陳曉棠

保險代表制度是俄羅斯維護(hù)患者權(quán)益的一項重要立法實踐。該制度沿襲了俄醫(yī)改中“基本醫(yī)療服務(wù)免費(fèi)”“普惠”的設(shè)計理念，即在強(qiáng)制醫(yī)療保險范圍內(nèi)，保險代表無償向患者告知醫(yī)保政策、為患者就醫(yī)選擇提供建議、發(fā)生醫(yī)療損害時出具書面專業(yè)意見等。保險代表的立法創(chuàng)設(shè)與俄政府引入醫(yī)療保險制度緊密相關(guān)。1991年6月，《俄羅斯聯(lián)邦公民醫(yī)療保險法》（以下簡作《醫(yī)保法》）的頒布實施，標(biāo)志著蘇聯(lián)時期的由國家財政全額撥款的醫(yī)療保障制度被取締，代之以多方籌資的醫(yī)療保險制度。根據(jù)該法的規(guī)定，新型醫(yī)療保障分為免費(fèi)的強(qiáng)制醫(yī)療保險和自費(fèi)的自愿醫(yī)療保險兩類。前者適用于全體國民，為參保者提供基本醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照政府所批準(zhǔn)的強(qiáng)制醫(yī)療保險計劃執(zhí)行；后者提供基本醫(yī)療服務(wù)之外的其他醫(yī)療服務(wù)，由投保單位或個人自行選擇購買。在醫(yī)療保障制度改革過程中，俄政府不僅致力于提高免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的水平，還注重患者權(quán)益保護(hù)體系的建設(shè)，保險代表制度即是其具體措施之一。

我國有關(guān)患者權(quán)益保護(hù)之制度建設(shè)的政策和規(guī)定有很多，例如駐院代表制度、人民調(diào)解員制度、專家輔助人制度等。其中，駐院代表是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員，主要職責(zé)是巡查以醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、宣傳醫(yī)保政策、傾聽患者對醫(yī)保的意見和建議等[1]；人民調(diào)解員的職責(zé)是依據(jù)“情、理、法”等社會共識，引導(dǎo)醫(yī)療糾紛當(dāng)事人達(dá)成和解協(xié)議[2]；專家輔助人的職責(zé)則是憑借其醫(yī)學(xué)和法律專業(yè)知識，對醫(yī)療損害訴訟中的醫(yī)學(xué)爭議問題予以質(zhì)證[3]。這些涉及患者權(quán)益保護(hù)的立法實踐在我國取得了一定成效，但由于相關(guān)制度設(shè)計仍處于探索階段，故制度的統(tǒng)一性和實施的精準(zhǔn)度均有待提高，不同地區(qū)的制度建設(shè)也存在較大差異。俄羅斯保險代表制度與我國相關(guān)制度有相似之處，同時也具有其自身特點(diǎn)。本文著重分析俄羅斯保險代表制度的形成過程、運(yùn)行機(jī)制、成效及不足，以期業(yè)內(nèi)增加對俄強(qiáng)制醫(yī)療保險實施情況和患者權(quán)益保護(hù)體系建設(shè)的了解，其案例亦可為我國相關(guān)制度設(shè)計提供參考。

