高進，宋辰，陳楓杰，楊曉涵，王志偉，熊輝，劉盛，樊紅光

心房顫動（房顫）是常見的心律失常。65 歲以上人群房顫發(fā)生率為 3%～5%，80 歲以上為9%[1]。腦卒中是房顫最大的危害，房顫患者腦卒中的發(fā)生率可增加5 倍[2]。此外房顫還影響心功能，并引起胸悶、心悸等不適癥狀[3]。Cox 等[4]于上世紀80 年代首創(chuàng)外科房顫射頻消融迷宮術，該術式通過去除房顫發(fā)生的觸發(fā)機制和打斷復雜折返的形成治療房顫[5]。經過不斷改進，目前標準迷宮Ⅳ手術已成為外科治療房顫的標準術式。

外科房顫射頻消融術取得了良好的近遠期結果[6-7]。但由于該術式操作較為復雜，部分消融線接近冠狀動脈（冠脈）甚至與冠脈交叉，損傷冠脈可能引起災難性后果。因此，盡管標準迷宮Ⅳ手術已被所有國際指南列為I類推薦手術[8-9]，但在實際臨床工作中只有極少的外科醫(yī)師實施了該術式[10]。究其原因，一方面，許多外科醫(yī)師對術式的原理并不明了；另一方面，也因對相關冠脈解剖走行不熟悉而心存忌憚。

現有的解剖學教材沒有提供冠脈走行與房室環(huán)的精確位置關系，包括竇房結動脈和房室結動脈的走行。為了清楚地認識與標準迷宮Ⅳ手術相關的冠脈解剖，我們解剖了16 例接受心臟移植術的受體心臟標本，著重研究與該術式相關的冠脈走行與房室環(huán)的毗鄰關系，以及房室結動脈和竇房結動脈的走行。

1 資料與方法

2020 年9 月至2021 年12 月，共有16 例患者在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院接受心臟移植，其中2 例為心臟瓣膜病，5 例為冠心病，8 例為擴張型心肌病，1 例為限制性心肌病。常規(guī)建立體外循環(huán)后觀察竇房結動脈于心表的走行。完整切除受體心臟后對其進行解剖。本研究通過中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院倫理委員會批準，批件號為SP2022044（01）。

將受體心臟置于解剖臺上，兩人解剖，一人拍照（HUAWEI BLA-TL00 光圈值f/1.6，曝光時間1/50 s，ISO 值60，最大光圈 1.35，焦距4 mm）。首先解剖三尖瓣瓣環(huán)，先將右冠狀動脈（右冠）沿三尖瓣瓣環(huán)走行的部分平分為三個部分，在這三個部分上分別選擇三個點進行解剖：右心耳、右心耳與前后葉交界的中點、前后葉交界處；在右心耳與三尖瓣瓣環(huán)之間解剖游離竇房結動脈；在冠脈靜脈竇與三尖瓣隔瓣環(huán)間解剖并觀察有無房室結動脈走行。然后解剖二尖瓣瓣環(huán)，在后葉瓣環(huán)上選擇三個點：P1 區(qū)的中點、P2 區(qū)的中點、P3 區(qū)的中點（圖1）。記錄不同觀察點的冠脈走行與瓣環(huán)的位置關系（圖2）。

