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        復旦大學附屬中山醫(yī)院慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤診療規(guī)范(v1.2018)

        2018-03-22 07:22:16
        中國臨床醫(yī)學 2018年1期
        關鍵詞:伊布房顫單抗

        劉 澎

        復旦大學附屬中山醫(yī)院血液科,上海 200032

        編者按 慢性淋巴細胞白血病(chronic lymphocytic leukemia,CLL)是歐美國家最常見的成人白血病類型,文獻報道中國和日本CLL的發(fā)病率僅為歐美國家的10%。近年來,隨著我國經(jīng)濟發(fā)展水平的迅速提升和國民生活方式的日益西化,特別是隨著對該病認識和診斷水平的提高,CLL的發(fā)病率(檢出率)有不斷升高的趨勢,嚴重威脅國人的生命健康。與歐美國家患者相比,中國CLL患者的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)歸存在一定的獨特性。因此,制定適合中國患者的CLL診療規(guī)范,積極應對疾病譜系變遷,實現(xiàn)疾病治療的個體化、精準化正當其時。本文參考國內(nèi)外文獻結(jié)合復旦大學附屬中山醫(yī)院血液科的寶貴經(jīng)驗,向讀者展示了內(nèi)容前沿準確、風格簡潔明快、中心特色鮮明的單中心中國CLL診療規(guī)范,為同行提供參考,以期提升中國CLL治療水平,救治更多的CLL患者。

        慢性淋巴細胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL)是一種B淋巴細胞克隆增殖性疾病。隨著對該病認識和診斷水平的提高,CLL的發(fā)病率(檢出率)有升高的趨勢,臨床將面臨更多的CLL患者。因此,我們參考國外文獻和既有指南,結(jié)合本中心的特點和臨床診治經(jīng)驗,制定了這部簡明扼要的復旦大學附屬中山醫(yī)院CLL診療規(guī)范,積極應對疾病譜系變遷,也為臨床一線同行提供一份即看即用的口袋書。

        1 初診及復發(fā)首次就診檢查項目

        ·外周血流式細胞術(shù):檢測細胞表面分子,包括κ/λ、CD19、CD20、CD5、CD23、CD10、CD200。

        ·病理組織學(如診斷基于淋巴結(jié)或骨髓活檢):免疫組化抗體,包括CD3、CD5、CD10、CD20、CD23、cyclin D1。

        ·熒光原位雜交技術(shù)(fluorescenceinsituhybridization, FISH):+12,del(11q),del(13q),del(17p)。

        ·DNA測序:TP53,IGHV。

        ·ECOG評分。

        ·血液檢查:血常規(guī)(含網(wǎng)織紅細胞)、外周血涂片、直接抗人球蛋白試驗、肝腎功(含LDH及尿酸)、電解質(zhì)、β2-MG、血清免疫球蛋白定量、血清蛋白電泳、血清免疫固定電泳、乙肝病毒血清學及HBV-DNA、心肌酶譜、肌鈣蛋白、N端前腦鈉肽(NT-proBNP)。

        ·影像學檢查:頸胸腹盆增強CT或PET/CT。

        ·骨髓檢查:骨髓穿刺細胞學涂片分類、骨髓活檢及免疫組織化學染色。

        ·其他:心電圖、超聲心動圖、妊娠檢查(育齡女患者)。

        2 療效評估及隨訪檢查項目

        ·血液檢查:血常規(guī)(含網(wǎng)織紅細胞)、外周血涂片、肝腎功(含LDH及尿酸)、β2-MG、乙肝病毒血清學及HBV-DNA。

        ·影像學檢查(需要時):頸胸腹盆增強CT或PET/CT。

        ·初診及病程中出現(xiàn)的異常指標。

        3 患者分期及處置

        患者分期標準及處置措施詳見表1。

        4 治療方案選擇

        本中心符合條件的CLL患者優(yōu)先入組在研各項臨床試驗,其余初治CLL患者推薦如表2選擇。難治及復發(fā)CLL患者治療方案包括:未用過的初治方案、苯達莫司汀+利妥昔單抗[適用于無del(17p)/TP53突變患者]、來那度胺±利妥昔單抗。

        5 隨 訪

        治療結(jié)束后,每3個月隨訪1次,檢查項目如前述。

        表1 患者分期標準及處置措施

        *免疫性血細胞減少不作為分期依據(jù);#單純淋巴細胞增高不作為啟動治療指征,除非淋巴細胞計數(shù)超過200×109/L或存在白細胞淤滯癥狀

        表2 初治CLL患者治療方案選擇

        FCR:氟達拉濱+環(huán)磷酰胺+利妥昔單抗

        6 附 錄

        6.1 診斷標準 CLL的診斷要求外周血形態(tài)成熟的單克隆B淋巴細胞≥5×109/L,細胞的克隆性可由免疫球蛋白基因重排或細胞表面輕鏈(κ/λ)的限制性表達證實。典型CLL細胞表達CD5、CD19及CD43,CD23及CD200強陽性,膜免疫球蛋白(常為IgM±IgD)、CD20、CD22及CD79b弱陽性,CD10、FMC7及cyclin D1常陰性。