一、俄保險代表的創(chuàng)設(shè)與制度化

（一）設(shè)立保險代表的制度背景

在俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險框架下，相關(guān)利益主體主要包括公民（即被保險人）、投保單位或個人、醫(yī)療保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于設(shè)置強(qiáng)制醫(yī)療保險的目的是保障全體公民享受均等的基本醫(yī)療服務(wù)，因而《醫(yī)保法》規(guī)定，企業(yè)、組織等機(jī)構(gòu)需要為本單位職工繳納強(qiáng)制醫(yī)療保險費(fèi)，聯(lián)邦及聯(lián)邦主體權(quán)力機(jī)構(gòu)應(yīng)為預(yù)算范圍內(nèi)就業(yè)人員以及失業(yè)、無業(yè)、傷殘人員繳費(fèi)，自由職業(yè)者為自己繳費(fèi)。為保障醫(yī)保資金的有效運(yùn)轉(zhuǎn)和管理，俄羅斯批準(zhǔn)成立了強(qiáng)制醫(yī)療保險基金會，該基金會由聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)?；饡偷胤綇?qiáng)制醫(yī)?；饡壌怪睓C(jī)構(gòu)組成。從性質(zhì)來看，該基金會是國有非商業(yè)性金融信貸機(jī)構(gòu)，履行對醫(yī)?；鸬募?、分配和監(jiān)管等職能。聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)?；饡y(tǒng)籌醫(yī)?；鸬氖罩胶馀c地區(qū)分配比例；地方強(qiáng)制醫(yī)?；饡t與其屬地的醫(yī)療保險公司簽訂合同，根據(jù)醫(yī)保公司保單數(shù)量和服務(wù)內(nèi)容撥付醫(yī)保基金。作為承保單位，醫(yī)療保險公司是獨(dú)立的經(jīng)營主體，同政府衛(wèi)生管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在隸屬關(guān)系。醫(yī)保公司依法取得醫(yī)保業(yè)務(wù)許可證后，可從事前述“強(qiáng)制”和“自愿”兩類醫(yī)保業(yè)務(wù)。與醫(yī)保公司簽訂強(qiáng)制醫(yī)保合同的主體是投保單位或個人，而選擇醫(yī)保公司的權(quán)利屬于被保險人以及投保單位或個人。被保險人憑借由醫(yī)保公司發(fā)放的強(qiáng)制醫(yī)療保險卡和個人身份證件，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；在強(qiáng)制醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用，則由醫(yī)保公司向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。

從俄羅斯醫(yī)保制度架構(gòu)可以看出，俄醫(yī)療體制改革的核心，是將醫(yī)療衛(wèi)生體系轉(zhuǎn)變?yōu)榉稚ⅰ⒏偁?、以保險為基礎(chǔ)的管理模式[4]；其中，醫(yī)療保險公司處于與其他利益主體均有聯(lián)系的樞紐地位。在患者權(quán)益保護(hù)方面，《醫(yī)保法》賦予醫(yī)保公司明確的權(quán)利和義務(wù)——其第十五條規(guī)定，醫(yī)療保險公司有義務(wù)維護(hù)被保險人權(quán)益，醫(yī)療保險公司可自由選擇簽訂合作協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并監(jiān)督其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對造成被保險人身心損害的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和（或）醫(yī)務(wù)人員有權(quán)提起訴訟、要求賠償?shù)取?/p>

《醫(yī)保法》奠定了俄羅斯醫(yī)療體制改革的法律基礎(chǔ)，塑造了新型醫(yī)保的制度框架；而2010年11月頒布的《俄羅斯聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險法》（以下簡作《強(qiáng)制醫(yī)保法》），則是另一部對基本醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制進(jìn)行詳細(xì)規(guī)劃的聯(lián)邦法律。這兩部國家層面的法律自實施以來，歷經(jīng)多次修訂；某些政令在實踐中試行后，被增補(bǔ)為法條，寫進(jìn)《醫(yī)保法》或《強(qiáng)制醫(yī)保法》。

