翟文軒，張?zhí)祆o，賈玉和，張林峰，朱嘉寶，張瑤，程懷兵，樊曉寒

心房顫動（房顫）是臨床常見的心律失常之一，影響著世界1%～1.5%的人口[1-2]。我國人群的心房顫動患病率約為0.77%～2.80%，并隨老齡化呈逐年增高趨勢。房顫時快速紊亂的心律是引發(fā)腦卒中和心力衰竭（心衰）的重要病因[3-4]。理論上講，如果將房顫轉(zhuǎn)復為正常竇性心律就可以免于這些損害，即盡量實現(xiàn)節(jié)律控制。

經(jīng)導管射頻消融術(shù)是近20 多年來發(fā)展起來的一種治療房顫的非藥物微創(chuàng)介入方法。研究證實，在房顫節(jié)律控制方面，經(jīng)導管射頻消融要優(yōu)于藥物治療，能有效維持竇性心律和顯著降低房顫發(fā)作負荷[5]，從2014 年開始，美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會/美國心律協(xié)會（AHA/ACC/HRS）房顫管理指南和中國房顫治療指南已將其列為陣發(fā)性房顫的一線治療方案，對于癥狀性持續(xù)性房顫，經(jīng)導管射頻消融治療也被列為Ⅱa 類適應證。然而，房顫經(jīng)導管射頻消融術(shù)后整體上復發(fā)率達20%～30%[6]，且隨著時間延長，復發(fā)率也逐年增高。因此，探討和研究房顫經(jīng)導管射頻消融后復發(fā)的機制和危險因素已經(jīng)成為該領域關(guān)注的熱點問題之一。關(guān)于SAHS 是否會影響房顫復發(fā)率尚未見大樣本報道。本研究擬通過較大樣本分析對這一問題進行研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

篩選2019 年1 月至2020 年12 月在我院經(jīng)多導睡眠監(jiān)測的房顫患者845 例。排除接受起搏器植入、冷凍消融、外科消融或住院資料、隨訪資料不全的患者。最后入選單純接受經(jīng)導管射頻消融術(shù)的房顫患者498 例，其中合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）患者 252 例為SAHS 組，睡眠異常類型分為：低通氣型105 例（41.7%）、阻塞性睡眠呼吸暫停126 例（50.0%）、中樞性睡眠呼吸暫停19 例（7.5%）、混合性睡眠呼吸暫停2 例（0.8%）。合并高血壓169 例（67.1%），合并高脂血癥101 例（40.1%），合并糖尿病39 例(15.5%)，合并心臟瓣膜病17 例（6.7%），合并甲狀腺功能亢進癥11 例（4.4%）；心肌病11 例（4.4%）。不合并SAHS 患者246 例為非SAHS 組。

房顫診斷采用2019 年AHA/ACC/HRS 房顫管理指南[7]中的房顫診斷標準。持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)發(fā)作超過7 天，或雖少于7 天，但需服藥或電復律終止，或長期持續(xù)性房顫超過1 年。陣發(fā)性房顫：房顫時間<7 天，一般能在 48 h 內(nèi)自行終止。

1.2 多導睡眠呼吸暫停監(jiān)測

所有入選患者在術(shù)前都進行多導聯(lián)睡眠呼吸暫停監(jiān)測，記錄患者睡眠期間的心電圖、口鼻壓力信號、胸腹運動和指脈血氧飽和度（SpO2）。SAHS 指每晚睡眠過程中呼吸暫停反復發(fā)作30 次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5 次/h 并伴有嗜睡等臨床癥狀。呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10 s 以上，包含三種類型暫停：阻塞性睡眠呼吸暫停、中樞性睡眠呼吸暫停和混合性睡眠呼吸暫停；低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度（幅度）較基礎水平降低50%以上，并伴有SpO2較基礎水平下降≥4%或微覺醒。AHI 是指睡眠時間內(nèi)每小時呼吸暫停次數(shù)與低通氣的次數(shù)總和[8]。為了探明不同呼吸異常類型與術(shù)后房顫復發(fā)率之間的關(guān)系，進一步分析了低通氣型患者、阻塞性睡眠呼吸暫停患者與非SAHS 組患者之間房顫復發(fā)率的差異。

1.3 房顫經(jīng)導管射頻消融術(shù)

