焦憲福 德華安顧人壽保險有限公司精算部

李永靖 德華安顧人壽保險有限公司健康險事業(yè)部

我國人口老齡化問題已引起社會廣泛關(guān)注和討論，黨和政府也高度重視。從第七次全國人口普查數(shù)據(jù)看，2020年，我國60歲及以上人口為2.64億人，占比18.70%，其中，65歲及以上人口為1.91億人，占比13.50%。2010年至2020年，我國60歲及以上人口比重上升了5.44個百分點，65歲及以上人口比重上升了4.63個百分點。預計到2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億人，占比將超過30%，人口老齡化速度明顯加快。伴隨著中國城市化進程的加速、中國家庭結(jié)構(gòu)和居住模式的變遷，老齡化現(xiàn)象將導致失能老人的長期護理需求逐漸釋放、成本不斷增加，這將成為我國在老齡化進程中保持社會穩(wěn)定發(fā)展的嚴峻挑戰(zhàn)。

護理保險，是指按照保險合同約定為被保險人因日常生活能力障礙引發(fā)護理需要提供保障的保險。長期護理保險，也被稱為社會保障的“第六險”，是國家為保障失能群體，對與失能人員基本生活照料有關(guān)的醫(yī)療護理費用予以補償?shù)谋ｋU。結(jié)合世界范圍的經(jīng)驗來看，長期護理保險制度是解決失能老人護理需求的重要政策模式。2016年，我國正式在南通市等15個城市開展長期護理保險試點工作。作為一項處于探索階段的制度，我國的長期護理保險還處于發(fā)展的早期，有待進一步完善。

本文立足于分析老齡化形勢下我國長期護理保險的發(fā)展現(xiàn)狀，結(jié)合德國、美國、日本等國家的經(jīng)驗教訓，對我國下一步健康發(fā)展長期護理保險提出對策建議。

一、我國長期護理保險的發(fā)展現(xiàn)狀

早在2012年7月，青島市就發(fā)布了《關(guān)于建立長期醫(yī)療護理制度的意見（試行）》，進行長期護理保險政策試點的自主探索。2016年6月，國務院正式提出探索建立長期護理保險制度，在南通市等15個城市開展長期護理保險試點工作。2020年9月，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，長期護理保險作為我國社會保障“第六險”進入制度加速探索和推進階段。

截至2021年末，長期護理保險在23個省份的49個地區(qū)進行試點，參保人數(shù)達1.34億人，累計享受待遇人數(shù)為152萬人，形成多層次的長期護理保險制度政策框架。因尚處于探索階段，在不同的試點城市，長期護理保險的覆蓋人群范圍、籌資方式、護理形式與支付標準均有所不同，見表1。

表1 長期護理保險產(chǎn)品保障人群及籌資方式比較

按照覆蓋人群范圍、籌資方式，試點模式大致可作以下分類。

從政策覆蓋人群范圍來看，我國各試點城市可大致劃分成以下幾類：（1）覆蓋城鎮(zhèn)職工，如承德、上饒、重慶；（2）不僅覆蓋城鎮(zhèn)職工，還覆蓋城鎮(zhèn)居民，如南通；（3）覆蓋范圍最廣，覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，但同醫(yī)療保險一樣，在城鄉(xiāng)居民之間、普通居民與職工之間的保障水平有差異。

從籌資方式來看，我國各試點城市可大致分為四類：（1）籌資資金來自三方面，分別由醫(yī)保個人賬戶/個人繳費、統(tǒng)籌基金、財政補助承擔；（2）籌資資金由醫(yī)保個人賬戶/個人繳費和統(tǒng)籌基金兩部分構(gòu)成；（3）籌資資金來自統(tǒng)籌基金和財政補助；（4）籌資資金由統(tǒng)籌基金完全承擔。其中，籌資標準在不同的試點城市間有所差異，在城鄉(xiāng)居民之間、普通居民與職工之間也有所不同。

考察長期護理保險各試點城市可以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)試點城市依據(jù)失能狀態(tài)時長和程度、接受長期照護服務的場所以及繳納醫(yī)療保險時限等條件，決定參保人長期照護服務的內(nèi)容、時長與現(xiàn)金償付標準或比例，并由長期護理保險基金進行一定比例的分攤。其中，有的城市根據(jù)護理形式制定標準，有的城市根據(jù)人群劃分待遇支付標準，試點期間，每個城市有自己的獨特標準。

