羅浙哲， 陳 婧， 張長兵， 童廉琦， 岑鎮(zhèn)波， 黃浙勇*， 葛均波

1. 溫州醫(yī)科大學附屬慈溪市人民醫(yī)院心內(nèi)科，慈溪 315300 2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032 3. 黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科，黃山 245000 4. 常熟市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，常熟 215500

冠狀動脈(冠脈)異位開口是一種先天性的冠狀動脈發(fā)育異常，發(fā)病率為0.3%～1.5%[1-3]。而右冠狀動脈(右冠)開口異常是冠脈造影時遇到最常見的一種變異類型，冠脈造影發(fā)現(xiàn)率為30%～40%[4]。冠脈造影時尋找異位開口的右冠不僅延長造影時間，還會增加射線暴露量、造影劑用量等，尤其影響急癥患者罪犯血管的及時開通。因此，如何快速地找到異位開口的右冠，是介入醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。

本研究通過分析147例冠脈造影患者的右冠異位開口圖像，總結(jié)右冠異位開口的常見位置，繪制可視性熱力圖，以幫助臨床更好地認識異位開口右冠的解剖結(jié)構(gòu)，進而提高右冠介入治療技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月1日至2017年5月31日復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科冠脈造影患者共24 861例，篩選右冠異位開口的患者，并排除異位開口于肺動脈或左冠狀動脈的患者。右冠異位開口診斷由3位高年資介入醫(yī)師進行讀片審核，根據(jù)異位開口不同位置的特點進行分類統(tǒng)計。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均經(jīng)橈動脈路徑進行冠脈造影，術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物治療。穿刺成功后置入6F動脈鞘，常規(guī)鞘內(nèi)注射2 500 U肝素；造影時首選Tig造影導管(Terumo，日本)，常規(guī)行左冠狀動脈造影后，在左前斜40°～45°行右冠造影。使用常規(guī)方法未能到達右冠口時在右冠竇內(nèi)行非選擇性造影，若未發(fā)現(xiàn)右冠開口，高度懷疑右冠異位開口。熟練的術(shù)者根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗，使用Tig導管或JR系列導管完成異位開口的右冠造影，部分特殊病例可用AL系列、JL系列、EBU、Pigtail等造影導管。

1.3 異位開口分型 取冠脈造影時左前40°～45°的主動脈根部為假想二維平面，以左右冠狀竇與主

動脈根部交界點的連線(竇體線)為橫坐標，通過該連線中點的垂直線為縱坐標(主動脈中線)。將其分為4個象限，開口位于第4象限標為A型，位于第1象限標為B型，位于第2象限標為C型(圖1)。

圖1 右冠異位開口分型的示意圖

1.4 右冠開口位置分布的顯示 測量主動脈根部寬度及右冠開口位置的坐標值后，繪制散點圖。部分患者主動脈根部顯示不清，可測量由右冠開口至左、右冠竇與主動脈根部交界點的垂直距離，將兩值相加，得到主動脈根部寬度值。

以計算得出的平均主動脈根部寬度為標準，將所有數(shù)值按比例放大或縮小，使用BDP圖表制作軟件在同一主動脈根部平面圖中繪制熱力圖，直觀顯示右冠異位開口的位置。

2 結(jié) 果

2.1 右冠異位開口發(fā)生率 24 861例冠脈造影患者中共發(fā)現(xiàn)147例患者右冠異位開口，發(fā)病率約為0.6%。147例中，男性90例(61.2%)，女性57例(38.8%)；A型67例(45.6%)， B型48例(32.7%)，C型32例(21.7%)。

2.2 造影特點 右冠異位開口的患者心臟轉(zhuǎn)位，主動脈明顯增寬、變形。部分熱力圖顯示B型和C型患者右冠也開口于左冠竇內(nèi)(圖2)。147例患者中，右冠開口于左冠竇上緣17例(11.6%)，開口接

圖2 3種類型右冠異位開口的造影圖像

A：左冠竇及右冠竇清晰可見，異位開口起源于左冠竇(A型)；B：右冠開口位于升主動脈壁偏左的位置(B型)；C：右冠開口位于升主動脈壁偏右的位置(C型)

近左冠開口位置32例(21.7%)。左右冠脈開口相鄰時，呈現(xiàn)“海鷗征”(圖3A、3B)；右冠開口于左冠竇或左冠竇上緣，不與左冠口相鄰時，呈現(xiàn)“羊角征”(圖3C、3D)。