（二）保險代表制度的初創(chuàng)及問題

由于聯(lián)邦政府批準(zhǔn)的強(qiáng)制醫(yī)療保險計劃是按年度審議和推出的，聯(lián)邦主體政府在執(zhí)行國家發(fā)布的基本強(qiáng)制醫(yī)療保險計劃基礎(chǔ)上，可以結(jié)合當(dāng)?shù)刎斦顩r和醫(yī)療資源，增加免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項目，推出地方強(qiáng)制醫(yī)療保險計劃，因此強(qiáng)制醫(yī)保服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)始終處于動態(tài)調(diào)整中。為保障患者及時了解相關(guān)政策信息、掌握住院病人的基本醫(yī)療服務(wù)利用狀況，2007年圣彼得堡市衛(wèi)生委員會和地方強(qiáng)制醫(yī)保基金會聯(lián)合決定建立醫(yī)療保險公司保險代表制度，其所選取的幾家試點(diǎn)醫(yī)院覆蓋了當(dāng)?shù)?0%以上住院患者。醫(yī)療保險公司保險代表相關(guān)工作條例，由圣彼得堡地方強(qiáng)制醫(yī)保基金會制定，并作為基金會與相關(guān)醫(yī)保公司合同關(guān)系的構(gòu)成要件之一。該條例規(guī)定，保險代表是經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)保公司工作人員[5]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為其提供辦公場所。保險代表可進(jìn)駐醫(yī)院宣傳強(qiáng)制醫(yī)保政策，回應(yīng)住院患者對醫(yī)療服務(wù)規(guī)程及費(fèi)用的問詢，協(xié)調(diào)患者住院期間的病床安置和轉(zhuǎn)診，以訪談或問卷方式調(diào)查住院患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度等?？梢哉f，該條例建立了患者權(quán)益保護(hù)的補(bǔ)充機(jī)制。

保險代表對維護(hù)患者權(quán)益發(fā)揮了積極作用。但任職保險代表既需要具備醫(yī)學(xué)和法學(xué)相關(guān)專業(yè)知識，又需要具備社會工作相關(guān)的組織和溝通技能。其工作量大，人才儲備亦不足，因而醫(yī)療保險公司的人員配備增設(shè)保險代表一職雖可提高公司在醫(yī)保市場的競爭優(yōu)勢，但公司的運(yùn)營成本也會隨之增加，所以保險代表制度并未在全俄范圍內(nèi)廣泛實施。鑒此，俄聯(lián)邦衛(wèi)生和社會發(fā)展部（現(xiàn)更名為“衛(wèi)生部”）發(fā)布命令，鼓勵醫(yī)保公司設(shè)立保險代表辦事處，并對配備保險代表的醫(yī)保公司給予額外財政補(bǔ)助[6]。

（三）保險代表制度的推行

2015年9月，俄聯(lián)邦總統(tǒng)普京在“全俄人民陣線‘建設(shè)優(yōu)質(zhì)可及的醫(yī)療’論壇”上指出，要注重強(qiáng)制醫(yī)療保險的“保險原則”，具體到醫(yī)療保險公司，則表現(xiàn)在要強(qiáng)化其“保險代理人”角色行為。隨后，推廣保險代表制度成為落實這一原則的措施之一。受俄衛(wèi)生部委托，莫斯科謝切諾夫國立第一醫(yī)科大學(xué)編制了《保險代表培養(yǎng)大綱》，并于2016年4月舉辦了“第一屆‘醫(yī)療保險代表培養(yǎng)’培訓(xùn)班”；其學(xué)員來自全俄40多個地區(qū)，總計122人，其中有地方強(qiáng)制醫(yī)?；饡?人、10家醫(yī)療保險公司的工作人員91人、17所大學(xué)的教師22人[7]。在此基礎(chǔ)上，各地陸續(xù)開展現(xiàn)場和遠(yuǎn)程教學(xué)，匯編或出版教學(xué)資料。由此，俄保險代表的職業(yè)化和專業(yè)化進(jìn)程得以快速推進(jìn)。

根據(jù)實行保險代表制度的地區(qū)的既有經(jīng)驗，俄保險代表按其工作職責(zé)分為三個級別：2016年6月衛(wèi)生部發(fā)布命令，全俄所有醫(yī)療保險公司自當(dāng)年7月1日起，應(yīng)設(shè)置一級保險代表崗位；自2017年1月11日起，設(shè)置二級保險代表崗位；自2018年1月11日起，設(shè)置三級保險代表崗位。在2019年1月1日啟動的俄“醫(yī)療”國家項目中，患者權(quán)益保護(hù)體系建設(shè)的任務(wù)之一，是醫(yī)療保險公司應(yīng)設(shè)立被保險人權(quán)益保護(hù)辦事處或代表處[8]。上述規(guī)定在實踐中得以逐步推行，俄對醫(yī)保公司和保險代表的職責(zé)要求也被陸續(xù)寫入修訂版《強(qiáng)制醫(yī)保法》。