隨著長期護理保險試點的不斷推進，部分失能老人的生活照料問題得到了有效解決。與此同時，城市的護理康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展得到了助力，居民就業(yè)有了新的拉動力。以上海為例，2020年，上海長期護理保險實現(xiàn)全市街鎮(zhèn)的覆蓋，已接受服務的老人有39.1萬人。社區(qū)機構(gòu)護理站的數(shù)量也從最開始的6家增長到如今的200余家，基層的護理服務能力不斷提高。此外，在從事護理服務的人群中，上海本地戶籍人員占54%，長期護理保險在增加就業(yè)的同時，推動了郊區(qū)農(nóng)村富余勞動力轉(zhuǎn)移。

二、德國、美國、日本長期護理保險制度

從國際市場經(jīng)驗來看，德國是首個將長期護理保險設(shè)立為獨立險種的國家（1995年），其以社會長期護理保險為主、社會長期護理保險與強制性商業(yè)長期護理保險相結(jié)合的雙軌運行模式一直保持著良好的發(fā)展勢頭。美國商業(yè)長期護理保險經(jīng)歷了約40年的不斷完善，目前占美國人壽保險市場份額的30%。在亞洲范圍內(nèi)，日本與我國具有相似的文化傳統(tǒng)和現(xiàn)實境遇，其長期護理保險體制是根據(jù)本國國情發(fā)展的結(jié)果，對我國具有較強的借鑒意義?；诖?，本文將德國、美國、日本三個國家的長期護理保險體制進行對比，總結(jié)其發(fā)展經(jīng)驗，進而為我國長期護理保險制度的完善和改革提供思路。

（一）德國長期護理保險制度

在很長一段時期內(nèi)，德國一直是歐洲老齡化程度最高的國家。1995年，德國60歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎馗哌_21%，預計2030年該比重將上升到36%。人口迅速老齡化帶來的諸多問題，尤其是高齡老人對長期護理服務需求的膨脹性增長，是德國出臺長期護理保險制度的基本背景。

1.參保對象

德國自1995年起開始實施強制長期護理保險制度。經(jīng)過20多年的發(fā)展，德國已經(jīng)形成社保與商保雙軌并行的長期護理保險體系，基本實現(xiàn)全民覆蓋。其中，社保部分，德國采取“護理保險跟從醫(yī)療保險的原則”，即所有參加法定醫(yī)保的參保人都要參加強制性長期護理保險。長期護理保險覆蓋所有年齡段，社保參保人群達到全體國民的90%左右。

2.籌資方式

德國的社保長期護理資金完全來自于社會繳納的保險費，其中，在職者保險費由其和雇主各承擔50%，無雇主者則全部由自己承擔。保險費的收取為終身繳費制，相關(guān)費用每月收取。繳費標準基于個人收入，與參保人的風險狀況無關(guān)。

3.服務內(nèi)容

德國正在醫(yī)療保險機構(gòu)中設(shè)置專門負責運行長期護理保險的機構(gòu)，根據(jù)服務對象的不同可以分為企業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)、職員替代醫(yī)療保險機構(gòu)、地方醫(yī)療保險機構(gòu)、手工業(yè)替代醫(yī)療保險機構(gòu)等八類。

德國的護理保險分為護理服務的實物給付和現(xiàn)金給付兩種，以服務給付原則為主，選擇護理服務給付者，可以獲得全部的費用支持；選擇現(xiàn)金給付者，只能得到服務給付金額的一半。給付待遇只與參保人的護理需求相關(guān)，與參保人的年齡和收入均無關(guān)。護理服務可以選擇的形式內(nèi)容有居家護理（包括協(xié)助完成家務、健康護理、支援住宅改造、提供護理用具等）、半機構(gòu)護理（日托、夜間護理、短期護理）以及機構(gòu)全托護理三種。

（二）美國長期護理保險制度

美國公共長期護理保險的發(fā)展開始于1965年，商業(yè)長期護理保險模式始于20世紀70年代，其發(fā)展的背景是人口老齡化日趨嚴重和長期護理費用持續(xù)增加。1986年，美國保險監(jiān)督官協(xié)會（NAIC）制定了《長期護理保險示范法》，規(guī)定了保單的最低標準和投保方享有的權(quán)利。20世紀90年代，隨著1996年《聯(lián)邦健康保險可轉(zhuǎn)移與說明責任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，簡稱“HIPAA”）等政策的出臺，長期護理保險得到迅速發(fā)展。

1.參保對象

美國沒有建立強制的長期護理保險制度。美國的長期護理保險籌資機制由公共性計劃籌資（Medicare和Medicaid）、輔助性計劃籌資（CLASS和LTCPP）和商業(yè)性長期護理保險三部分組成。

Medicare屬于社會性醫(yī)療保險項目，主要面向老人，為65歲以上的老年人、年輕的殘疾人、腎衰竭期末患者、臨終關(guān)懷患者提供服務。Medicaid由美國各州政府提供醫(yī)療救助服務，主要針對生活在貧困線以下的家庭或因醫(yī)療費用而耗盡家產(chǎn)的人群。

