張嬌 孫延寧 方立億 舒德峰

一、安樂死概述

（一）安樂死的起源及其概念定義

人類的進(jìn)化史也是一部不斷研究與抵抗疾病的斗爭(zhēng)史，在人類產(chǎn)生、發(fā)展進(jìn)程中主要關(guān)注和解決如何“生”，如何認(rèn)識(shí)、預(yù)防和治愈疾病，延長(zhǎng)生命，減輕痛苦。對(duì)于“死”特別是主動(dòng)尋求生命終結(jié)方式的研究相對(duì)較少。

“安樂死”的定義眾多，有古希臘語的定義，有美國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)對(duì)其的定義，也有英國(guó)倫理委員會(huì)的定義和《中國(guó)大百科全書法學(xué)卷》的定義。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)界關(guān)于“現(xiàn)代安樂死”并無統(tǒng)一的概念界定，但通常有以下共同點(diǎn)：指病人肉體、精神上承受著難以忍受的、極端的病痛折磨且臨近死亡；病人自己主動(dòng)要求或同意加速死亡；病人具備醫(yī)療自決能力；能夠正確的認(rèn)識(shí)且接受該醫(yī)療措施所致后果；部分明確規(guī)定由醫(yī)生實(shí)施。

（二）安樂死的分類

在學(xué)理維度上，安樂死可以分為所謂“消極安樂死”和“積極安樂死”兩類。“積極安樂死”指主動(dòng)結(jié)束病人的生命或加速病人死亡的過程；而“消極安樂死”是指在病人罹患現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不能治愈的病癥而臨近死亡時(shí)，為了避免病人承受更多極端痛苦，病人或其監(jiān)護(hù)人放棄使用生命維持設(shè)備或不再給予治療，讓其自然死亡的過程[1]。

從法律層面講，非自愿安樂死可能引致間接故意殺人事件，因此，非自愿安樂死并不為人類道德和各國(guó)法規(guī)所接受；積極安樂死，因其在具體實(shí)施的過程中可能涉及到第三方的協(xié)助行為，比較容易被判斷為協(xié)助自殺行為；因此，目前最能讓親人、社會(huì)倫理、醫(yī)學(xué)倫理以及法律所認(rèn)可和接受的是消極安樂死[2]。

二、國(guó)外安樂死立法進(jìn)程

荷蘭、美國(guó)、日本、澳大利亞以及西班牙等國(guó)家各自對(duì)安樂死的立法、政策以及司法等方面的探索和實(shí)踐，為不同國(guó)家和地區(qū)的安樂死合法化提供了參考的先例和依據(jù)。

（一）荷蘭安樂死立法進(jìn)程

荷蘭的安樂死的合法化進(jìn)程很漫長(zhǎng)。1993年，荷蘭規(guī)定：不可挽回生命健康的病人或滿足安樂死法案的全部相關(guān)程序和條件的人可以申請(qǐng)要求結(jié)束生命，因而可對(duì)其執(zhí)行安樂死相關(guān)措施。[3]隨后，荷蘭通過了安樂死法案，成為首個(gè)安樂死合法化的國(guó)家。[4]荷蘭的《依請(qǐng)求終止生命和協(xié)助自殺(程序?qū)彶?法》，其規(guī)定條目清晰詳盡，避免了安樂死被濫用。[5]據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年至2015年荷蘭實(shí)施安樂死的人數(shù)分別為4188人、4829人、5303人和5516人；可以看出，近幾年在荷蘭關(guān)于安樂死的實(shí)施所呈現(xiàn)的都是可控發(fā)展趨勢(shì)，安樂死在荷蘭合法化符合其社會(huì)和群眾的需求。[6]

（二）美國(guó)安樂死立法進(jìn)程

總體來說，美國(guó)比較保守，其第一部安樂死相關(guān)法案是1976年加州的《自然死亡法》，這一法案也是第一部成文的關(guān)于消極安樂死法律。[7]隨后，美國(guó)三十多個(gè)州也建立了類似法案。后期美國(guó)又推出了《統(tǒng)一重危病人權(quán)利法》，里面規(guī)定積極安樂死不具備合法性。[8]但1994年，俄勒岡州的《尊嚴(yán)死亡法》，允許晚期病人在他人協(xié)助下進(jìn)行安樂死，成為美國(guó)首個(gè)安樂死合法化法案。目前，美國(guó)已有八個(gè)州將醫(yī)療協(xié)助自殺合法化，這使得在這些地區(qū)患者能夠有尊嚴(yán)地離開這個(gè)世界成為一種可能。[9]