二、俄保險代表制度的運(yùn)行機(jī)制

（一）具體領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和實施辦法

2016年，俄羅斯在全國范圍內(nèi)實行保險代表制度，在聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險基金會的領(lǐng)導(dǎo)下，發(fā)布了一系列相關(guān)命令，主要有《關(guān)于批準(zhǔn)強(qiáng)制醫(yī)療保險參與單位協(xié)同為被保險人就醫(yī)全程提供信息支持的條例》（以下簡作《條例》）《醫(yī)療保險公司派駐強(qiáng)制醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險代表工作指導(dǎo)意見》《對疑似和/或確診腫瘤疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、時間、質(zhì)量和條件給予組織和監(jiān)督的指導(dǎo)意見》等。根據(jù)這些文件的規(guī)定，設(shè)置保險代表的目的，在于維護(hù)國民在強(qiáng)制醫(yī)保范圍內(nèi)獲得及時、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，包括對被保險人就醫(yī)全程提供信息支持、告知被保險人享有免費(fèi)體檢等。

（二）保險代表的分級設(shè)置與職責(zé)劃分

保險代表是醫(yī)療保險公司工作人員，分為三個級別，其工作職責(zé)分別主要為醫(yī)保信息咨詢、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量鑒定。

具體來說，一級保險代表是醫(yī)保公司熱線電話服務(wù)中心的專職人員，需要經(jīng)過醫(yī)保公司組織的職業(yè)培訓(xùn)后方能入職，主要負(fù)責(zé)接聽被保險人電話，或接待前來醫(yī)保公司的咨詢者。一級保險代表承擔(dān)強(qiáng)制醫(yī)保辦理或變更流程、基本醫(yī)療服務(wù)項目、免費(fèi)防治信息等口頭咨詢業(yè)務(wù)，提供比較規(guī)范和統(tǒng)一的回復(fù)[9]。當(dāng)被保險人的訴求超出醫(yī)保信息咨詢類問題范圍時，一級保險代表可根據(jù)對方訴求類型將咨詢事項移交給二級或三級保險代表。

二級保險代表是醫(yī)保公司專業(yè)人員，需要在指定的高等醫(yī)學(xué)院校接受強(qiáng)制醫(yī)保職業(yè)培訓(xùn)。二級保險代表負(fù)責(zé)被保險人就醫(yī)全程的信息提供以及患者合法權(quán)益的維護(hù)[10]，包括幫助住院患者明晰醫(yī)療服務(wù)規(guī)程及相關(guān)費(fèi)用情況，巡查醫(yī)院是否視患者病情提供了應(yīng)有的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項目，協(xié)調(diào)住院患者的病床安置（例如從走廊搬進(jìn)病房），關(guān)注醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、院方為患者提供的飲食情況，調(diào)查患者對醫(yī)院各項服務(wù)的滿意度，等等。二級保險代表的辦公地點(diǎn)或者在醫(yī)保公司，或者在醫(yī)保公司設(shè)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的被保險人權(quán)益保護(hù)辦事處。在被保險人權(quán)益保護(hù)辦事處工作的二級保險代表亦被稱為“駐院保險代表”。二級保險代表還可承擔(dān)一級保險代表的部分信息咨詢工作。當(dāng)患者訴求涉及醫(yī)療損害、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量鑒定時，二級保險代表可將相關(guān)問題移交給三級保險代表。

