王思宇，孫由靜，馬娜，紀獻浦，張玥偉，劉志文，王楊，任俊紅，李擁軍

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄可見于腎動脈主干或分支，會導致患腎缺血、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增高，進而引起高血壓及患腎功能減退。動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄在高血壓患者中，約占1%～3%，在慢性心力衰竭、腎功能不全患者中占比超過40%[1]。血運重建是治療重度動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的重要方法，經(jīng)皮腎動脈支架置入術(shù)（PRAS）以其創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)勢已成為首選治療手段，但PRAS 的臨床療效目前爭議較大并且缺乏權(quán)威的PRAS 預(yù)測體系。超聲造影可同步評估腎動脈主干與腎皮質(zhì)血流灌注情況[2]，本研究回顧性分析了超聲造影一站式檢查對重度動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄行PRAS 治療患者腎動脈再狹窄的診斷價值，并探討腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)評估PRAS 療效的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心回顧性隊列研究。連續(xù)納入2017 年7 月至2021 年10 月北京醫(yī)院心血管內(nèi)科與血管外科收治的89 例重度動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄行PRAS 治療的患者，依據(jù)狹窄腎動脈（排除術(shù)后支架內(nèi)再狹窄腎動脈）對應(yīng)的患腎術(shù)后6 個月核素腎動態(tài)顯像檢測的腎小球濾過率（GFR）的變化，分為腎功能改善組（患腎術(shù)后GFR 升高≥20%）與對照組（患腎術(shù)后GFR 升高<20%或降低）。

納入標準：（1）符合重度動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診斷標準[數(shù)字減影血管造影（DSA）示腎動脈狹窄率＞70%]，狹窄均位于腎動脈開口處；（2）于腎動脈開口處置入球囊擴張式裸支架（波士頓科學，美國）；（3）術(shù)后6 個月接受超聲造影檢查。排除標準：（1）單純原發(fā)性高血壓；（2）合并嚴重心肺功能障礙；（3）對超聲對比劑過敏；（4）合并晚期惡性腫瘤；（5）妊娠期及哺乳期女性。本研究已在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR1800016252），符合醫(yī)學倫理學要求，獲得本院倫理委員會審核批準（批件號：2018BJYYEC-043-02）。

1.2 儀器與影像學檢查方法

超聲造影診斷腎動脈狹窄：依據(jù)美國心血管造影和介入學會發(fā)布的腎動脈支架置入術(shù)專家共識[3]，DSA 顯示腎動脈狹窄率＞70%為重度狹窄，50%～70%為中度狹窄，<50%為輕度狹窄。超聲造影以此為標準診斷腎動脈術(shù)前狹窄與術(shù)后再狹窄，采用直徑狹窄率計算狹窄率：直徑狹窄率＝（1-狹窄處聲束寬度/鄰近正常段腎動脈聲束寬度）。應(yīng)用超聲儀RS80A（三星集團，韓國）對所有患者術(shù)前行超聲造影檢查，評估患腎的腎動脈情況。啟動造影條件，機械指數(shù)0.08，圖像深度14～16 cm，增益40 dB。團注對比劑（注射用六氟化硫微泡，劑量1.0 ml/腎動脈）觀察腎動脈主干。動態(tài)存儲視頻，逐幀回顧測量直徑狹窄率，聯(lián)合常規(guī)超聲結(jié)果綜合分析得到狹窄度。

超聲造影檢查腎皮質(zhì)血流灌注：啟動造影條件，機械指數(shù)0.08，圖像深度14～16 cm，增益56 dB。每側(cè)腎臟團注對比劑（注射用六氟化硫微泡，劑量1.2 ml/腎）。固定顯示一側(cè)腎臟長軸切面使其垂直于聲束方向。打開造影模式，動態(tài)觀察腎皮質(zhì)對比劑灌注儲存圖像3 min。利用在機分析軟件在腎皮質(zhì)區(qū)劃定感興趣區(qū)（圖1），得到時間-強度曲線，曲線擬合度大于75%，腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)選取上升時間、達峰時間、峰值強度、AUC，獲取3 次感興趣區(qū)并計算均值。

圖1 在機分析軟件獲得腎皮質(zhì)時間-強度曲線及各項血流灌注參數(shù)（1A）、曲線示意圖及各項血流參數(shù)意義（1B）

核素腎動態(tài)顯像檢測分腎GFR：使用Symbia E 型單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）或Symbia T16 型SPECT/CT（西門子公司，德國），經(jīng)肘靜脈彈丸式注射99Tcm-二乙三胺五乙酸（99Tcm-DTPA）1.85×108Bq 后，即刻啟動計算機動態(tài)采集。用感興趣區(qū)技術(shù)，對處理圖像，繪出雙側(cè)腎臟血流灌注、攝取、排泄曲線，GATES 法測定總GFR 和分腎GFR。