（三）日本安樂死立法進(jìn)程

雖然目前日本尚無成文法律認(rèn)可安樂死的合法性，但它卻是世界上第一個(gè)在條件合理范圍內(nèi)允許主動(dòng)實(shí)施安樂死的國(guó)家。1976年，日本安樂死協(xié)會(huì)嘗試通過一項(xiàng)安樂死法案，該法案指出實(shí)施安樂死的主要依據(jù)是患者的意愿，但沒有被通過。[10]目前，我國(guó)學(xué)術(shù)界認(rèn)為日本屬于安樂死合法化國(guó)家，原因是“名古屋判決（1962年）”以及“橫濱判決（1995年）”傾向于將安樂死合法化。[11]從法律角度來說，消極安樂死的實(shí)施很顯然是違法行為，但因這種行為在當(dāng)?shù)孛癖娭幸训玫礁叨日J(rèn)同，所以在日本并沒有人會(huì)因?yàn)橄麡O安樂死而受到法律的制裁。日本刑法明確規(guī)定積極安樂死屬犯罪行為，但是量刑較輕，這說明對(duì)于日本整個(gè)社會(huì)來講，安樂死并沒有那么嚴(yán)重的危害性和負(fù)面作用。[12]

（四）澳大利亞的立法現(xiàn)狀

1995年，澳大利亞通過了《晚期病人權(quán)利法案》。[13]該法案考慮全面、程序嚴(yán)謹(jǐn)，是一部較為科學(xué)的法律[14]，通過嚴(yán)格的程序設(shè)計(jì)定出了更加全面、詳細(xì)的考量標(biāo)準(zhǔn)，最大程度上保證了醫(yī)生與患者的合法權(quán)利[15]。2017年，澳大利亞的維多利亞州通過了《自愿協(xié)助死亡法案》（Victorian Voluntary Assisted Dying，以下簡(jiǎn)作VAD），該法案于2019年開始生效[16]。

（五）西班牙安樂死立法現(xiàn)狀

2021年3月18日，西班牙眾議院投票通過了安樂死法規(guī)，成第五個(gè)正式頒布安樂死法規(guī)的國(guó)家（此前有加拿大、荷蘭、比利時(shí)、盧森堡）。該法明確規(guī)定了何種情況、何種年齡的西班牙國(guó)籍或西班牙合法居住權(quán)的患者可以提出安樂死申請(qǐng)，以及申請(qǐng)必須嚴(yán)格正規(guī)流程操作——首先是書面自愿申請(qǐng)形式，然后獲取醫(yī)院批準(zhǔn)，最后在醫(yī)生監(jiān)督下執(zhí)行。

三、國(guó)外安樂死立法進(jìn)程之分析與小結(jié)

綜上所述，荷蘭安樂死立法執(zhí)行最早，其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)施模式及社會(huì)廣泛認(rèn)可度證明了其立法進(jìn)程的合理性；美國(guó)安樂死立法進(jìn)程雖然緩慢，但部分州得以推進(jìn)安樂死立法，也從另一個(gè)角度提出了進(jìn)程性嘗試立法的可能性；日本安樂死立法沒有成文文件，但它默認(rèn)了在條件合理范圍內(nèi)主動(dòng)安樂死的合法化；澳大利亞安樂死立法還處于起步階段，但其VAD為終末期惡性腫瘤患者帶來了希望；西班牙則已經(jīng)在2021年完成了安樂死立法，提前步入了安樂死立法進(jìn)一步完善和改進(jìn)的階段。

縱觀國(guó)外安樂死立法進(jìn)程，隨著人道主義群體對(duì)于生命自主意識(shí)的不斷強(qiáng)調(diào)，人們對(duì)于死亡的關(guān)注度也逐漸提高；安樂死作為一種出于對(duì)生命尊重的理性選擇，已經(jīng)受到不少國(guó)家及其民眾的支持。