LTCPP計劃于1990年開始在加利福尼亞州、印第安那州、紐約州以及康涅狄格州推行，后來發(fā)展到44個州。LTCPP的參保對象多為中等收入者，包括擁有聯(lián)邦和美國郵政服務年金的員工、軍警部門活躍的退休人員以及這些員工的合法親屬等。

CLASS是2010年奧巴馬政府推行的醫(yī)改中的一項計劃，旨在彌補Medicaid對中產(chǎn)階級長期護理保障的不足。CLASS的核保要求寬松，僅要求被保險人是18歲以上積極工作的勞動者。由于逆向選擇嚴重，大量50歲以上的勞動者加入了CLASS，而參保的年輕人則非常少，整個計劃難以持續(xù)，于2013年宣告終止。

2.籌資方式

籌資責任方面，美國長期護理保險籌資機制中，各計劃所采用的籌資責任劃分各有不同。Medicare由政府、雇主和雇員分擔，74%的保費由政府的財政收入承擔，其余26%來自雇主和雇員的繳費。Medicaid個人無須繳費，其資金由聯(lián)邦政府和州政府共同提供，其中聯(lián)邦政府承擔55%，州政府承擔45%。LTCPP采用公私合作模式，即由聯(lián)邦政府主辦，商業(yè)保險公司負責具體經(jīng)營，籌資責任主要由個人承擔，政府不提供任何資金支持。商業(yè)長期護理保險主要通過雇主或雇員自費購買，并通過稅收激勵、資產(chǎn)保留等政策鼓勵購買。

3.服務內(nèi)容

Medicare保障內(nèi)容分為A、B、C、D四部分。A部分為住院部分，需要符合“近期住院3天以上，在前期住院時被確認在醫(yī)療保險認證的護理院中住院30天，需要專業(yè)護理(例如專業(yè)護理服務)、物理治療”等條件，項目才予以支付100天專業(yè)護理的部分費用。其中，100%支付前20天的專業(yè)護理服務費用，之后第21天到第100天需要自己支付一定的護理費用，而100天之后則由自己支付全額護理費用。B部分為補充醫(yī)療保險部分，可報銷治療所必需的出院后的長期護理費用，其要求被保險人在出院后14天內(nèi)開始接受護理，并且護理服務的提供方是定點的家庭健康護理機構(gòu)。

Medicaid包含了護理院護理和家庭健康護理這兩種長期的護理費用補償，可讓因為意外或慢性疾病需要長期護理的被保險人獲得費用補償。此項費用補償不直接支付給個人，而是補貼到長期護理服務提供機構(gòu)。在給付條件上，除專業(yè)護理條件之外，還需收入資產(chǎn)審核。

參加LTCPP的被保險人若出現(xiàn)失能、需要長期護理的情況，將先從商業(yè)長期護理保險中獲得保險金，待該項保險金達到上限后，再從Medicaid中獲得救助。

（三）日本長期護理保險制度

日本在1970年步入老齡化社會，65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_到7.1%；1994年，比重超過14%，進入深度老齡化社會。隨著老齡化的不斷加深，高齡、失能老人逐漸增多，需要護理的期限逐漸變長，需求也越來越大。日本于1994年提出并于2000年正式實施長期護理保險制度。日本長期護理保險制度是以市町村及特區(qū)的基層行政組織作為護理保險制度的運營主體，負責具體實施、管理被保險人的相關(guān)事務；而中央政府、都道府縣作為制度的協(xié)作者，為市町村提供財政等方面的支持和幫助。國家統(tǒng)一規(guī)定長期護理保險的年齡范圍、護理服務的分類及價格、費用負擔份額及上限等；各基層根據(jù)人口規(guī)模和結(jié)構(gòu)、收入水平、護理服務充足性等差異，確定被保險人繳納的保費金額，以實現(xiàn)護理保險制度的高效運行。

1.參保對象

日本目前實行強制性全民護理保險制度，稱為“介護保險”，兼有身體照料與家務支援的意思。日本介護保險制度的保險對象主要是年齡超過40歲的國民，以65歲為臨界點，將參保對象分為兩類：65歲以上為第一類，40～64歲之間為第二類；或稱為第1號被保險者（年齡大于等于65歲）和第2號被保險者（年齡在40歲至64歲之間）。目前，日本65歲以上老年人群長期護理保險的覆蓋率幾乎達100%。

