賀婷，袁旭明，何昕

1 臨床資料

患者女性，67 歲，因“血壓升高20 余年，頭昏、頭痛1 個(gè)月”于2022 年3 月19 日入院。患者20 年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高收縮壓 >190 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），入院前規(guī)律口服貝那普利（10 mg，每日1 次）及比索洛爾（5 mg，每日1 次）降壓，血壓控制在150/80 mmHg 左右，1 個(gè)月前出現(xiàn)間斷性頭昏、頭痛，以頭頂部脹痛為主，每次持續(xù)約半小時(shí)后可自行緩解。入院查體：血壓161/75 mmHg，心率56 次/min，心肺聽(tīng)診、叩診無(wú)異常，雙下肢無(wú)浮腫。入院時(shí)心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，未見(jiàn)明顯ST-T 異常（圖1）。

圖1 患者入院時(shí)心電圖（竇性心動(dòng)過(guò)緩、未見(jiàn)明顯ST-T 異常）

入院后查心肌酶、肌鈣蛋白T 均陰性；頭部CT未見(jiàn)異常。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮頭昏、頭痛為血管性頭痛可能性大。入院后口服比索洛爾（5 mg，每日1 次）、替米沙坦（40 mg，每日1 次）降壓，口服銀杏葉片（19.2 mg，每日3 次）、靜脈滴注血栓通（175 mg，每日1 次）改善循環(huán)，患者血壓控制在130～142/64～75 mmHg，且頭昏、頭痛好轉(zhuǎn)。

3 月22 日10 時(shí)左右，患者靜脈滴注血栓通半小時(shí)后出現(xiàn)心悸、伴胸痛，呈胸骨后悶脹感，可放射至背部，伴雙上肢酸脹不適，無(wú)皮膚紅疹、瘙癢及喉頭水腫等過(guò)敏表現(xiàn)，即刻查心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速（心率115 次/min），前壁導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低0.05～0.20 mV（圖2）。暫停用血栓通，予硝酸甘油0.5 mg 舌下含服，癥狀改善不明顯，且心率逐漸增快至160～170 次/min。復(fù)查心電圖示，室上性心動(dòng)過(guò)速、前壁導(dǎo)聯(lián)ST 段進(jìn)一步壓低（圖3），血壓88/47 mmHg。

圖2 患者3 月22 日心絞痛時(shí)即刻心電圖（竇性心動(dòng)過(guò)速、前壁導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低0.05～0.20 mV）

圖3 患者3 月22 日復(fù)查心電圖（室上性心動(dòng)過(guò)速、前壁導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低）

考慮患者神志清楚，無(wú)休克表現(xiàn)，經(jīng)與患者家屬充分溝通且備除顫儀于床旁情況下，嘗試靜脈注射普羅帕酮70 mg 復(fù)律，約1 min 后心電監(jiān)護(hù)提示患者恢復(fù)竇性心律，且血壓上升至99/56 mmHg。再次復(fù)查心電圖示，前壁導(dǎo)聯(lián)ST 段恢復(fù)且出現(xiàn)V1～V3導(dǎo)聯(lián)T 波倒置（圖4），患者胸痛逐漸緩解；復(fù)查心肌酶正常；高敏肌鈣蛋白T 輕度升高（35.16 pg/ml）。

圖4 患者3 月22 日再次復(fù)查心電圖（恢復(fù)竇性心律、前壁導(dǎo)聯(lián)ST 段恢復(fù)、V1～V3 導(dǎo)聯(lián)T 波倒置）

3 月22 日13 時(shí)30 分左右患者再次續(xù)滴血栓通約半小時(shí)后出現(xiàn)胸痛，再次復(fù)查心電圖前壁導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低，再次停用血栓通并靜脈滴注硝酸甘油后癥狀緩解。急診完善冠狀動(dòng)脈（冠脈）CT 血管造影提示左前降支中度狹窄，余血管輕度狹窄，建議進(jìn)一步完善冠脈造影。3 月24 日行冠脈造影提示左前降支中段70%狹窄，予硝酸甘油冠脈內(nèi)給藥后復(fù)查造影未見(jiàn)狹窄，考慮冠脈痙攣，余血管未見(jiàn)斑塊及狹窄?；颊呒韧鶑奈窗l(fā)作過(guò)胸痛及心悸，住院期間兩次發(fā)作均在靜脈滴注血栓通后出現(xiàn)，考慮患者冠脈痙攣可能是血栓通誘發(fā)，因而未加用地爾硫等抗痙攣藥物，予硝酸甘油片自備，1 個(gè)月后隨訪患者未再發(fā)作胸痛及心悸。

2 討論

冠脈痙攣是冠脈功能異常的表現(xiàn)，可導(dǎo)致心肌缺血、心絞痛、心肌梗死甚至猝死，目前其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，吸煙是其重要的危險(xiǎn)因素。冠脈痙攣可由多種因素誘發(fā)，如精神創(chuàng)傷、勞累、運(yùn)動(dòng)甚至食物[1]等。國(guó)外有研究報(bào)道相關(guān)藥物誘發(fā)冠脈痙攣，如頭孢呋辛[2]、洛哌丁胺[3]、氯沙坦[4]、他克莫司[5]、新斯的明[6]等。目前，中藥制劑誘發(fā)冠脈痙攣鮮有報(bào)道，Li 等[7]報(bào)道了2 例由麻黃堿、地龍、鹿瓜多肽誘發(fā)的過(guò)敏性冠脈痙攣綜合征即Kounis 綜合征。本例患者既往從未發(fā)作過(guò)胸痛及心悸，住院期間兩次發(fā)作均在靜脈滴注血栓通半小時(shí)后出現(xiàn)，隨后1 個(gè)月在未使用抗痙攣藥物情況下亦未再發(fā)作胸痛，強(qiáng)烈提示該例患者的冠脈痙攣由血栓通注射液誘發(fā)。

血栓通注射液是從中藥三七中提取有效活性成分制成的中成藥制劑，主要成分是三七總皂苷。有研究對(duì)507 例血栓通注射液的不良反應(yīng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析匯總發(fā)現(xiàn)，其最常見(jiàn)不良事件為皮疹及瘙癢，而心血管系統(tǒng)事件中最常見(jiàn)為心悸，多于靜脈滴注大于30 min 后發(fā)生（占28.6%）[8]。目前鮮有研究報(bào)道血栓通注射液誘發(fā)的冠脈痙攣，其誘發(fā)機(jī)制可能主要是潛在過(guò)敏反應(yīng)：一方面，血栓通注射液的主要成分三七總皂苷成分較為復(fù)雜，含有人參皂苷Rb1、Rg1及三七皂R1等大分子物質(zhì)，這些物質(zhì)直接進(jìn)入血液中作為抗原或半抗原，容易引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)；另一方面，一些難以除盡的雜質(zhì)、其他微量化合物如植物蛋白、鞣酸等以及制劑過(guò)程中添加的溶劑、防腐劑等作為類抗原輸入體內(nèi)，與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合，從而引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。另外，血栓通注射液與其他藥物、稀釋溶媒的相互配伍、用藥劑量、滴速等都有可能會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

因此，在臨床上應(yīng)用中藥制劑過(guò)程中，一旦患者出現(xiàn)心絞痛癥狀，需警惕藥物相關(guān)副作用所致的冠脈痙攣可能。臨床醫(yī)師應(yīng)掌握好藥物適應(yīng)證，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理藥物相關(guān)性不良反應(yīng)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突