相關(guān)合同條款約定，向被保險人或其受益人給付意外身故金、傷殘金、醫(yī)療費等，其中醫(yī)療費受益人為被保險人本人，身故金、傷殘金受益人為被保險人指定受益人（不包括投保人）或是法定受益人，給付額度不能超過保險合同約定的限額。身體健康能正常工作或正常勞動的公民、在建筑工程施工現(xiàn)場從事管理或作業(yè)并與施工企業(yè)建立合法勞動關(guān)系的人員均可作為被保險人參保，一般年齡限制在16周歲至65周歲，由工程承包方或用人單位購買。

（二）雇主責任險

雇主責任險是一種責任保險。雇主購買雇主責任險后，其雇員在受雇過程中從事與保險單所載明的與被保險人業(yè)務(wù)有關(guān)的工作而遭受意外或患與業(yè)務(wù)有關(guān)的國家規(guī)定的職業(yè)性疾病，導致傷、殘或死亡，被保險人根據(jù)《勞動法》及勞動合同應(yīng)承擔的醫(yī)藥費用及經(jīng)濟賠償責任，包括應(yīng)支出的訴訟費用，由保險人在規(guī)定的賠償限額內(nèi)負責賠償。所有依法用工的單位和個人都可以作為被保險人購買該保險，以轉(zhuǎn)移對雇員依法應(yīng)承擔的責任風險。保險人所承擔的責任限額受工傷賠償標準、保單載明約定限額、雇主實際支付賠償額等限制。

表1 建工團體意外險與雇主責任險的比較

（三）建工團體意外險和雇主責任險的區(qū)別

無論是建工團體意外險還是雇主責任險，用人單位在給相關(guān)從業(yè)人員投保時絕大多數(shù)是為了轉(zhuǎn)移自身應(yīng)承擔的風險（不排除極少部分用人單位提供員工福利而購買）。從上述分析可知：（1）建工團體意外險賠付的對象是被保險人或是其受益人?！侗ｋU法》第三十九條規(guī)定：人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。投保人為與其有勞動關(guān)系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。用人單位是法人，不是自然人，更不是被保險人近親屬，這意味著建工團體意外險受益人在保險投保、理賠實務(wù)中不支持指定用人單位為受益人。同時，我國目前相關(guān)法律法規(guī)并沒有明確規(guī)定該賠償金可以抵扣用人單位應(yīng)負的法律責任，這無疑和用人單位的投保初心是不一致的，因為用人單位即使投保了該險種在法律上也不能絕對轉(zhuǎn)移自身風險。（2）雇主責任險的保險責任雖然是用人單位對雇員意外傷害風險的賠償，同時受益人也明確是用人單位，但由于受法律規(guī)定及保險合同的限制，并不能完全轉(zhuǎn)移用人單位的風險。在賠償實踐中，用人單位往往由于種種原因（比如為了息事寧人或是人道賠償?shù)龋蛦T傷害的協(xié)商賠償會高于法律的規(guī)定，而對于超出法律規(guī)定的部分，為了防止道德風險，保險人是不認可的，在條款中有明確說明：其保障的是用人單位依法應(yīng)承擔的責任。這就導致一個矛盾：雇主責任險保額高可能會多花錢而用不到，雇主責任險保額低不足以轉(zhuǎn)移實際賠償風險，導致在建工團體意外險或是雇主責任險理賠實務(wù)中經(jīng)常會出現(xiàn)一些糾紛。

二、理賠實踐中的糾紛解決方案

（一）建工團體意外險保險金的支付對象可以是用人單位，但需被保險人或其受益人（即員工或家屬）向保險公司書面申請索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓

據(jù)中國裁判文書網(wǎng)提供的案例，2019年，A建筑勞務(wù)公司向B財產(chǎn)保險公司為其工人投保建筑施工人員團體保險，保險責任為意外傷害每人保額40萬元，意外醫(yī)療每人保額4萬元；保險期間自2019年1月29日0時起至2019年7月31日24時止。2019年5月20日，A建筑勞務(wù)公司江某在保險單約定的工程施工過程中意外被鋼繩絆倒受傷，隨后因腰背部疼痛兩小時至醫(yī)院住院治療，入院后被診斷為：腰1椎體爆裂性骨折并馬尾神經(jīng)受傷；腰背部軟組織損傷，共住院28天。2019年9月24日，經(jīng)司法鑒定中心鑒定，江某的傷殘等級評定為九級。2020年5月16日，A建筑勞務(wù)公司與江某達成賠償協(xié)議，就江某于2019年5月20日在工地發(fā)生的意外傷害事故，雙方同意A建筑勞務(wù)公司賠償24萬元作為江某此次工作受傷的所有補償。當日，江某收到A建筑勞務(wù)公司支付的24萬元工傷賠償款。2020年10月15日，江某向B財產(chǎn)保險公司出具保險權(quán)益轉(zhuǎn)讓聲明書，認可其已收到A建筑勞務(wù)公司墊付的賠償款，自愿將A建筑勞務(wù)公司為其投保的保單下保險金賠償請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給A建筑勞務(wù)公司，A建筑勞務(wù)公司因而以公司名義向B財產(chǎn)保險公司申請理賠。但B財產(chǎn)保險公司以多種理由拒絕支付賠償款，A建筑勞務(wù)公司遂訴至法院，一審法院認定事實清楚、符合保險責任，判決B財產(chǎn)保險公司向A建筑勞務(wù)公司賠付江某傷殘賠償金8萬元。B財產(chǎn)保險公司不服一審判決提起上訴，之后二審法院維持原判。本案例中，兩審法院都沒有對保險權(quán)益轉(zhuǎn)讓聲明書提出異議，均認可了用人單位申請賠償金的合法身份。

（二）團體意外險被保險人或其受益人申請理賠后，對于該理賠金能否抵扣用人單位對被保險人應(yīng)承擔的法定賠償金，不同的法院有不同的判決結(jié)果

C路橋工程有限公司向保險公司為其承包的某工程投保建筑工程團體意外傷害保險以及附加建筑工程意外傷害團體醫(yī)療保險。2016年3月24日，任某在作業(yè)過程中，因鋼絲斷裂，掉入坑基中受傷后被送入醫(yī)院住院治療181天，于2016年9月21日出院，共支出醫(yī)療費127044.97元。2016年12月1日，任某向某司法鑒定所申請傷殘鑒定，并支付鑒定費3000元。該司法鑒定所于2016年12月13日作出司法鑒定意見書，其鑒定意見為：1.任某傷殘程度為傷殘八級；2.任某傷后誤工期為252日，傷后護理期為252日；3.任某后期分別行手術(shù)拆除右側(cè)尺橈骨骨折內(nèi)固定、左側(cè)尺骨近段骨折內(nèi)固定、左側(cè)脛腓骨骨折內(nèi)固定、右側(cè)跟骨骨折內(nèi)固定費用共預(yù)計需人民幣51000元；4.任某后期分別行手術(shù)拆除右側(cè)尺橈骨骨折內(nèi)固定、左側(cè)尺骨近段骨折內(nèi)固定、左側(cè)脛腓骨骨折內(nèi)固定、右側(cè)跟骨骨折內(nèi)固定共需住院時間預(yù)計為120日。保險公司在任某出險后根據(jù)保險合同約定向其賠付了意外殘疾保險金12萬元和意外醫(yī)療保險金2萬元。任某向C路橋工程有限公司及其實際包工人胡某、羅某請求承擔醫(yī)療費、后期治療費、住院伙食補助費、護理費、誤工費、殘疾賠償金、鑒定費、精神撫慰金等各項損失合計315439.17元。雙方對請求金額沒有異議，爭議的焦點是保險公司向任某賠付的殘疾保險金和醫(yī)療保險金合計14萬元能否可以部分抵扣實際應(yīng)承擔損失315439.17元。