1.3 隨訪

隨訪術(shù)后6 個月腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)、核素腎動脈分腎GFR、血壓。其中血壓測量時間為每次超聲造影檢查時，在檢查床平臥位休息5 min 后進行現(xiàn)場采集。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗,同組間前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用百分構(gòu)成比表示。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前與術(shù)后腎動脈再狹窄情況

89 例患者，術(shù)中DSA 證實95 支腎動脈重度狹窄，其中6 例為雙側(cè)狹窄，83 例為單側(cè)狹窄（右側(cè)49 例，左側(cè)34 例）。術(shù)前超聲造影診斷出93 支重度狹窄，2 支中度狹窄，診斷重度腎動脈狹窄準確率為97.9%（93/95）。所有患者手術(shù)均成功。

術(shù)后隨訪6 個月，超聲造影復查顯示，95 支狹窄腎動脈中有9 支（7 例患者，其中2 例為雙側(cè)腎動脈均再狹窄）發(fā)生支架內(nèi)再狹窄（直徑狹窄＞50%），均經(jīng)DSA 證實，再狹窄率9.5%（9/95），超聲造影診斷PRAS 術(shù)后再狹窄準確率100%（9/9）。

2.2 腎功能改善組與對照組一般資料及手術(shù)前后腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)的比較（表1）

表1 腎功能改善組與對照組一般資料及手術(shù)前后腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)的比較（）

表1 腎功能改善組與對照組一般資料及手術(shù)前后腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)的比較（）

注：GFR：腎小球濾過率；DSA：數(shù)字減影血管造影。-：無。與同組術(shù)前比較 *P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa

排除術(shù)后6 個月超聲造影診斷支架內(nèi)再狹窄（直徑狹窄率＞50%）的9 支腎動脈，余86 支腎動脈對應(yīng)86 個腎臟，其中27 個患腎（來自27 例患者單側(cè)）在術(shù)后GFR 升高≥20%，即腎功能改善組；59 個患腎（來自51 例患者單側(cè)、4 例患者雙側(cè)）術(shù)后GFR 升高<20%或降低，即對照組。

兩組患者在年齡、性別、吸煙史、糖尿病比例、高血壓病程、血肌酐水平及蛋白尿方面差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），而腎功能改善組術(shù)前腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)AUC、核素腎動態(tài)GFR 均明顯較高（P均<0.05）。

就術(shù)前與術(shù)后腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)相比，腎功能改善組的皮質(zhì)血流灌注參數(shù)上升時間、達峰時間、峰值強度、AUC 均明顯提升（P均<0.05），而對照組術(shù)前與術(shù)后這些參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。此外，兩組患者術(shù)后24 小時平均收縮壓均較術(shù)前明顯下降（P均<0.05）。

3 討論

腎動脈狹窄的病因中90%是動脈粥樣硬化，動脈狹窄引起的腎臟缺血可表現(xiàn)為動脈高壓[4]或腎功能不全。在繼發(fā)性高血壓人群中，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄所占比例可以達到2%～5%[5]。目前對于腎動脈狹窄的診斷方法主要為常規(guī)超聲、CT 血管成像（CTA）及DSA。雖然DSA是診斷腎動脈狹窄的金標準，CTA 常作為腎動脈病變的常用可靠篩查方法[6]，但兩者均有輻射及腎功能損害，而且CTA 容易受鈣化影響高估狹窄程度，而超聲造影借助對比劑的增強顯像原理，提高了腎動脈的顯示清晰度，同時可顯示腎皮質(zhì)微血流灌注狀況，尤其適用于碘對比劑過敏及肝腎功能不全者，超聲造影為可靠的檢測腎動脈病變的手段。

本研究中，經(jīng)DSA 證實的重度狹窄腎動脈共95 支，超聲造影診斷出93 支重度腎動脈狹窄，2支腎動脈在超聲造影診斷為中度狹窄（直徑狹窄60%），而在DSA 診斷為重度狹窄（直徑狹窄率分別為70%、75%），回顧圖像，考慮為腎動脈起始處硬化斑塊為強回聲，多個切面探查無法完全避開斑塊后方聲影對聲束寬度的測量及狹窄即后段流速的測量，故低估了狹窄程度。本研究中超聲造影診斷重度腎動脈狹窄準確率高達98%，與前期研究結(jié)果一致[7]。值得一提的是，DSA 雖然是診斷腎動脈狹窄的金標準，但依然存在操作者依賴，無法做到100%準確診斷。如前期工作中發(fā)現(xiàn)1 例患者超聲造影診斷腎動脈為局限性中度狹窄（64.1%），而DSA 因?qū)Ч懿迦肽I動脈開口過深導致未發(fā)現(xiàn)開口狹窄而漏診（圖2），回顧分析DSA 圖像后得以證實。本研究在超聲造影時利用特制靠墊、特定體位及改良切面對腎動脈多個切面、反復動態(tài)觀察，以減少切面影響提高診斷準確率[8]?；颊咴谛g(shù)后6 個月復查超聲造影發(fā)現(xiàn)9 支腎動脈發(fā)生支架內(nèi)再狹窄（直徑狹窄率＞50%），后經(jīng)DSA 全部證實，再狹窄率為9.5%（9/95）,再狹窄率較部分研究結(jié)果稍低。Takahashi 等[9]研究發(fā)現(xiàn)腎動脈支架術(shù)后約10%～20%的患者會出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，考慮為本醫(yī)療機構(gòu)將腎動脈超聲造影作為支架術(shù)后復查的首選檢查手段，而既往國內(nèi)外研究只對高度懷疑再狹窄的患者進行CTA 復查，研究對象存在選擇偏倚。本研究中超聲造影診斷支架術(shù)后再狹窄準確率達到100%。鑒于此，超聲造影可作為DSA 診斷腎動脈狹窄的非常有效的影像學補充檢查，超聲造影又因其無創(chuàng)，無輻射，無肝腎毒性，可反復動態(tài)觀察等優(yōu)點，可優(yōu)于CTA 作為診斷腎動脈病變及支架置入術(shù)后復查的首選影像學方法。

