羅浙哲， 陳 婧， 張長(zhǎng)兵， 童廉琦， 岑鎮(zhèn)波， 黃浙勇*， 葛均波

1. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪市人民醫(yī)院心內(nèi)科，慈溪 315300 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032 3. 黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科，黃山 245000 4. 常熟市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，常熟 215500

冠狀動(dòng)脈(冠脈)異位開(kāi)口是一種先天性的冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常，發(fā)病率為0.3%～1.5%[1-3]。而右冠狀動(dòng)脈(右冠)開(kāi)口異常是冠脈造影時(shí)遇到最常見(jiàn)的一種變異類型，冠脈造影發(fā)現(xiàn)率為30%～40%[4]。冠脈造影時(shí)尋找異位開(kāi)口的右冠不僅延長(zhǎng)造影時(shí)間，還會(huì)增加射線暴露量、造影劑用量等，尤其影響急癥患者罪犯血管的及時(shí)開(kāi)通。因此，如何快速地找到異位開(kāi)口的右冠，是介入醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。

本研究通過(guò)分析147例冠脈造影患者的右冠異位開(kāi)口圖像，總結(jié)右冠異位開(kāi)口的常見(jiàn)位置，繪制可視性熱力圖，以幫助臨床更好地認(rèn)識(shí)異位開(kāi)口右冠的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而提高右冠介入治療技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月1日至2017年5月31日復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科冠脈造影患者共24 861例，篩選右冠異位開(kāi)口的患者，并排除異位開(kāi)口于肺動(dòng)脈或左冠狀動(dòng)脈的患者。右冠異位開(kāi)口診斷由3位高年資介入醫(yī)師進(jìn)行讀片審核，根據(jù)異位開(kāi)口不同位置的特點(diǎn)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均經(jīng)橈動(dòng)脈路徑進(jìn)行冠脈造影，術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物治療。穿刺成功后置入6F動(dòng)脈鞘，常規(guī)鞘內(nèi)注射2 500 U肝素；造影時(shí)首選Tig造影導(dǎo)管(Terumo，日本)，常規(guī)行左冠狀動(dòng)脈造影后，在左前斜40°～45°行右冠造影。使用常規(guī)方法未能到達(dá)右冠口時(shí)在右冠竇內(nèi)行非選擇性造影，若未發(fā)現(xiàn)右冠開(kāi)口，高度懷疑右冠異位開(kāi)口。熟練的術(shù)者根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，使用Tig導(dǎo)管或JR系列導(dǎo)管完成異位開(kāi)口的右冠造影，部分特殊病例可用AL系列、JL系列、EBU、Pigtail等造影導(dǎo)管。

1.3 異位開(kāi)口分型 取冠脈造影時(shí)左前40°～45°的主動(dòng)脈根部為假想二維平面，以左右冠狀竇與主

動(dòng)脈根部交界點(diǎn)的連線(竇體線)為橫坐標(biāo)，通過(guò)該連線中點(diǎn)的垂直線為縱坐標(biāo)(主動(dòng)脈中線)。將其分為4個(gè)象限，開(kāi)口位于第4象限標(biāo)為A型，位于第1象限標(biāo)為B型，位于第2象限標(biāo)為C型(圖1)。

圖1 右冠異位開(kāi)口分型的示意圖

1.4 右冠開(kāi)口位置分布的顯示 測(cè)量主動(dòng)脈根部寬度及右冠開(kāi)口位置的坐標(biāo)值后，繪制散點(diǎn)圖。部分患者主動(dòng)脈根部顯示不清，可測(cè)量由右冠開(kāi)口至左、右冠竇與主動(dòng)脈根部交界點(diǎn)的垂直距離，將兩值相加，得到主動(dòng)脈根部寬度值。

以計(jì)算得出的平均主動(dòng)脈根部寬度為標(biāo)準(zhǔn)，將所有數(shù)值按比例放大或縮小，使用BDP圖表制作軟件在同一主動(dòng)脈根部平面圖中繪制熱力圖，直觀顯示右冠異位開(kāi)口的位置。

2 結(jié) 果

2.1 右冠異位開(kāi)口發(fā)生率 24 861例冠脈造影患者中共發(fā)現(xiàn)147例患者右冠異位開(kāi)口，發(fā)病率約為0.6%。147例中，男性90例(61.2%)，女性57例(38.8%)；A型67例(45.6%)， B型48例(32.7%)，C型32例(21.7%)。

2.2 造影特點(diǎn) 右冠異位開(kāi)口的患者心臟轉(zhuǎn)位，主動(dòng)脈明顯增寬、變形。部分熱力圖顯示B型和C型患者右冠也開(kāi)口于左冠竇內(nèi)(圖2)。147例患者中，右冠開(kāi)口于左冠竇上緣17例(11.6%)，開(kāi)口接

圖2 3種類型右冠異位開(kāi)口的造影圖像

A：左冠竇及右冠竇清晰可見(jiàn)，異位開(kāi)口起源于左冠竇(A型)；B：右冠開(kāi)口位于升主動(dòng)脈壁偏左的位置(B型)；C：右冠開(kāi)口位于升主動(dòng)脈壁偏右的位置(C型)