一、二審法院認為：因任某實際受雇于羅某，C路橋工程有限公司沒有為任某投保意外傷害保險和繳納工傷保險費的義務(wù)，其于2015年2月28日為事發(fā)工程中從事管理或者作業(yè)的人員購買人身意外傷害保險，是為了防范施工人員在從事危險工作時可能存在的巨大風險，如該保險金不可折抵賠償款，將打擊其為施工人員購買保險的積極性。同時，人身損害以填平損害為原則，如果不能折抵賠償義務(wù)人應(yīng)當承擔的民事責任，將會導致受害人獲得的賠償超出其實際損失，這無論是從公平角度還是從利益平衡角度來看，都背離了司法的正義。二審法院因而判決：任某基于建筑工程團體意外傷害保險以及附加建筑工程意外傷害團體醫(yī)療保險所獲得的保險金能抵扣C路橋工程有限公司、胡某、羅某應(yīng)當連帶承擔的人身損害賠償款。

省高院再審認定：C路橋工程有限公司就涉案工程投保的建筑工程團體意外傷害保險屬于人身保險，在2011年《建筑法》修正后已不再是強制性保險，亦不具有轉(zhuǎn)移企業(yè)事故風險的功能。人身保險適用定額給付原則，當保險合同約定的情形出現(xiàn)時，保險公司即應(yīng)按照相應(yīng)的標準給付保險金，這不同于由保險人代替致害人對受害人承擔賠償責任的責任保險，責任保險適用損失補償原則，故人身保險投保人的投保行為并不能免除其作為侵權(quán)責任方的賠償責任?！侗ｋU法》第四十六條規(guī)定：“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。”據(jù)此，人身保險中的被保險人在遭受人身意外傷害時，除了可以依據(jù)保險合同的約定向保險人請求獲得保險金外，還有權(quán)依法向侵權(quán)責任方請求獲得人身損害賠償款。上述兩種請求權(quán)產(chǎn)生的法律基礎(chǔ)和法律關(guān)系不同，不是相互替代的關(guān)系，人身保險中的被保險人可以同時行使。省高院判定：任某基于建筑工程團體意外傷害保險以及附加建筑工程意外傷害團體醫(yī)療保險所獲得的保險金不能抵扣C路橋工程有限公司、胡某、羅某應(yīng)當連帶承擔的人身損害賠償款。

（三）雇主責任險在特定條件下對協(xié)商理賠但不在保險責任范圍內(nèi)的賠償金額，法院會予以支持

以下案例同樣來自中國裁判文書網(wǎng)：D公司塔吊需要拆卸，將塔吊拆卸工程委托給E公司負責，并簽訂某塔吊拆卸工程項目承包合同，約定施工期間如自己的施工作業(yè)人員發(fā)生傷亡事故，由E公司負全責。施工總周期自2016年11月29日至2017年1月20日。F機械設(shè)備租賃有限公司具體安排工人陳某、楊某等實施拆卸工作。2016年3月28日，F(xiàn)公司以陳某、楊某等六名雇員為被保險人向G保險公司投保了雇主責任險，約定每人傷亡賠償限額為40萬元，保險期間自2016年3月29日0時起至2017年3月28日24時止。2016年12月21曰，根據(jù)E公司現(xiàn)場負責人陳某的安排，施工人員拆卸D公司內(nèi)的9#塔吊，上午9時左右，俞某、張某、張某、李某、陳某、楊某六名施工人員中有五人墜落至船塢水中，一人墜落至塔身。事發(fā)后，陳某、楊某經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)協(xié)商，F(xiàn)公司、E公司作為共同連帶責任人向楊某、陳某的家屬賠償各項損失合計分別為133萬元和120萬元。

之后，F(xiàn)公司向G保險公司申請每人40萬元賠償金。G保險公司以本案中F公司對該死亡事故不存在法定賠償責任、對該死亡事故并不具有保險利益而認為其不應(yīng)承擔保險責任。同時，G保險公司辯稱：退一步說，即使認為F公司有可能需對兩名死者的損失承擔賠償責任，但根據(jù)現(xiàn)有的法律文書，該賠償責任至今未能明確責任的性質(zhì)、比例、金額，所以G保險公司無法按照保險合同的約定和《保險法》的規(guī)定承擔理賠責任，從而拒絕承擔相應(yīng)保險責任。