消融方法：術(shù)前48 h 內(nèi)行經(jīng)食管超聲心動圖排除左心耳血栓。術(shù)中均在CARTO3 三維標測系統(tǒng)的指導下完成。術(shù)中肝素化，維持活化凝血時間（ACT）在250～350 s。選用冷鹽水灌注導管，設置功率30～40W，限溫度43℃，17～20 ml/min 冷鹽水灌注，行雙側(cè)肺靜脈電隔離術(shù)。在驗證達雙向傳導阻滯后，對于房顫仍未終止者，加做左心房頂部線和（或）前壁線、二尖瓣峽部線，若存在典型心房撲動，則行三尖瓣峽部線阻斷。若消融完成后仍未復律者，予以伊布利特1 mg 或行同步直流電復律（150～200 J）。

圍術(shù)期抗凝及抗心律失常用藥：術(shù)后常規(guī)口服新型口服抗凝藥（達比加群或利伐沙班）2～3 個月，口服質(zhì)子泵抑制劑1 個月。陣發(fā)性房顫患者術(shù)后一般選用普羅帕酮，持續(xù)性房顫選用胺碘酮3 個月[9]。術(shù)后3 個月常規(guī)復診，若房顫未復發(fā)則停用抗心律失常藥物。若復發(fā)則繼續(xù)抗心律失常藥物治療3 個月，術(shù)后6 個月藥物控制房顫不佳者，依患者意愿安排再次射頻消融治療。

1.3 隨訪與復發(fā)診斷

隨訪分為門診隨訪和電話隨訪?；颊咝g(shù)后第3、6、12 個月門診復查12 導聯(lián)心電圖或24 小時動態(tài)心電圖，以確定是否有房顫復發(fā)。12 個月以后每6 個月復查一次。全部患者最后一次隨訪時間截止為2021 年12 月。不能來院的患者要進行詳細的電話隨訪，內(nèi)容包括：患者癥狀（詢問是否出現(xiàn)過類似術(shù)前房顫發(fā)作時的不適癥狀以及發(fā)作頻度和持續(xù)時間）及12 導聯(lián)心電圖或24 小時 動態(tài)心電圖，并攜帶結(jié)果至門診復診或傳輸至隨訪中心。本次研究中，隨訪最短12 個月，最長32 個月，平均時間（22.8±5.8）個月，中位隨訪時間24 個月。

房顫復發(fā)定義[10]：經(jīng)導管射頻消融術(shù)3 個月后，發(fā)作持續(xù)時間超過30 s 的癥狀性房顫，或12 導聯(lián)心電圖、24 小時動態(tài)心電圖和（或）可穿戴設備檢測記錄到的持續(xù)30 s 以上的房顫、心房撲動或房性心動過速定義為復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SAS 9.4 軟件包進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示；單因素分析應用t檢驗（組間均數(shù)）和χ2檢驗（構(gòu)成比）。分析采用雙側(cè)檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前臨床基線資料比較（表1）

表1 兩組患者術(shù)前臨床基線資料比較[例(%)]

SAHS 組患者年齡、體重指數(shù)（BMI）、心率、左心房前后徑均大于非SAHS 組（P均＜0.05）。SAHS 組合并高血壓患者比例、持續(xù)性房顫患者比例均較非SAHS 組高（P均＜0.05）。SAHS 組和非SAHS 組在性別構(gòu)成、合并糖尿病、高脂血癥、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進癥、心肌病、腦卒中、服用抗凝藥>1 年的患者比例差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。

2.2 經(jīng)導管射頻消融術(shù)后房顫復發(fā)率比較（表2）

表2 經(jīng)導管射頻消融術(shù)后心房顫動復發(fā)率比較[例(%)]

24 個月的中位隨訪期內(nèi)，術(shù)后總房顫復發(fā)率為33.0%。SAHS 組和非SAHS 組患者術(shù)后房顫復發(fā)率分別為30.1%和37.4%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。進一步分層比較發(fā)現(xiàn)，SAHS 組和非SAHS 組中的陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫患者的術(shù)后房顫復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。SAHS 組中的低通氣型患者、阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叩男g(shù)后房顫復發(fā)率與非SAHS 組相比差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。

2.4 SAHS 組和非SAHS 組中復發(fā)患者與未復發(fā)患者左心房前后徑、BMI 比較（表3）

表3 SAHS 組和非SAHS 組中復發(fā)患者和未復發(fā)患者左心房前后徑和體重指數(shù)比較

SAHS 組中，術(shù)后復發(fā)患者和未復發(fā)患者左心房前后徑、BMI 差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。非SAHS 組中，復發(fā)患者與未復發(fā)患者的左心房前后徑、BMI 的差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。