國(guó)外立法進(jìn)程與經(jīng)驗(yàn)表明，世界各國(guó)安樂死的立法與推進(jìn)，需要國(guó)家、社會(huì)多方面共同發(fā)力，以尊重人權(quán)為前提和基礎(chǔ)，并始終抱持謹(jǐn)慎態(tài)度。

四、國(guó)內(nèi)安樂死的立法現(xiàn)狀梳理

（一）80年代中期至2000年為起步階段

全球范圍內(nèi)普遍對(duì)安樂死抱持謹(jǐn)慎態(tài)度；與絕大多數(shù)國(guó)家一樣，我國(guó)目前亦尚無安樂死立法。我國(guó)關(guān)于安樂死的探討雖然起步晚，但自上世紀(jì)80年代以來，一直在進(jìn)行研究。1986年“陜西漢中安樂死案”引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注。1995年，在第八屆全國(guó)人民代表大會(huì)上六十多位參會(huì)代表提出議案表示應(yīng)加快安樂死立法進(jìn)程。[17]在1997年的“全國(guó)安樂死學(xué)術(shù)討論會(huì)”上，大部分專家認(rèn)為應(yīng)加快安樂死立法進(jìn)程；1998年祝世訥等學(xué)者提出《安樂死暫行條例(草案建議稿)》及其立法說明[18]，這對(duì)推進(jìn)安樂死立法起到重要的推進(jìn)作用。

（二）2000年至2019年系人大政協(xié)代表單方面提議階段

2003年，當(dāng)時(shí)的全國(guó)人大代表王忠誠(chéng)在會(huì)上提議：首先在北京試行安樂死法律；2019年，在十三屆全國(guó)人大常委會(huì)代表李杰、馬一德提議：將“安樂死”寫入《民法典》人格權(quán)編。[19]目前，我國(guó)憲法雖然沒有關(guān)于生命權(quán)的規(guī)定，但無論是刑法，還是民法或者是憲法①，都對(duì)公民的生命尊嚴(yán)和人格尊嚴(yán)有所規(guī)定。

（三）2022年2月國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)于“推進(jìn)尊嚴(yán)死立法建議”作出回應(yīng)

國(guó)家衛(wèi)健委于2022年2月12日對(duì)十三屆全國(guó)人大四次會(huì)議人大代表《關(guān)于加快推進(jìn)尊嚴(yán)死立法進(jìn)程的建議》的答復(fù)稱：對(duì)于尊嚴(yán)死立法，相關(guān)法律、醫(yī)學(xué)、社會(huì)倫理學(xué)界仍存在一些爭(zhēng)議，社會(huì)認(rèn)識(shí)還不統(tǒng)一，目前還存在較多困難；國(guó)家衛(wèi)健委將繼續(xù)廣泛聽取有關(guān)專家及社會(huì)各界意見，加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通，深入研究相關(guān)工作；同時(shí)，衛(wèi)健委提出“尊嚴(yán)死”一定程度上與“安寧療護(hù)”的理念相近，其一些內(nèi)容可以通過推進(jìn)安寧療護(hù)工作得以實(shí)現(xiàn)。

這一回應(yīng)為研究者以及相關(guān)衛(wèi)生政策制定者帶來了一些新的思考：本次人代會(huì)所提出的“尊嚴(yán)死”與“安樂死”的內(nèi)涵與外延的界定是否有重合？如何界定才能更加符合社會(huì)需求的角度而被接受？國(guó)家衛(wèi)健委所提出的“安寧療護(hù)”理念是否可以完全實(shí)現(xiàn)尊嚴(yán)死和安樂死帶給重癥患者所期望得到的生命末期低質(zhì)量狀態(tài)下的最后的生命尊嚴(yán)和生命意愿？由此可見，尊嚴(yán)死或安樂死的立法進(jìn)程推進(jìn)仍然任重而道遠(yuǎn)。