圖1 三尖瓣及二尖瓣分區(qū)示意圖

圖2 冠狀動脈走行與瓣環(huán)關系示意圖

2 結果

通過對受體心臟進行解剖，觀察與標準迷宮Ⅳ手術相關的冠脈走行、與房室環(huán)的毗鄰關系以及房室結動脈和竇房結動脈的走行（表1），主要發(fā)現如下：（1）房室結動脈源自右冠主干，走行于三尖瓣隔側瓣環(huán)與冠狀靜脈竇之間，走向房室結（圖3A）。（2）竇房結動脈如自右冠發(fā)出，經常會走行于右心耳與三尖瓣瓣環(huán)之間（圖3B）。如果竇房結動脈源自左冠狀動脈，則經常會走行于主動脈根部后方的左心房頂處（圖3C）。（3）右冠沿三尖瓣瓣環(huán)走行時，沿三尖瓣前葉瓣環(huán)處時多數走行三尖瓣瓣環(huán)的心房側，至后葉瓣環(huán)處時平三尖瓣瓣環(huán)水平（圖4A～4C）。（4）左回旋支沿二尖瓣瓣環(huán)水平走行時，在L1 區(qū)時多走行于二尖瓣瓣環(huán)的心房側，二尖瓣的L2 區(qū)瓣環(huán)為無血管區(qū)，L3 區(qū)瓣環(huán)有右冠來源的分支血管，但與瓣環(huán)的走行關系變異較大（圖5A～5C）。

圖3 房室結動脈及竇房結動脈走行

圖4 右冠狀動脈沿三尖瓣區(qū)走行解剖

圖5 左回旋支沿二尖瓣區(qū)走行解剖

表1 冠狀動脈解剖基本資料

3 討論

房顫是最常見的心律失常，也是發(fā)生腦卒中的重要原因之一，其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。在我國，35 歲以上房顫患者超過487 萬例，總患病率為0.71%，75 歲以上老年人患病率近3%[11]。自1987 年由James L.Cox 提出迷宮手術以來，隨著外科技術的革新、消融技術和手術器械的改進，房顫的外科治療在過去的20 年里發(fā)生了革命性的變化。2002 年推出了最新的標準迷宮Ⅳ手術，這一手術成為房顫外科治療的金標準[12]。標準迷宮Ⅳ手術通過雙極射頻和冷凍消融相結合來替換大部分切口，從而取代了以前的切割縫合法（迷宮Ⅲ）。Weimar 等[13]對比了迷宮Ⅲ和標準迷宮Ⅳ手術治療超過20 年的經驗報告，發(fā)現房顫再發(fā)生率方面兩者無差異，而標準迷宮Ⅳ的并發(fā)癥發(fā)生率更低。

經典的迷宮消融線在多個位置非常接近冠脈，一旦操作損傷冠脈可引起嚴重后果，包括術中復跳困難、圍術期心肌梗死、術后低心排血量綜合征、術后房室阻滯等，嚴重時可導致患者臨床死亡。因此要想保證射頻消融線完整透壁，且能達到完全性的電學隔離，無留存電學間隙導致手術失敗，同時又要保證冠脈不受損傷，外科醫(yī)師必須對冠脈主干走行與經典消融線路的毗鄰關系（主要是三尖瓣及二尖瓣瓣環(huán)）具有深刻了解。

冠脈通常走行于心表的脂肪層中，成人的冠脈自心表較少能見其主干走行方向。外科醫(yī)師關于冠脈的解剖知識，多來自于解剖學教材。而心臟為三維結構，形態(tài)極不規(guī)則，解剖教材均為平面媒介，如不進行實體解剖，很難對冠脈主要分支的解剖走行產生空間性的理解和認知。

本研究通過對受體心臟進行解剖，仔細觀察與標準迷宮Ⅳ手術消融線相關的冠脈走行，研究其與房室環(huán)的毗鄰關系以及房室結動脈和竇房結動脈的走行，并對標準迷宮Ⅳ手術時如何避免損傷冠脈提出理論支持。

在行右心房消融時，由于右心房顯露較好，標準迷宮Ⅳ術式的諸多線路多數容易完成。但是由于三尖瓣瓣環(huán)緊鄰右冠，為了避免損傷右冠，自房間溝到三尖瓣的消融線路，往往不能徹底到達三尖瓣瓣環(huán)。許多中心使用冷凍消融設備以期使該線完全達到三尖瓣瓣環(huán)，也有使用筆式射頻消融設備自心房側消融。但無論使用何種能量設備進行消融，由于右冠的存在，使術者一直心存忌憚，常使消融操作不徹底，導致消融失敗，或由于消融線與三尖瓣瓣環(huán)間存在電學間隙，形成圍繞三尖瓣瓣環(huán)的大折返，變成經典心房撲動，術后更難處理。因此，為了避免消融線與三尖瓣瓣環(huán)間的電學間隙殘留以及右冠損傷，可充分游離右冠，使雙極鉗在右冠下完成房間溝到三尖瓣瓣環(huán)的消融線，這可能是最好的策略（圖6）。