2.籌資方式

日本長期護理保險制度實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，為了保證資金來源穩(wěn)定，由稅收補貼與社會保險共同籌資。長期護理保險費用50%來自稅收，50%來自參保人員繳納的保險費。其中，由參保人員繳納的保險費部分，第一類被保險人的保費從其養(yǎng)老年金中扣除，繳費金額由所在地方基準額度乘以不同收入水平系數(shù)計算得出；第二類被保險人的保費與其健康保險費一起由醫(yī)療保險機構(gòu)征收，從工資中直接扣除，具體金額與醫(yī)療保險相關(guān)，雇主和個人各承擔50%。

3.服務內(nèi)容

長期護理保險的給付方式是僅提供護理服務，沒有現(xiàn)金給付，即主要是直接提供居家護理服務和設(shè)施護理服務作為保險的給付。居家護理服務包括家庭援助、成人日間護理、喘息服務、房屋改造、提供護理設(shè)備及家庭訪問護理等。被保險人根據(jù)需要可以申請接受長期護理服務，依據(jù)健康狀況被劃分為七個等級，依據(jù)被保險人的等級來進行保險的給付，并且每過半年就要被重新審查。第二類被保險人只有因患腦血管疾病、癌癥晚期、身體萎縮等16種特殊疾病需要接受護理時方可申請。接受長期護理保險的參保人，需要自付服務費用的10%，剩余的90%由政府制定的長期護理保險預算進行支付。

三、我國發(fā)展長期護理保險的政策建議

根據(jù)我國老齡化發(fā)展趨勢，并參照國際市場發(fā)展情況，長期護理保險在我國的全面推廣迫在眉睫。從試點運行情況來看，長期護理保險取得了一定的成效，但在試點過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，包括：失能評估標準不統(tǒng)一、護理服務等級不統(tǒng)一、收費標準不統(tǒng)一、資源分布不均衡等。

為了使我國長期護理保險能有更好的發(fā)展，能夠真正發(fā)揮其對失能群體的保障作用，本文提出以下四點建議。

（一）建立健全相關(guān)制度

德國、美國、日本在推行長期護理保險過程中，均有法律和配套制度作為保障。結(jié)合目前各地的試點經(jīng)驗，我國應建立健全相關(guān)制度，制定全國范圍統(tǒng)一適用的保障范圍、收費標準、失能評估、護理給付等級標準，并制定不同地區(qū)可根據(jù)實際情況進行調(diào)整的原則。

（二）社保與商業(yè)長期護理保險相結(jié)合

實行廣泛覆蓋的社保和商業(yè)長期護理保險相結(jié)合的模式。通過社保形式并結(jié)合不同地區(qū)的實際情況，制定覆蓋中低收入人群保障的長期護理保險社保制度，保障全社會的基本長期護理需求。在此基礎(chǔ)上，通過稅收優(yōu)惠等激勵措施，大力發(fā)展商業(yè)長期護理保險，提供居家護理、專業(yè)機構(gòu)護理、費用補償?shù)榷喾N選擇，滿足人民群眾多樣性的長期護理需求。

（三）醫(yī)療支出的替代效應研究

伴隨我國的老齡化進程，社會醫(yī)療保險支出日漸承壓?？紤]國內(nèi)現(xiàn)實治療過程中過度依賴藥物和住院治療，長期護理保險可以通過提高護理機構(gòu)的護理條件與護理水平，來吸引更多老年人選擇護理機構(gòu)，減少對住院治療的依賴，從而降低醫(yī)療費用支出。

考慮社會醫(yī)療保險的持續(xù)性和穩(wěn)定性，建議加大對長期護理保險醫(yī)療支出替代效應的研究，并根據(jù)研究結(jié)果出臺相應的制度安排，在保障人民群眾長期護理需求的同時，實現(xiàn)社會醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。

（四）產(chǎn)業(yè)化發(fā)展

借鑒德國的實踐經(jīng)驗和上海市的試點經(jīng)驗，在實踐長期護理保險的過程中，通過費用到服務的轉(zhuǎn)移，在為長期護理服務提供充足、專業(yè)培訓的同時，幫助地方政府解決郊區(qū)農(nóng)村富余勞動力的就業(yè)問題。未來我國長期護理保險制度的發(fā)展，需要解決目前大部分養(yǎng)老護理機構(gòu)提供的服務較為單一的問題，通過整合護理產(chǎn)業(yè)上下游資源，形成長期護理產(chǎn)業(yè)鏈，構(gòu)建以護理產(chǎn)品為核心、周邊產(chǎn)業(yè)共同發(fā)展的格局。在滿足人民群眾長期護理需求的同時，帶動經(jīng)濟增長，增加就業(yè)機會。產(chǎn)業(yè)化結(jié)合信息化共同發(fā)展，利用信息化手段提高長期護理服務的質(zhì)量和效率，探索出一種科技含量高、經(jīng)濟效益好、人力資源優(yōu)勢得到充分發(fā)揮的新型長期護理保險模式。