（四）2011年至2019年系我國(guó)臺(tái)灣的地區(qū)性病人“自主權(quán)法立法”的通過階段

2011年地區(qū)性的“《安寧緩和醫(yī)療條例》修正案”在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)通過，自此安樂死立法在我國(guó)邁出制度化的一步。該修正案之所以得以通過，在于其對(duì)社會(huì)與民眾具有較強(qiáng)的可接受性。一方面，“安寧緩和醫(yī)療”采用安樂死實(shí)施程序中消極安樂死的方式和方法，即不主動(dòng)讓病患死亡，而以撤除呼吸器的方式來實(shí)現(xiàn)死亡目的；另一方面，尊重個(gè)人的意愿，且必須通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的嚴(yán)格審查。從這些方面來看，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的安樂死合法化探索是比較理性和保守的。在“《安寧緩和醫(yī)療條例》”及其“修正案”中，對(duì)實(shí)施過程中的每一步都有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于推動(dòng)我國(guó)安樂死合法化的研究以及立法進(jìn)程有重要意義。[20]2016年，其另一項(xiàng)重要的地區(qū)性法案《病人自主權(quán)利法》誕生，并作為亞洲第一部以尊重病人自主醫(yī)療權(quán)為核心的律法在2019年1月6日正式實(shí)施。該法律規(guī)定病人在特定情況下?lián)碛刑帥Q自身生命的權(quán)利—善終權(quán)，即可根據(jù)自己的意愿拒絕醫(yī)生的治療。這符合生命醫(yī)學(xué)倫理的兩大原則：尊重生命與減輕痛苦。相比于安樂死立法，善終權(quán)可能更適應(yīng)大環(huán)境的發(fā)展[21]。

五、關(guān)于國(guó)內(nèi)安樂死的立法展望、討論與建議

（一）國(guó)內(nèi)安樂死立法展望

隨著中國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，死亡問題以及臨終患者的生存質(zhì)量問題已成為社會(huì)大眾極度關(guān)注的問題。改革開放后西方死亡觀及“安樂死”理念對(duì)我國(guó)的思想沖擊，使得民眾對(duì)安樂死的接受度一直處在一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過程中——理解并支持安樂死的人數(shù)日漸增多。

正如國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)“尊嚴(yán)死立法推進(jìn)”提議的回復(fù)：安樂死或尊嚴(yán)死立法的內(nèi)容和形式以及立法的實(shí)施條件，都需要大量的科學(xué)研究、多方論證，同時(shí)現(xiàn)行的安寧療護(hù)是可以解決部分人們對(duì)尊嚴(yán)死立法的需求。隨著社會(huì)老齡化問題日見突出和社會(huì)輿論的導(dǎo)向，安樂死理論研究和立法進(jìn)程還將會(huì)繼續(xù)被深入探索，對(duì)其立法的實(shí)際程序如何細(xì)化、如何推進(jìn)，也是學(xué)者專家們需要討論和解決的問題。同時(shí)，針對(duì)我國(guó)的傳統(tǒng)和國(guó)情，考慮安樂死與現(xiàn)如今廣泛的傳統(tǒng)道德、醫(yī)學(xué)、倫理觀念等相悖的情況，安樂死在中國(guó)的合法化依然具有很大的挑戰(zhàn)性。但是，從呈上升趨勢(shì)的民眾接受度來看，安樂死立法在我國(guó)仍有較大的需求空間。

（二）我國(guó)安樂死立法需求討論

人們對(duì)于個(gè)人權(quán)利的觀念達(dá)到了新的高度，對(duì)于生命、死亡的質(zhì)量產(chǎn)生了更高的要求，減少死亡的痛苦、維護(hù)生命末期的尊嚴(yán)成為人們的期盼，“如何更好地生和如何更好地死”越來越成為我國(guó)大眾日常關(guān)注的重要問題。