近左冠開(kāi)口位置32例(21.7%)。左右冠脈開(kāi)口相鄰時(shí)，呈現(xiàn)“海鷗征”(圖3A、3B)；右冠開(kāi)口于左冠竇或左冠竇上緣，不與左冠口相鄰時(shí)，呈現(xiàn)“羊角征”(圖3C、3D)。

2.3 右冠異位開(kāi)口分布 以竇體線為橫坐標(biāo)，主動(dòng)脈中線為縱坐標(biāo)，繪制散點(diǎn)圖(圖4A)。以平均主動(dòng)脈根部寬度(27.71±3.30) mm為標(biāo)準(zhǔn)，繪制熱力圖(圖4B)。結(jié)果顯示：右冠異位開(kāi)口集中于左冠竇上緣附近(49例，33.3%)。

圖3 右冠異位開(kāi)口A型患者冠脈造影和CTA圖像

A：造影示右冠開(kāi)口與左冠開(kāi)口相鄰，呈現(xiàn)“海鷗征”；B：CTA示右冠開(kāi)口與左冠開(kāi)口相鄰；C：造影示右冠開(kāi)口于左冠竇，與左冠開(kāi)口接近，呈現(xiàn)“羊角征”；D：CTA示右冠開(kāi)口與左冠開(kāi)口接近，但沒(méi)有相連

圖4 右冠異位開(kāi)口分布圖

A: 散點(diǎn)圖，黑點(diǎn)代表右冠異位開(kāi)口；B: 熱力圖，顏色越紅表示開(kāi)口位于該部位的頻率越高，越藍(lán)表示開(kāi)口位于該部位的頻率越低

3 討 論

正常的右冠開(kāi)口于右冠狀竇，通過(guò)房室間溝向前、下走行于心臟的右緣。而在臨床檢查過(guò)程中常見(jiàn)冠狀動(dòng)脈起源和走行異常，其中右冠異位開(kāi)口在1948年由White和Edwards首先報(bào)道[5]。研究[4,6-7]發(fā)現(xiàn)，右冠異位開(kāi)口在男性中的發(fā)病率高于女性，本研究結(jié)果與之相符，但原因尚不明確。右冠異位開(kāi)口常見(jiàn)于左冠狀竇、主動(dòng)脈嵴上、主動(dòng)脈前壁、左冠狀動(dòng)脈等部位[8]。國(guó)外研究[3,9]顯示，右冠異位開(kāi)口在冠脈起源異常病例中占36.4%～39.7%。

研究[10]顯示，右冠異位開(kāi)口于高位主動(dòng)脈壁上最常見(jiàn)。這種“高位開(kāi)口”被定義為右冠開(kāi)口起源于主動(dòng)脈根部與冠狀竇連接處以上的升主動(dòng)脈[11]。這種異位開(kāi)口一般不引起明顯的心肌缺血癥狀，但對(duì)于心血管介入醫(yī)師，熟悉這種類型的異位開(kāi)口非常重要。冠脈造影患者往往有心絞痛或者類似心絞痛的癥狀。右冠異位開(kāi)口于左冠狀竇、左冠狀動(dòng)脈時(shí)，常走行于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間，近段甚至?xí)咝杏谥鲃?dòng)脈壁內(nèi)，加之可能有較大的起始段成角及易發(fā)生痙攣等特點(diǎn)，常導(dǎo)致患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)負(fù)荷相關(guān)的心絞痛、心肌梗死、心律失常、暈厥甚至猝死等心血管事件[12-13]。研究[14]表明，這種變異相關(guān)的猝死風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30%。但也有研究[3]發(fā)現(xiàn)，這類患者的暈厥和心絞痛發(fā)病率與其他右冠異位開(kāi)口患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且心血管事件在22個(gè)月的隨訪中沒(méi)有增加。另有研究[15]認(rèn)為，右冠異位開(kāi)口合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化改變時(shí)，患者心血管事件的發(fā)生才會(huì)增加。

因此，心血管介入醫(yī)師需要充分了解右冠異位開(kāi)口的解剖結(jié)構(gòu)，并能在冠脈造影時(shí)快速準(zhǔn)確地找到異位開(kāi)口。這對(duì)于急診患者開(kāi)通罪犯血管尤其重要。右冠異位開(kāi)口存在較多的變異，而且目前還沒(méi)有針對(duì)右冠異位開(kāi)口設(shè)計(jì)的導(dǎo)管，介入的復(fù)雜性隨之增加。