3 討論

本組資料是一項經(jīng)多導睡眠監(jiān)測確診SAHS 并進行分類的大樣本（498 例）、隨訪時間長（中位數(shù)24 個月）的臨床觀察研究。結(jié)果顯示，SAHS 組和非SAHS 組患者術(shù)前在性別組成、合并糖尿病、高脂血癥、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進癥、心肌病、腦卒中、服用抗凝藥>1 年的患者比例方面差異均無統(tǒng)計學意義，提示本組資料的配對均質(zhì)性好，SAHS組患者在年齡、心率、左心房前后徑和高血壓的患者比例均大于無SAHS 組。這與SAHS 患者一般高齡、長期慢性缺氧氧易患高血壓等設想相符。除此之外，SAHS 組持續(xù)性房顫的患者比例高于非SAHS 組，這提示SAHS 組患者房顫病史要長于非SAHS 組患者，這也與實際臨床情況相符。所有這些臨床資料特征都顯示本組資料是一組較大樣本的真實臨床資料。

本組資料在24 個月的中位隨訪期內(nèi)，房顫復發(fā)率為33.0%，與多數(shù)文獻報道一致。既往有研究認為，SAHS 患者在經(jīng)導管射頻消融術(shù)后比非SAHS患者復發(fā)率高，但大多是小樣本（＜100 例）、隨訪時間短（≤6 個月）[11]，但更多研究認為，SAHS 不影響房顫經(jīng)導管射頻消融后的房顫復發(fā)率[12]。該研究結(jié)果顯示，盡管SAHS 組的持續(xù)性房顫患者比例、左心房前后徑和BMI 均大于非SAHS 組，但兩組的術(shù)后房顫復發(fā)率（30.1% vs.37.4%）差異沒有統(tǒng)計學意義。進一步分層分析發(fā)現(xiàn)，無論持續(xù)性房顫還是陣發(fā)性房顫，SAHS 組與非SAHS 組之間房顫復發(fā)率差異也沒有統(tǒng)計學意義。

本組資料基于多導睡眠監(jiān)測數(shù)據(jù)，SAHS 分為低通氣型（41.7%）、阻塞性睡眠呼吸暫停（50.0%）、中樞性睡眠呼吸暫停（7.5%）和混合性睡眠呼吸暫停（0.8%）四種類型。本組病例主要以阻塞性睡眠呼吸暫停和低通氣型為主，占比超過91.7%，但結(jié)果顯示，無論阻塞性睡眠呼吸暫停還是低通氣型，與非SAHS 組相比，術(shù)后房顫復發(fā)率均沒有差異，進一步強化了本組分析結(jié)果，即無論哪種類型SAHS，也無論哪種房顫分型，術(shù)后房顫復發(fā)率均沒有差異。SAHS 不會影響經(jīng)導管射頻消融術(shù)后的房顫復發(fā)率。

既往研究認為，左心房前后徑和BMI 是術(shù)后房顫復發(fā)率的主要危險因素[13-14]。本組資料中，SAHS組左心房前后徑和BMI 大于非SAHS 組，但SAHS組房顫復發(fā)患者和未復發(fā)患者左心房前后徑和BMI均沒有差異，非SAHS 組房顫復發(fā)患者和未復發(fā)患者的左心房前后徑和BMI 同樣沒有差異。

既往有研究認為BMI 與經(jīng)導管射頻消融術(shù)后房顫復發(fā)有一定的關(guān)系[15]，即高BMI 與術(shù)后房顫復發(fā)有相關(guān)性，但這是BMI 在一定區(qū)間內(nèi)才成立。一項Meta 分析顯示，人種差異也會導致與房顫復發(fā)的BMI 區(qū)間有變化，只有當亞洲人種BMI ≥28 kg/m2，非亞洲人種BMI ≥30 kg/m2時，BMI 才與房顫復發(fā)明確相關(guān)，BMI 越高，房顫復發(fā)率越高[15]。本研究納入的所有患者的BMI 是（25.8±3.2）kg/m2，遠低于亞洲人種預測房顫復發(fā)的28 kg/m2的敏感效能值，因此在本組資料中，BMI 不具備預測房顫復發(fā)的效能。

盡管多數(shù)研究證實，左心房前后徑與術(shù)后房顫復發(fā)密切相關(guān)，有研究認為左心房前后徑是術(shù)后房顫復發(fā)的獨立危險因素[16]，但在本組資料中，盡管SAHS 組左心房前后徑大于非SAHS 組，但組間的房顫復發(fā)率沒有差異，而且無論SAHS 組還是非SAHS組房顫復發(fā)患者的左心房前后徑?jīng)]有差異。即對于合并SAHS 的房顫患者，左心房前后徑不能預測術(shù)后房顫復發(fā)。這提示，同肥厚型心肌病房顫一樣[17]，合并SAHS 的房顫也是一類特殊類型的房顫，可稱為SAHS 型房顫。