近幾年，我國(guó)已出臺(tái)一系列安寧療護(hù)扶持政策并逐步展開試點(diǎn)工作。從2017年到2019年再到2020年，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)多項(xiàng)安寧療護(hù)相關(guān)支持政策②，對(duì)“安樂死”的定義與相關(guān)管理規(guī)范作出了具體闡釋，并明確了其工作中心是患者和家屬；同時(shí)強(qiáng)調(diào)協(xié)調(diào)多科醫(yī)學(xué)合作，對(duì)臨終患者常見的疼痛及其他癥狀的治療、護(hù)理及舒適照護(hù)、心理支持和人文關(guān)懷等給出了指導(dǎo)性建議；隨后，在2017年10月和2019年5月發(fā)出了兩個(gè)關(guān)于開展安樂死試點(diǎn)的通知[22]，由此可見我國(guó)安樂死立法化已經(jīng)初具法律基礎(chǔ)，我國(guó)對(duì)于安樂死立法化的需求逐步在立法上得到回應(yīng)。

（三）推進(jìn)我國(guó)安樂死立法進(jìn)程的幾點(diǎn)建議

首先，積極開展對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行死亡觀及安樂死相關(guān)的專業(yè)及心理知識(shí)普及；增加公眾死亡觀及安樂死相關(guān)知識(shí)普及宣傳教育，尤其應(yīng)抓住成長(zhǎng)型人群如廣大青年尤其是學(xué)生的生死觀教育，如可以在大中小學(xué)校多進(jìn)行日常生命教育內(nèi)容，以及安樂死相關(guān)知識(shí)，從小培養(yǎng)孩子就正確積極的生死觀；也可以利用多種媒體途徑向民眾普及健康的及生死觀，使民眾通過參與殯葬儀式等方式對(duì)其開展生命教育，提升民眾對(duì)安樂死、尊嚴(yán)死的接受度，樹立正確死亡觀，使其全面正確地認(rèn)識(shí)安樂死，從而打好民眾知識(shí)基礎(chǔ)，使安寧療護(hù)理念在社會(huì)中得到普遍接受和推廣，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)學(xué)界及社會(huì)民眾對(duì)安樂死、臨終關(guān)懷、尊嚴(yán)死的立法及實(shí)施進(jìn)程。

二是加深安樂死立法的理論研究，特別是倫理學(xué)研究。建議相關(guān)專業(yè)部門可以采取課題形式或者聯(lián)合攻關(guān)科研的某些活動(dòng)形式，組織醫(yī)學(xué)、法學(xué)、社會(huì)學(xué)等多方面相關(guān)專家學(xué)者及社會(huì)部門人員，深入調(diào)查研究，了解大眾對(duì)安樂死、臨終關(guān)懷、尊嚴(yán)死等法律議題的觀點(diǎn)、態(tài)度、立場(chǎng)，積極研究其他國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所制定的基本規(guī)則及其背景，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，研究當(dāng)前我國(guó)安樂死、尊嚴(yán)死、臨終關(guān)懷立法推進(jìn)方面所存在的困難和問題，進(jìn)而提出切實(shí)可行的解決辦法。

三是建立更加全面優(yōu)質(zhì)的服務(wù)體制，為終末期患者提供更舒適的疼痛控制及其他方面的照護(hù)服務(wù)、心理關(guān)懷和人文關(guān)懷。

總言之，安樂死或尊嚴(yán)死或終善權(quán)益法的合法化，都將是一個(gè)漫長(zhǎng)曲折的過程，其復(fù)雜性及所牽涉到的社會(huì)、倫理、哲學(xué)、醫(yī)學(xué)、法學(xué)等方面，都需要我們?cè)谕七M(jìn)立法進(jìn)程時(shí)謹(jǐn)慎對(duì)之，通過進(jìn)一步的調(diào)查研究，制定出符合我國(guó)國(guó)情、具有中國(guó)特色的安樂死立法標(biāo)準(zhǔn)、臨終關(guān)懷事業(yè)規(guī)劃、國(guó)民生死教育規(guī)劃以及相關(guān)執(zhí)行措施。

注釋

①刑法第二條規(guī)定：保護(hù)公民的人身權(quán)利；民法總則第一百一十條規(guī)定：自然人享有生命權(quán)。憲法規(guī)定：“公民的人格尊嚴(yán)不受侵犯”，2020年1月起實(shí)施的《中華人民共和國(guó)民法典》強(qiáng)調(diào)“生命尊嚴(yán)”不可侵犯。

②《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》和《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）的通知》。