三級保險代表是醫(yī)保公司的專家級工作人員或者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的鑒定專家，需要具有高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)或公共健康和衛(wèi)生組織專業(yè)學(xué)歷，從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上，并受過強(qiáng)制醫(yī)保職業(yè)培訓(xùn)，了解醫(yī)保政策法規(guī)。三級保險代表主要負(fù)責(zé)處理被保險人的書面訴求，包括評估患者所獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、在征得被保險人同意的前提下對其就醫(yī)全程提供醫(yī)療信息支持。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督，通常集中在診治是否及時、治療方案選擇是否準(zhǔn)確等方面[11]。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療損害時，三級保險代表可組織開展鑒定工作，向患者提供書面鑒定意見，在患者授權(quán)下參與解決醫(yī)療爭議問題，代表患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員提出賠償要求，等等。此外，三級保險代表還負(fù)責(zé)對早期腫瘤患者的診斷和治療提供信息支持，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)為疑似或確診腫瘤疾病患者提供的強(qiáng)制醫(yī)保服務(wù)是否規(guī)范等。

（三）保險代表信息服務(wù)的工作規(guī)程

保險代表的信息服務(wù)需要遵循既定流程和操作規(guī)范。除向被保險人提供醫(yī)保和醫(yī)療信息外，保險代表的工作內(nèi)容還包括填寫電子版工作日志，統(tǒng)計患者訴求信息，以及同疾病防治機(jī)構(gòu)配合，按照疾病防治機(jī)構(gòu)分階段列出的預(yù)防性體檢和防治觀察人員名單，以短信、電話、電子郵件等方式告知被保險人相關(guān)權(quán)益，并在隨后的體檢和防治觀察中全程提供信息支持[12]。針對未及時參加預(yù)防性體檢和防治觀察的被保險人，一級保險代表可以電話隨訪的方式收集相關(guān)信息，并將隨訪結(jié)果轉(zhuǎn)給二級保險代表；二級保險代表對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析所生成的報告作為調(diào)整下一階段工作內(nèi)容的參考。至于醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的問卷調(diào)查，由二級保險代表向患者發(fā)放和回收調(diào)查表，并將調(diào)查數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)給三級保險代表；三級保險代表按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對照評估，生成質(zhì)量鑒定報告，上報地方強(qiáng)制醫(yī)?；饡?，同時該報告也可作為向被保險人推薦就醫(yī)機(jī)構(gòu)的依據(jù)之一。

保險代表雖屬于醫(yī)保公司人員，但相應(yīng)的協(xié)調(diào)、監(jiān)督保險代表工作并不限于醫(yī)保公司。為有效管理強(qiáng)制醫(yī)保框架下的醫(yī)療服務(wù)供給工作，《條例》規(guī)定，強(qiáng)制醫(yī)保參與單位包括醫(yī)療保險公司、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和地方強(qiáng)制醫(yī)保基金會。在疾病診治方面，醫(yī)保公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均需統(tǒng)計數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題時可提出建議并生成報告，分別上報地方強(qiáng)制醫(yī)?；饡?；地方強(qiáng)制醫(yī)保基金會審核數(shù)據(jù)并反饋信息，在此基礎(chǔ)上，調(diào)整或矯正基本醫(yī)保政策執(zhí)行中的偏差，進(jìn)而指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)保公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作。而在疾病預(yù)防方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或疾病防治機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)統(tǒng)計本單位簽約服務(wù)的被保險人名單，上報地方強(qiáng)制醫(yī)?；饡徍?；審核后的名單轉(zhuǎn)回上報單位，同時發(fā)給醫(yī)保公司，由保險代表告知被保險人參加預(yù)防性體檢等信息[13]?？梢?，保險代表的信息服務(wù)處于強(qiáng)制醫(yī)保運(yùn)行體系之中，其工作成效與各參與單位協(xié)調(diào)程度密切相關(guān)。

（四）保險代表的職業(yè)隊伍建設(shè)