房顫患者中SAHS 患病率為21%左右[18]，而在無房顫的SAHS 人群中，房顫風險遠高于非SAHS人群，且與SAHS 的嚴重程度正相關(guān)[10]。SAHS 患者易發(fā)生房顫的機制涉及低氧血癥引發(fā)的炎癥、氧化應激等，但近幾年來的研究結(jié)果顯示，主要與SAHS 引發(fā)的心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂高度相關(guān)。

伴隨著頻繁的短時間的覺醒和睡眠之間的劇烈波動，導致睡眠碎片化和睡眠節(jié)律紊亂，引起不適當?shù)慕桓泻兔宰邚埩^度增強[19]。而長期過度的交感神經(jīng)高張力可引起心房肌電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，形成房顫維持的結(jié)構(gòu)基礎。而另一方面，迷走神經(jīng)激活又是房顫觸發(fā)的關(guān)鍵。研究證實，SAHS 患者吸氣受阻時會產(chǎn)生較大的氣管負壓（NTP），導致胸腔內(nèi)壓發(fā)生顯著的負壓變化，進而引起急性心房擴張和迷走神經(jīng)張力驟然增高，進而誘發(fā)房顫發(fā)作[20]。有研究在NTP 誘發(fā)的阻塞性睡眠呼吸暫停豬模型中發(fā)現(xiàn)，NTP 能引起心房有效不應期顯著縮短和誘導房顫發(fā)生率的增加，而用阿托品或迷走神經(jīng)切開術(shù)則完全阻止了這一變化，說明OSA 誘發(fā)房顫是通過迷走神經(jīng)激活通道完成的。

環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)（CPVI）目前是各型房顫消融的基本術(shù)式[21]，其控制房顫的機制除了消除肺靜脈周圍的房性早搏、房性心動過速觸發(fā)灶之外，更主要的是改良了肺靜脈周圍的自主神經(jīng)[22]。其中最顯著的一點就是在一定程度上的去迷走神經(jīng)化。有研究證實，當迷走神經(jīng)張力過度時可使支撐氣道入口的頦舌肌張力減低，甚至塌陷，是造成呼吸道梗阻的原因之一[23]。這就解釋了合并SAHS 的房顫患者在經(jīng)房顫消融術(shù)后，能改善患者的SAHS 狀況。有研究對25 例合并SAHS 的持續(xù)性房顫患者行經(jīng)導管射頻消融術(shù)治療。所有患者在術(shù)后1 周AHI 降低。提示經(jīng)導管射頻消融改善了SAHS 患者的缺氧程度[24]。另有研究分析了225 例陣發(fā)性房顫患者經(jīng)導管射頻消融術(shù)前和術(shù)后6 個月時的心肺耦合參數(shù)（高頻耦合=穩(wěn)定睡眠、低頻耦合=不穩(wěn)定睡眠、極低頻耦合=快速眼動/覺醒），發(fā)現(xiàn)在經(jīng)導管射頻消融后6 個月，高頻耦合（穩(wěn)定睡眠標志）和極低頻耦合（快速眼動/覺醒標志）顯著增加，而低頻耦合（睡眠不穩(wěn)定指標）顯著下降，也提示經(jīng)導管射頻消融術(shù)能改善睡眠質(zhì)量。進一步分析發(fā)現(xiàn)房顫未復發(fā)的患者比房顫復發(fā)患者睡眠質(zhì)量改善更顯著，房顫復發(fā)患者睡眠質(zhì)量改善相對較小[25]。這說明對于合并SAHS 的房顫——SAHS 型房顫患者而言，消融術(shù)后房顫是否復發(fā)，不取決于左心房前后徑或BMI，而取決于SAHS 改善的程度。本質(zhì)上講，取決于自主神經(jīng)的改善程度[26]。

本研究資料是經(jīng)過多導睡眠監(jiān)測得到的真實性數(shù)據(jù)，比采用睡眠呼吸障礙問卷評分或整合在24 小時心電圖的心肺耦合參數(shù)進行分析更具客觀真實。研究的局限性之一是沒有進一步調(diào)查術(shù)后SAHS 的改善情況及其與房顫復發(fā)之間的關(guān)系。在下一步的研究中，要著重調(diào)查本組病例在經(jīng)導管射頻消融后是否以及多大程度改善患者的呼吸障礙程度及其與房顫復發(fā)的關(guān)系。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突