        外周血CLL樣細胞不足5×109/L且無淋巴結(jié)腫大、器官腫大或其他髓外病灶時,診斷為單克隆B淋巴細胞增多癥(monoclonal B-cell lymphocytosis, MBL)。

        外周血CLL樣細胞不足5×109/L,而淋巴結(jié)、脾臟或其他髓外部位受累時診斷為小淋巴細胞淋巴瘤(small lymphocytic lymphoma,SLL)。

        6.2 常用治療方案 CLL患者具體治療方案見表3。

        表3 CLL患者常用治療方案

        6.3 輔助治療

        6.3.1 伊布替尼相關事件 應用伊布替尼最初幾周內(nèi),多數(shù)患者會出現(xiàn)一過性淋巴細胞計數(shù)升高并將持續(xù)數(shù)周,并不意味疾病進展。

        有應用依魯替尼引發(fā)出血的少量報道,對于需要抗血小板或抗凝治療的患者,慎用伊布替尼。微創(chuàng)手術(shù)及大手術(shù)前后分別禁用伊布替尼3 d及7 d。伊布替尼不應與華法林同時使用。

        有伊布替尼引發(fā)房顫的少量報道。原有房顫且需抗凝治療的患者禁用伊布替尼。對使用伊布替尼后出現(xiàn)新發(fā)房顫的患者應密切監(jiān)測,考慮非華法林的抗凝藥物;如房顫仍未控制,應考慮停用該藥,更換方案。

        在使用伊布替尼的過程中出現(xiàn)疾病進展時,應盡快轉(zhuǎn)換為其他治療方案,避免停用伊布替尼后疾病進展加速。

        6.3.2 間質(zhì)性肺炎 治療(尤其含利妥昔單抗者)中出現(xiàn)非粒細胞缺乏性發(fā)熱、氣促或持續(xù)咳嗽等癥狀應及時行胸部CT平掃(增強CT有加重間質(zhì)性肺炎的風險)及血氣分析,盡早發(fā)現(xiàn)并處置可能的間質(zhì)性肺炎。

        6.3.3 來那度胺相關不良反應 對接受來那度胺治療的患者,建議預防性應用阿司匹林(100 mg/d,要求血小板計數(shù)>50×109/L)或抗凝治療。來那度胺治療后出現(xiàn)痛性淋巴結(jié)腫大、脾大、低熱或皮疹,考慮燃瘤反應,應用糖皮質(zhì)激素(潑尼松30 mg/d,5~10 d)及抗組胺藥物治療。

        6.3.4 乙肝病毒再激活 所有接受利妥昔單抗治療的患者均應進行乙肝病毒血清學及HBV-DNA檢測。如乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝核心抗體(HBcAb)、HBV-DNA中有1項呈陽性,應接受恩替卡韋預防/治療。治療期間逐月監(jiān)測HBV-DNA??共《局委煈掷m(xù)至腫瘤治療結(jié)束后12個月。HBV-DNA下降不理想或由陰轉(zhuǎn)陽,停用利妥昔單抗并請肝病科會診。

        6.3.5 自身免疫性血細胞減少 治療措施包括糖皮質(zhì)激素,利妥昔單抗,靜脈注射丙種球蛋白,環(huán)孢素A,艾曲波帕等。氟達拉濱相關自身免疫性溶血性貧血,需停藥對癥治療,并避免再次使用該藥物。

        6.3.6 預防感染 對于接受含氟達拉濱或苯達莫司汀方案治療的患者,治療期間應用阿昔洛韋和復方新諾明(或類似藥物)分別預防皰疹病毒及卡氏肺囊蟲感染。對于反復感染的低丙種球蛋白血癥(IgG<5 g/L)患者,每月予靜脈注射丙種球蛋白(0.4 g/kg)。

        6.3.7 其他 對于伴有高LDH/高尿酸血癥及大包塊患者,治療后應警惕腫瘤溶解綜合征,注意充分水化并加強電解質(zhì)等指標監(jiān)測隨訪。

        6.4 療效判斷標準 CLL患者治療效果判斷標準詳見表4。

        表4 CLL療效判斷標準

        *多個淋巴結(jié)的最長徑乘積之和. CR:應符合所列全部條件;PR:需滿足至少1項A組條件(除骨髓一項外)和至少1項B組條件;PD:至少滿足1項A組或B組條件;病情穩(wěn)定(SD):未獲PR,但不符合PD;PR-L(適用于應用伊布替尼等小分子抑制劑的患者):除伴淋巴細胞增高外,符合PR標準,無PD證據(jù);難治:治療無反應(CR+PR)或?qū)е路磻哪┐沃委熃Y(jié)束后6個月內(nèi)疾病進展;復發(fā):治療獲得反應(CR+PR)6個月后疾病進展

        及推薦閱讀

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