俄衛(wèi)生管理部門對保險代表職業(yè)隊伍的穩(wěn)定性與職業(yè)化建設(shè)作出了明確規(guī)定，其主要體現(xiàn)在薪資和培訓(xùn)兩方面。根據(jù)聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險基金會官網(wǎng)公布的數(shù)據(jù)資料，目前全俄共計1.4萬余名保險代表從業(yè)人員、醫(yī)保公司36家。在保險代表薪資方面，地方強(qiáng)制醫(yī)保基金會有專項資金撥付醫(yī)保公司。作為醫(yī)保公司的編制內(nèi)職員，保險代表的工資來源穩(wěn)定。而在職業(yè)培訓(xùn)方面，除要求醫(yī)保公司組織培訓(xùn)外，還引入了俄羅斯高等學(xué)校師資力量來加強(qiáng)培訓(xùn)工作。全俄共有14所醫(yī)學(xué)院校參與針對保險代表所開展的免費(fèi)培訓(xùn)工作，其循環(huán)開展的現(xiàn)場或遠(yuǎn)程教學(xué)有利于保險代表學(xué)習(xí)相關(guān)知識、提高職業(yè)能力。至于保險代表需要具備的職業(yè)素養(yǎng)，也陸續(xù)經(jīng)由項目規(guī)劃文件予以確定。例如，在俄“醫(yī)療”國家項目中，患者權(quán)益保護(hù)體系建設(shè)的任務(wù)之一，是為腫瘤疾病患者提供專業(yè)信息支持的三級保險代表應(yīng)修習(xí)腫瘤心理學(xué)課程。

三、對俄保險代表制度的評價

保險代表制度實施以來，俄羅斯學(xué)者和醫(yī)保參與機(jī)構(gòu)的專家就患者權(quán)益保護(hù)理念和實踐進(jìn)行了諸多探討，分析保險代表制度的成效與不足。

（一）俄保險代表制度設(shè)計的積極意義

俄羅斯致力于建設(shè)以患者為中心的醫(yī)療衛(wèi)生模式，通過在強(qiáng)制醫(yī)保框架下全面引入保險代表制度，提高被保險人權(quán)益保護(hù)工作效率，強(qiáng)化基本醫(yī)療服務(wù)的預(yù)防功能。有學(xué)者評論說，構(gòu)建以患者為中心的醫(yī)療衛(wèi)生模式是降低醫(yī)療風(fēng)險的主要發(fā)展方向之一，而保險代表為被保險人就醫(yī)全程提供個性化信息支持則是這一模式的基礎(chǔ)性要素[14]。從俄保險代表制度實施情況來看，其保險代表對被保險人無償、個性化的信息提供貫穿了全部工作進(jìn)程。這確實可以增加患者就醫(yī)過程的透明度，緩解患者在醫(yī)患信息不對稱前提下所可能產(chǎn)生的疑慮、焦躁心理；尤其重要的是，保險代表在性質(zhì)上并不屬于調(diào)解醫(yī)患糾紛的“第三方中介”，而是作為被保險人權(quán)益的代言人，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行對話。因而可以認(rèn)為，保險代表的“前置”介入了醫(yī)患之間所可能產(chǎn)生的各種問題，有利于防止患者累積不信任情緒；這種制度設(shè)計能促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展，也詮釋出醫(yī)患之間并非對立關(guān)系的本質(zhì)。

考察俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險管理機(jī)制可以發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)制醫(yī)?；饡?、醫(yī)保公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險人等利益主體形成了既相互依存又相互制約的關(guān)系。強(qiáng)制醫(yī)?；饡罁?jù)醫(yī)保公司保單數(shù)量撥付醫(yī)?；?；醫(yī)保公司有權(quán)選擇和更換簽約服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有義務(wù)根據(jù)被保險人病情為其選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)提供建議，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對被保險人所提供的服務(wù)情況向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要注重醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量，以提高自身在強(qiáng)制醫(yī)保市場上的競爭力；作為被保險人，患者有權(quán)選擇和更換醫(yī)保公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生。在這個過程中，患者有可能因為缺少醫(yī)學(xué)知識、不了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)專長和質(zhì)量以及醫(yī)保政策而處于盲從狀態(tài)，削弱自身利用醫(yī)保服務(wù)的有效性；而保險代表可協(xié)助被保險人擺脫選擇困境，促進(jìn)被保險人了解醫(yī)療服務(wù)過程。[15]當(dāng)然，保險代表的工作態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量同樣會對被保險人選擇醫(yī)保公司產(chǎn)生直接影響，醫(yī)保公司基于穩(wěn)定和增加保單數(shù)量的考慮，亦會加強(qiáng)保險代表的工作規(guī)范。所以，俄保險代表可提高被保險人參與醫(yī)保制度良性運(yùn)行的程度和話語權(quán)。