2.3 右冠異位開口分布 以竇體線為橫坐標，主動脈中線為縱坐標，繪制散點圖(圖4A)。以平均主動脈根部寬度(27.71±3.30) mm為標準，繪制熱力圖(圖4B)。結(jié)果顯示：右冠異位開口集中于左冠竇上緣附近(49例，33.3%)。

圖3 右冠異位開口A型患者冠脈造影和CTA圖像

A：造影示右冠開口與左冠開口相鄰，呈現(xiàn)“海鷗征”；B：CTA示右冠開口與左冠開口相鄰；C：造影示右冠開口于左冠竇，與左冠開口接近，呈現(xiàn)“羊角征”；D：CTA示右冠開口與左冠開口接近，但沒有相連

圖4 右冠異位開口分布圖

A: 散點圖，黑點代表右冠異位開口；B: 熱力圖，顏色越紅表示開口位于該部位的頻率越高，越藍表示開口位于該部位的頻率越低

3 討 論

正常的右冠開口于右冠狀竇，通過房室間溝向前、下走行于心臟的右緣。而在臨床檢查過程中常見冠狀動脈起源和走行異常，其中右冠異位開口在1948年由White和Edwards首先報道[5]。研究[4,6-7]發(fā)現(xiàn)，右冠異位開口在男性中的發(fā)病率高于女性，本研究結(jié)果與之相符，但原因尚不明確。右冠異位開口常見于左冠狀竇、主動脈嵴上、主動脈前壁、左冠狀動脈等部位[8]。國外研究[3,9]顯示，右冠異位開口在冠脈起源異常病例中占36.4%～39.7%。

研究[10]顯示，右冠異位開口于高位主動脈壁上最常見。這種“高位開口”被定義為右冠開口起源于主動脈根部與冠狀竇連接處以上的升主動脈[11]。這種異位開口一般不引起明顯的心肌缺血癥狀，但對于心血管介入醫(yī)師，熟悉這種類型的異位開口非常重要。冠脈造影患者往往有心絞痛或者類似心絞痛的癥狀。右冠異位開口于左冠狀竇、左冠狀動脈時，常走行于主動脈和肺動脈之間，近段甚至會走行于主動脈壁內(nèi)，加之可能有較大的起始段成角及易發(fā)生痙攣等特點，常導致患者發(fā)生運動負荷相關(guān)的心絞痛、心肌梗死、心律失常、暈厥甚至猝死等心血管事件[12-13]。研究[14]表明，這種變異相關(guān)的猝死風險達30%。但也有研究[3]發(fā)現(xiàn)，這類患者的暈厥和心絞痛發(fā)病率與其他右冠異位開口患者差異無統(tǒng)計學意義，且心血管事件在22個月的隨訪中沒有增加。另有研究[15]認為，右冠異位開口合并冠狀動脈粥樣硬化改變時，患者心血管事件的發(fā)生才會增加。

因此，心血管介入醫(yī)師需要充分了解右冠異位開口的解剖結(jié)構(gòu)，并能在冠脈造影時快速準確地找到異位開口。這對于急診患者開通罪犯血管尤其重要。右冠異位開口存在較多的變異，而且目前還沒有針對右冠異位開口設(shè)計的導管，介入的復雜性隨之增加。

在冠脈造影過程中，右冠不能顯影時，應(yīng)考慮右冠異位開口的可能性。本研究顯示，右冠異位開口最常見于左冠竇及主動脈嵴上，且呈“海鷗征”或“羊角征”。這類異位開口因與左冠開口接近，可以選擇Tig、EBU、AL、JL等造影導管；當呈現(xiàn)“海鷗征”或“羊角征”時，只需要稍微旋轉(zhuǎn)造影導管，既能到達右冠開口。異位開口于高位主動脈壁及右冠竇上方時常開口向上，可以選擇JR、AL系列等導管。本研究發(fā)現(xiàn)，主動脈沒有明顯增寬時，精確操作Tig導管也可以到達右冠異位開口，不需要更換造影導管，可減少手術(shù)時間，且相對于頭端較長的AL系列更安全。此外，右冠也可異位開口于無冠竇，發(fā)生率約為0.06%[3]。國內(nèi)外鮮有報道此類開口如何選擇指引導管，在各種方式均無法找到異位開口的右冠時，可進行非選擇性主動脈根部造影，即采用Pigtail造影導管。

綜上所述，右冠異位開口是成人比較少見的心血管發(fā)育畸形，常見的類型是右冠異位開口于左冠狀竇及主動脈嵴上。本研究采用熱力圖顯示了右冠異位開口的常見位置，有助于提高醫(yī)師對該畸形的解剖分布規(guī)律的認識，進而進行快速、高效的造影和介入治療，這對于急癥患者罪犯血管的開通尤其有益。

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