該案訴諸法院，經(jīng)再審法院認定：G保險公司的再審申請理由不能成立。再審法院給出的理由如下：楊某、陳某等六人至D公司從事塔吊拆卸工作，均系由F公司指派，且F公司已依據(jù)保險合同約定向保險公司支付了保費，雇主責任險被保險人清單中亦明確包含陳某、楊某，可以認定陳某、楊某為案涉保險合同的被保險人。其在指派的工作中遭受意外傷害身亡，屬于雇主責任險的賠付范圍，故F公司有權(quán)請求保險公司承擔相應(yīng)賠償責任。關(guān)于案涉賠償協(xié)議約定的賠償金額是否過高，《保險法司法解釋（四）》第十九條規(guī)定：“責任保險的被保險人與第三者就被保險人的賠償責任達成和解協(xié)議且經(jīng)保險人認可，被保險人主張保險人在保險合同范圍內(nèi)依據(jù)和解協(xié)議承擔保險責任的，人民法院應(yīng)予支持。被保險人與第三者就被保險人的賠償責任達成和解協(xié)議，未經(jīng)保險人認可，保險人主張對保險責任范圍以及賠償數(shù)額重新予以核定的，人民法院應(yīng)予支持?！盕公司、E公司作為共同連帶責任人向楊某、陳某賠償各項損失合計分別為133萬元和120萬元，達成賠償協(xié)議。但保險公司并未參與該協(xié)議的簽訂，且明確表示對該協(xié)議約定的賠償金額不予認可。故其有權(quán)請求對賠償數(shù)額重新予以核定。保險公司計算的賠償金額未計算死者被扶養(yǎng)人生活費、醫(yī)療費等，且賠償協(xié)議確定的賠償金額并未明顯超出《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定的死者家屬可以取得的賠償金額，也未超出保險合同的最高賠償限額，E公司未支付賠償款且已注銷，故原審法院判決保險公司在保險最高賠償限額范圍內(nèi)承擔賠償責任并無不當。

同樣的案例，不同的處理方式得到的結(jié)果卻不一樣，難免會造成原本想通過購買相關(guān)保險轉(zhuǎn)移責任風險的用人單位在實質(zhì)上無法達到購買保險的目的；而受害人或其家屬領(lǐng)取保險賠償金又獲得第三方賠償，表面上看顯失公平又合情合法。

那么，為什么在案例一中江某和A建筑勞務(wù)公司簽署保險權(quán)益轉(zhuǎn)讓聲明書，自愿將A建筑勞務(wù)公司為其投保保單下的保險金賠償請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給A建筑勞務(wù)公司，A建筑勞務(wù)公司有權(quán)以公司名義向B財產(chǎn)保險公司申請理賠呢？本文認為這樣的結(jié)果與申請保險理賠的流程與手續(xù)相關(guān)。首先，被保險人需要知道自己在哪家保險公司投保，這需要投保人也就是用人單位告知；其次，申請理賠需要相應(yīng)的勞動關(guān)系證明及事故證明，這也是需要投保人提供的。如果用人單位不告知被保險人投保情況，不配合保險公司調(diào)查，不提供相應(yīng)證明，被保險人或其受益人申請理賠將困難重重。被保險人或其受益人為了盡快得到相應(yīng)的賠償，在協(xié)商賠償?shù)臅r候可能會選擇向用人單位妥協(xié)。