（二）俄保險代表制度實施中的不足

針對俄保險代表制度的不足也有諸多論述。例如，保險代表制度的適用范圍是強(qiáng)制醫(yī)療保險；而強(qiáng)制醫(yī)保僅保障基本醫(yī)療服務(wù)，患者面對自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)時如何加強(qiáng)自身權(quán)益保護(hù)，目前來看仍只能沿用傳統(tǒng)的方法——諸如尋求醫(yī)患溝通、第三方調(diào)解、訴訟等。雖然醫(yī)保公司會提供自愿醫(yī)保險種，但相較于強(qiáng)制醫(yī)保，國家在自愿醫(yī)保的監(jiān)管方面對市場機(jī)制的依賴更強(qiáng)，法治化建設(shè)也相對滯后，被保險人與醫(yī)保公司所簽訂的自愿醫(yī)保合同便成為最關(guān)鍵的維權(quán)依據(jù)。面對醫(yī)保公司可能的逐利行為和規(guī)避風(fēng)險行為，相關(guān)個人對合同條款大多難以準(zhǔn)確厘清，同時受自身購買力、保險理念等影響，個人簽訂自愿醫(yī)保合同的能力和意愿均不強(qiáng)，因而自愿醫(yī)保以企業(yè)、組織為員工集體購買為主。[16]基于此，擴(kuò)大保險代表制度的適用范圍，將有助于全面維護(hù)患者權(quán)益。從現(xiàn)實情況看，這種建議短時間內(nèi)不具備落實的可能。

此外，保險代表的工作被納入強(qiáng)制醫(yī)保范疇，保險代表的薪資來源雖穩(wěn)定，但缺少靈活的績效獎勵配套制度，不易激發(fā)從業(yè)人員的工作積極性。一項調(diào)查顯示，保險代表制度在全俄實施前后，保險代表的工作量存在明顯差異——某醫(yī)保公司熱線電話服務(wù)中心共計35名一級保險代表，一級保險代表接聽被保險人電話次數(shù)由原來7000次/月增長到2萬次/月，增幅近三倍[17]。而醫(yī)保公司并未制定相應(yīng)的績效核算和獎勵辦法。保險代表薪資固定，缺少以工作量大小為依據(jù)的收入分配方案，這種狀況不利于保險代表確立其積極的職業(yè)期望。

四、俄保險代表制度對我國的啟示

結(jié)合俄羅斯學(xué)者對保險代表制度“前置”介入醫(yī)患問題的積極意義、保險代表對被保險人參與醫(yī)保運(yùn)行的促進(jìn)作用、保險代表制度適用范圍有待擴(kuò)大、保險代表從業(yè)者工作機(jī)制激勵不足等問題，考察分析俄羅斯保險代表制度運(yùn)行的正反兩方面經(jīng)驗，可為我國患者權(quán)益保護(hù)的實踐提供有益的啟示。

（一）建立統(tǒng)一的患者權(quán)益信息服務(wù)法律保障機(jī)制

俄羅斯保險代表制度通過法律形式予以確定，在全俄范圍內(nèi)構(gòu)建了患者權(quán)益保護(hù)的基本法律框架；法律明確規(guī)定醫(yī)保參與單位的責(zé)任和義務(wù)，保險代表按職責(zé)要求進(jìn)行細(xì)致分工，銜接有序。作為患者權(quán)益維護(hù)者，保險代表的分級設(shè)置與職業(yè)化建設(shè)為被保險人及時獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供了多層次的信息支持和質(zhì)量保證。這種以法律規(guī)范的形式保障保險代表制度在全俄范圍內(nèi)推行，并專設(shè)崗位人員以維護(hù)患者信息知情權(quán)的做法值得肯定。我國應(yīng)加快基本醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)的法制一體化建設(shè)進(jìn)程，明確患者權(quán)益維護(hù)者的法律地位。