圖6 游離右冠狀動脈，雙極鉗在右冠狀動脈下完成房間溝到三尖瓣瓣環(huán)的消融

本研究觀察到二尖瓣瓣環(huán)P1 區(qū)附近有左回旋支走行，且位于二尖瓣瓣環(huán)的左心房側，因此在行左心房消融時，較易為射頻消融鉗損傷，應注意避免損傷。而P2 區(qū)瓣環(huán)附近則較少有冠脈血管走行，較為安全。P3 區(qū)瓣環(huán)附近可能會有來自右冠的左心室后支走行，與瓣環(huán)的毗鄰關系不確定，在該區(qū)消融時，同樣存在一定風險。Pessa 等[14]發(fā)現在冠脈右優(yōu)勢型和平衡型的心臟中，二尖瓣瓣環(huán)P1 區(qū)附近左回旋支更常見，而左心室后支可能會走行于P3區(qū)附近，有55%的病例在P2 區(qū)同樣存在左回旋支。研究表明，左回旋支異常起源的發(fā)生率為24/10 萬，出現冠脈損傷的可能性更大[15]。因此，術前行冠脈CT 或造影進行冠脈評估至關重要。

竇房結動脈的解剖變異較大，通常起源于右冠或左回旋支[16]。此外也有報道竇房結動脈直接起源于左主干、主動脈或支氣管動脈[17-18]。竇房結動脈可走行于上腔靜脈前方、后方或者環(huán)繞上腔靜脈走行[19]。當竇房結動脈起源于右冠主干時，經常走行于右心耳與三尖瓣瓣環(huán)之間[16]。進行右心耳消融時，應避免右心耳尖與三尖瓣瓣環(huán)間的消融，以免損傷竇房結動脈。當其起源于左冠狀動脈時，通常走行于左心房頂，在進行左心房頂消融時要注意避免損傷該血管[20]。當行上腔靜脈消融線時，應注意觀察竇房結動脈是否走行于上腔靜脈后方，避免損傷。

研究表明，房室結動脈通常起源于右冠的近端或遠端，沿三尖瓣隔側瓣環(huán)與冠脈靜脈竇開口間走向房室結，該血管比較固定，另有約3.7%的房室結動脈起源于左回旋支遠端[21]。房室結動脈損傷是迷宮術后完全性房室阻滯的原因，此外也是猝死的高風險因素[22]。許多術者在進行三尖瓣瓣環(huán)處消融時，喜歡選擇行下腔靜脈三尖瓣峽部消融，因為此處的房壁較薄，比較容易透壁，但這種情況下如果消融過于接近冠脈靜脈竇開口，可能會損傷房室結動脈，造成房室阻滯的風險。而有些術者用射頻鉗鉗夾冠脈靜脈竇與三尖瓣隔側瓣間的組織進行消融，這種操作更是錯誤的，其引起房室阻滯的概率極大。因此，右心房的消融術式應盡量按照標準迷宮Ⅳ的徑線進行，自行改良消融徑線應當慎重。

總之，隨著標準迷宮Ⅳ手術越來越多地用于臨床，如何避免消融線相關的冠脈損傷理應得到重視。本研究通過實體解剖研究與標準迷宮Ⅳ手術相關的冠脈走行、與房室環(huán)的毗鄰關系以及房室結動脈和竇房結動脈的走行，可對外科醫(yī)師術中操作提供一定的參考，以避免術中消融線路損傷冠脈，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究因為病例數較少，可能有一些特殊的變異未能體現并發(fā)現。且受體標本摘除后，心臟處于癱軟狀態(tài)，空間組織關系不一定準確。建議對行標準迷宮Ⅳ手術的患者在術前行冠脈CT 血管造影進行冠脈評估，大致了解術前冠脈情況。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突