在冠脈造影過(guò)程中，右冠不能顯影時(shí)，應(yīng)考慮右冠異位開(kāi)口的可能性。本研究顯示，右冠異位開(kāi)口最常見(jiàn)于左冠竇及主動(dòng)脈嵴上，且呈“海鷗征”或“羊角征”。這類異位開(kāi)口因與左冠開(kāi)口接近，可以選擇Tig、EBU、AL、JL等造影導(dǎo)管；當(dāng)呈現(xiàn)“海鷗征”或“羊角征”時(shí)，只需要稍微旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管，既能到達(dá)右冠開(kāi)口。異位開(kāi)口于高位主動(dòng)脈壁及右冠竇上方時(shí)常開(kāi)口向上，可以選擇JR、AL系列等導(dǎo)管。本研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈沒(méi)有明顯增寬時(shí)，精確操作Tig導(dǎo)管也可以到達(dá)右冠異位開(kāi)口，不需要更換造影導(dǎo)管，可減少手術(shù)時(shí)間，且相對(duì)于頭端較長(zhǎng)的AL系列更安全。此外，右冠也可異位開(kāi)口于無(wú)冠竇，發(fā)生率約為0.06%[3]。國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道此類開(kāi)口如何選擇指引導(dǎo)管，在各種方式均無(wú)法找到異位開(kāi)口的右冠時(shí)，可進(jìn)行非選擇性主動(dòng)脈根部造影，即采用Pigtail造影導(dǎo)管。

綜上所述，右冠異位開(kāi)口是成人比較少見(jiàn)的心血管發(fā)育畸形，常見(jiàn)的類型是右冠異位開(kāi)口于左冠狀竇及主動(dòng)脈嵴上。本研究采用熱力圖顯示了右冠異位開(kāi)口的常見(jiàn)位置，有助于提高醫(yī)師對(duì)該畸形的解剖分布規(guī)律的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而進(jìn)行快速、高效的造影和介入治療，這對(duì)于急癥患者罪犯血管的開(kāi)通尤其有益。

[ 1 ] KRUPIN＇SKI M, URBAN＇CZYK-ZAWADZKA M, LASKOWICZ B, et al. Anomalous origin of the coronary artery from the wrong coronary sinus evaluated with computed tomography: “high-risk” anatomy and its clinical relevance[J]. Eur Radiol, 2014, 24(10): 2353-2359.

[ 2 ] ZUKIC＇ F, MILJKO M, VEGAR-ZUBOVIC＇ S, et al. Prevalence of coronary artery anomalies detected by coronary CT angiography in Canton Sarajevo, Bosnia and Herzegovina [J]. Psychiatr Danub, 2017, 29(Suppl 4): 830-834.

[ 3 ] AMADO J, CARVALHO M, FERREIRA W, et al. Coronary arteries anomalous aortic origin on a computed tomography angiography population: prevalence, characteristics and clinical impact[J]. Int J Cardiovasc Imaging, 2016, 32(6): 983-990.

[ 4 ] NAMGUNG J, KIM J A. The prevalence of coronary anomalies in a single center of Korea: origination, course, and termination anomalies of aberrant coronary arteries detected by ECG-gated cardiac MDCT[J]. BMC Cardiovasc Disord, 2014, 14:48.

[ 5 ] WHITE N K, EDWARDS J E. Anomalies of the coronary arteries; report of four cases[J]. Arch Pathol (Chic), 1948, 45(6): 766-771.

[ 6 ] TARIQ R, KURESHI S B, SIDDIQUI U T, et al. Congenital anomalies of coronary arteries: diagnosis with 64 slice multidetector CT[J]. Eur J Radiol, 2012, 81(8):1790-1797.

[ 7 ] XU H, ZHU Y, ZHU X, et al. Anomalous coronary arteries: depiction at dual-source computed tomographic coronary angiography[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2012, 143(6):1286-1291.

[ 9 ] ANGELINI P. Coronary artery anomalies: an entity in search of an identity[J]. Circulation, 2007, 115(10): 1296-1305.

[10] GRAIDIS C, DIMITRIADIS D, KARASAVVIDIS V, et al. Prevalence and characteristics of coronary artery anomalies in an adult population undergoing multidetector-row computed tomography for the evaluation of coronary artery disease [J]. BMC Cardiovasc Disord, 2015, 15:112.

[11] KIM S Y, SEO J B, DO K H, et al. Coronary artery anomalies: classification and ECG-gated multi-detector row CT findings with angiographic correlation[J]. Radiographics, 2006, 26(2): 317-333; discussion 333-334.

[12] GALLAGHER N Y, FERNANDES V, EBERSBERGER U, et al. Anomalous origin of the right coronary artery from the pulmonary artery with reversal of flow[J]. J Am Coll Cardiol, 2012, 60(17): e31.

[13] EARLS J P. Coronary artery anomalies[J]. Tech Vasc Interv Radiol, 2006, 9(4): 210-217.

[14] BASSO C, MARON B J, CORRADO D, et al. Clinical profile of congenital coronary artery anomalies with origin from the wrong aortic sinus leading to sudden death in young competitive athletes[J]. J Am Coll Cardiol, 2000, 35(6): 1493-1501.

[15] ANGELINI P. Coronary artery anomalies: an entity in search of an identity[J]. Circulation, 2007, 115(10):1296-1305.