（二）細(xì)化患者權(quán)益信息服務(wù)內(nèi)容

從俄羅斯保險代表制度的運(yùn)行狀況來看，全程無償提供個性化信息服務(wù)是其最突出的特點(diǎn)。保險代表無論屬于哪個級別，其工作內(nèi)容均是提供醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)信息，進(jìn)而提高被保險人獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和質(zhì)量，彌補(bǔ)患者因缺少相關(guān)信息或知識而處于醫(yī)患關(guān)系弱勢地位的不足。可以說，俄保險代表的工作整合了醫(yī)保咨詢、疾病預(yù)防與治療、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督、衛(wèi)生服務(wù)利用滿意度調(diào)查等信息服務(wù)，將抽象的“以患者為中心”“以健康需求為導(dǎo)向”的服務(wù)理念具體化，使“患者權(quán)益保護(hù)”獲得了堅實的落腳點(diǎn)。從某種意義上說，將醫(yī)患之間潛在問題消解在保險代表的工作中，通過保險代表提供專業(yè)、準(zhǔn)確的信息，可避免醫(yī)患因溝通不暢而引發(fā)的沖突。因而，做好信息服務(wù)工作、“前置”介入醫(yī)患問題能有效預(yù)防醫(yī)患矛盾升級，這對于我國患者權(quán)益保護(hù)的實踐而言是值得借鑒的地方。

（三）加強(qiáng)患者權(quán)益信息服務(wù)的人力資源建設(shè)

俄羅斯注重培育穩(wěn)定的保險代表職業(yè)隊伍，為加強(qiáng)患者權(quán)益保護(hù)提供了專業(yè)人力資源。政府出臺規(guī)劃文件，強(qiáng)制醫(yī)保基金會撥付專項資金，以及高校教師參與職業(yè)培訓(xùn)工作，這些措施對提升保險代表職業(yè)能力、發(fā)展和鞏固從業(yè)者數(shù)量均具有促進(jìn)作用。此外，作為保險代表制度運(yùn)行的補(bǔ)充機(jī)制，地方強(qiáng)制醫(yī)保基金會增設(shè)一級業(yè)務(wù)員和二級業(yè)務(wù)員崗位，該崗位職員的工作職責(zé)分別與醫(yī)保公司一級保險代表和二級保險代表類似，這一做法既拓展了被保險人問詢信息的渠道，亦是對醫(yī)保公司數(shù)量不足或缺失地區(qū)的幫扶。如果某地基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率不高，地方強(qiáng)制醫(yī)?；饡芍苯优c醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同，根據(jù)服務(wù)情況向其撥款，承擔(dān)承保人的職能。我國可借鑒這些經(jīng)驗，培養(yǎng)專職的患者權(quán)益信息服務(wù)人員，同時設(shè)置激勵和約束機(jī)制，提高從業(yè)者工作積極性和相關(guān)規(guī)范水平。

五、結(jié)語

保險代表制度是俄羅斯維護(hù)患者權(quán)益的重要立法實踐之一，旨在疾病預(yù)防和治療方面向被保險人提供信息支持。盡管該制度適用范圍局限在強(qiáng)制醫(yī)?？蚣芟拢捎诮陙矶碚粩鄶U(kuò)大基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍，鼓勵聯(lián)邦主體在基本強(qiáng)制醫(yī)保計劃基礎(chǔ)上增加地方強(qiáng)制醫(yī)保服務(wù)項目，因而總體來說，被保險人權(quán)益獲得了越來越多的保障。從社會政策視角來看，保障全體國民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和質(zhì)量，可促進(jìn)人口健康，有助于俄羅斯培育人力資源和擺脫人口危機(jī)。在政府主導(dǎo)、適度市場化的強(qiáng)制醫(yī)保領(lǐng)域，俄羅斯推行保險代表制度的實踐取得了良好社會效應(yīng)，這種探索對我國相關(guān)制度建設(shè)具有參考意義。