圖2 DSA 因?qū)Ч懿迦肽I動脈開口而未發(fā)現(xiàn)開口狹窄導致漏診

PRAS 是重度動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者的常用治療方法之一，但目前國內(nèi)外對其臨床效果爭議較大。ASTRAL[10]、CORAL[11]等多中心隨機臨床研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者行PRAS 并不能降低不良心腎血管事件的發(fā)生率。系統(tǒng)性回顧性分析顯示，這些研究存在一些重要的限制，其研究結(jié)果證據(jù)強度較低[12]。另有部分研究提出相反結(jié)論。Zeller 等[13]、Moutinho 等[14]均提出PRAS 在嚴格選擇治療人群后可顯著改善腎功能及血壓情況。Milewski 等[15]提出53.9%行PRAS 患者術(shù)后肌酐降低、估算腎小球濾過率（eGFR）得到改善。本研究結(jié)果中31.4%患者術(shù)后6 個月時核素動態(tài)顯像所測GFR 有所改善，并且腎功能改善組患者術(shù)前GFR 明顯高于對照組，提示術(shù)前腎功能水平可能是患者從PRAS 中獲益的原因之一，這與之前研究結(jié)果類似。馮琦琛等[16]發(fā)現(xiàn)PRAS 前GFR 明顯升高的患腎，患者預(yù)后良好；Chrysochou 等[17]發(fā)現(xiàn)，MRI 實質(zhì)體積與核素分腎GFR 比值較高的患者在支架治療后腎功能可明顯改善，此類患者適宜行腎動脈支架治療。后期有待增加病例數(shù)及隨訪時間進一步證實。

長期的腎動脈狹窄和高血壓會對腎臟造成不可逆損害，國內(nèi)外對于根據(jù)腎功能分級來分析介入治療效果的研究并不多。本研究團隊前期研究[18-19]結(jié)果顯示，腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)和GFR 存在相關(guān)性，因此本研究把行PRAS 患者依據(jù)GFR 改善情況進行了分組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎功能改善組術(shù)后較術(shù)前上升時間、達峰時間、峰值強度、AUC 差異較為顯著，上升時間與達峰時間均減少，峰值強度及AUC 增高，而對照組這四項參數(shù)與術(shù)前相比未有明顯變化，提示這四項指標可能在評估PRAS 術(shù)后療效中具有一定臨床意義。本研究還提示，術(shù)前腎功能基礎(chǔ)較好的患者，PRAS 獲益的概率更大；皮質(zhì)參數(shù)AUC 可能是判斷預(yù)后和指導動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄血運重建較為有價值的檢測指標。Wang 等[20]研究以腎臟穿刺病理結(jié)果為金標準進行分組，發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)峰值強度及AUC 可作為區(qū)分糖尿病腎損害與非糖尿病腎損害的有效參數(shù)。我們認為AUC與對比劑的體積、血流速度和灌注時間有關(guān)，是評價腎皮質(zhì)血流灌注量的綜合指標，因本組病例數(shù)有限，有待于進一步研究證實。

2014 年發(fā)布的美國腎動脈支架置入術(shù)專家共識[3]以及腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識[21]均提出，選擇合理的預(yù)測指標，嚴格篩選可能從PRAS 中獲益的患者、避免無效治療為今后研究方向。超聲造影一站式檢查腎動脈與腎皮質(zhì)血流灌注，無創(chuàng)、無輻射、無肝腎毒性，不僅在腎動脈狹窄的篩查中以及術(shù)后支架復查中具有顯著優(yōu)勢，還能同步進行腎皮質(zhì)血流灌注的監(jiān)測，并且腎皮質(zhì)灌注參數(shù)上升時間、達峰時間、AUC 在評估腎動脈支架置入療效以及預(yù)測價值中具有一定意義，下一步經(jīng)過多中心大樣本研究，超聲造影有望在建立預(yù)測PRAS 療效綜合評分體系中發(fā)揮一定作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突