在案例二中，C路橋工程有限公司向保險公司為其承包某工程投保建筑工程團體意外傷害保險以及附加建筑工程意外傷害團體醫(yī)療保險，最初的目的是為了防范施工人員在從事危險工作時可能存在的巨大風險，減輕其賠償責任。最終的結(jié)果是任某基于建筑工程團體意外傷害保險以及附加建筑工程意外傷害團體醫(yī)療保險所獲得的保險金不能抵扣C路橋工程有限公司、胡某、羅某應(yīng)當連帶承擔的人身損害賠償款。那么對于C路橋工程有限公司而言，這份保險就失去了意義，甚至還多承擔了相應(yīng)的保險費，這在一定程度上會削弱用人單位購買類似保險的積極性。在實務(wù)中，如用人單位沒有購買保險，有意外發(fā)生又無力賠償甚至跑路時，受害人的權(quán)益將無從保障?；谀壳皩崉?wù)情況，讓實際勞動者在參加勞動的時候都要自行購買保險顯然是不現(xiàn)實的。

在案例三中，F(xiàn)公司經(jīng)過法院的一審、二審和再審，最終獲得了保險公司相應(yīng)的賠償，彌補了自身相應(yīng)的損失，但根據(jù)《保險法司法解釋（四）》第十九條規(guī)定，如果不是E公司未支付賠償金且已注銷，或是當協(xié)商賠款大大高于保險合同約定的保險責任時，F(xiàn)公司獲得的保險金賠付必然不能滿足其轉(zhuǎn)移自身風險的需求。由此可見，既然雇主責任險是工傷保險賠付的補充，那么保險合同的保障額度、保障責任等內(nèi)容還應(yīng)更多地從實際出發(fā)，切實照顧投保人利益，這樣才能真正體現(xiàn)保險的意義和價值。

三、相關(guān)建議

結(jié)合前述保險概述及理賠案件實務(wù)，針對最大化保障用人單位合法、有成本地轉(zhuǎn)移用工風險，切實保障受害人或其受益人的合法權(quán)益，提升投保人投保積極性等問題，本文提出如下建議。

勞務(wù)合同簽訂方面，相關(guān)政策法規(guī)可鼓勵勞動者要求用人單位為自己投保團體意外保險。團體意外保險因保險責任定額給付，一旦出險就按照合同賠償，這樣做在很大程度上可以減少用人單位在事故發(fā)生后高額協(xié)商賠償?shù)膿p失。同時，用人單位在擬定勞務(wù)合同時，可以增加勞動者在實際獲得賠償后轉(zhuǎn)讓保險金請求權(quán)給用人單位的相關(guān)條款。這樣不僅可以提升用人單位投保的積極性，還有利于雙方的協(xié)商及賠償金額的快速到位，減少糾紛的發(fā)生，避免出現(xiàn)用人單位投保后不能轉(zhuǎn)移風險、事故發(fā)生后因用人單位無力賠償而影響受損人的合法權(quán)益。

投保方面，用人單位在投保雇主責任險時應(yīng)充分考慮工傷保險的保障范圍和當?shù)赜霉べr償?shù)南嚓P(guān)標準，針對工傷保險的不足之處和保險公司商定雇主責任險的保障責任、額度和范圍，這樣才能避免“保而不足”或是“過而無用”的情況發(fā)生，用最小的經(jīng)濟成本最大化地轉(zhuǎn)移用工風險。

保險公司也應(yīng)當結(jié)合實際理賠案件，針對理賠中經(jīng)常出現(xiàn)的糾紛在合同中明確加以解釋和說明，針對實踐中應(yīng)當賠償?shù)幕蚴欠ㄔ褐С仲r償?shù)?，可以考慮適當放寬約定條件，這樣也有利于提升用人單位投保的積極性，維護保險公司的公信力，體現(xiàn)保險轉(zhuǎn)移風險的本質(zhì)。由于保險遵循的是大數(shù)法則，市場競爭又很激烈，當投保體量足夠大的時候，保險公司承擔的風險自然就可控而又有利可收。

除此之外，還要完善、明確相關(guān)法律法規(guī)。我國社會經(jīng)濟正處于大力發(fā)展階段，無論是建筑工地還是勞動力，數(shù)量非常龐大，每年類似的保險合同糾紛案件繁多，對于未明確的保險責任應(yīng)當結(jié)合司法經(jīng)驗及時調(diào)整，加大立法工作力度，這樣不僅能減少糾紛，充分保障各方權(quán)益，也能有效避免司法資源的浪費。