郭 飛， 張曉陽， 邊雅靜， 武雪亮， 薛 軍*， 屈 明， 張鵬程， 孫光源

1. 河北北方學院附屬第一醫(yī)院普通外科，張家口 075000 2. 河北北方學院附屬第一醫(yī)院體檢中心，張家口 075000

胃癌系上消化道惡性腫瘤之一。胃癌患者由于厭食、疼痛不適等原因引起不同程度的攝食減少，且消化吸收較差，同時病變組織影響胃壁的機械運動，導(dǎo)致機體營養(yǎng)狀況逐步惡化[1]。營養(yǎng)風險對擇期手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能、恢復(fù)時間、并發(fā)癥的發(fā)生、住院費用等均有一定程度影響，而有效的營養(yǎng)支持可明顯降低不良事件的發(fā)生，改善患者營養(yǎng)狀況，從而提高機體免疫力，促進康復(fù)、縮短住院時間，減少費用，提高患者生存質(zhì)量[2-3]。然而，在臨床術(shù)前評估中，約52%的患者存在營養(yǎng)風險但被忽視而未給予充分的營養(yǎng)支持。本研究應(yīng)用NRS 2002營養(yǎng)風險評分系統(tǒng)評估胃癌患者術(shù)前的營養(yǎng)狀況，并給予有效的營養(yǎng)支持，旨在探討術(shù)前營養(yǎng)評估及干預(yù)對胃癌患者術(shù)后康復(fù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年12月在河北北方學院附屬第一醫(yī)院普通外科診治的105例胃癌患者。其中，男性78例，女性27例；平均年齡(56.05±5.11)歲；術(shù)前合并糖尿病9例、高血壓病18例。納入標準：病理診斷明確，術(shù)前未行新輔助放化療；無肝、肺、骨等遠處轉(zhuǎn)移；擇期行根治術(shù)、無重要臟器損害等；能夠正確理解問卷內(nèi)容；無精神疾病。排除標準：Ⅳ期以上或伴遠處轉(zhuǎn)移無法手術(shù)；伴嚴重心腦血管疾??；肝腎功能異常；免疫系統(tǒng)疾??；重度感染；嚴重創(chuàng)傷等應(yīng)激；有精神或心理障礙；不配合相關(guān)問卷調(diào)查。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前營養(yǎng)評估及分組 參照NRS 2002評分行術(shù)前營養(yǎng)評估[4-5]，≥3分為存在營養(yǎng)風險，<3分認為營養(yǎng)正常；營養(yǎng)評估均由同一專業(yè)團隊醫(yī)師完成。根據(jù)NRS 2002評分，將患者分為無營養(yǎng)風險組(n=62)和存在營養(yǎng)風險組(n=43)。每組參照個人情況選擇是否給予營養(yǎng)支持，根據(jù)是否給予營養(yǎng)支持分為未行營養(yǎng)支持和營養(yǎng)支持兩亞組。營養(yǎng)風險組中行營養(yǎng)支持者29例，未行營養(yǎng)支持者14例；無營養(yǎng)風險組中行營養(yǎng)支持者26例，未營養(yǎng)支持者36例。營養(yǎng)支持方式以腸外營養(yǎng)為主，經(jīng)靜脈給予葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等，非蛋白熱量不低于41.8 kJ/(kg·d)，≥3 d；腸內(nèi)營養(yǎng)以我院營養(yǎng)科配制的營養(yǎng)餐為主。

1.3 觀察指標 術(shù)前及術(shù)后第1、5天清晨抽取靜脈血10 mL，全自動生化分析儀檢測血清前白蛋白(PAB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)和白蛋白(ALB)，應(yīng)用免疫混懸計檢法檢測IgA、IgG、IgM，流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況(下床時間、首次排氣、排便時間和住院時間)及并發(fā)癥發(fā)生情況(肺部感染、切口感染延遲愈合、吻合口瘺、腸梗阻、胃腸功能紊亂等)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前營養(yǎng)評估及臨床病理特征情況 營養(yǎng)風險組和無營養(yǎng)風險組患者性別、年齡、并發(fā)癥、腫瘤大小、分化程度、T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較 營養(yǎng)風險組中，營養(yǎng)支持患者的首次排氣時間、排便時間、下床時間、平均住院時間與未營養(yǎng)支持患者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而無營養(yǎng)風險組中上述指標則差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

2.3 術(shù)后營養(yǎng)指標比較 營養(yǎng)風險組中，兩亞組術(shù)前和術(shù)后第1天營養(yǎng)指標差異無統(tǒng)計學意義；營養(yǎng)支持患者術(shù)后第5天的PAB、TRF和ALB明顯高于未營養(yǎng)支持患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。無營養(yǎng)風險組中上述指標差異無統(tǒng)計學意義(表4)。

表1 兩組患者臨床病理特征比較 n(%)

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

*P<0.05與同組未營養(yǎng)支持相比

表3 營養(yǎng)風險組患者術(shù)前及術(shù)后1、5 d營養(yǎng)指標比較 N=43

PAB：血清前白蛋白；TRF：轉(zhuǎn)鐵蛋白；ALB：白蛋白.*P<0.05與未營養(yǎng)支持術(shù)后5 d相比

表4 無營養(yǎng)風險組患者術(shù)前及術(shù)后1、5 d營養(yǎng)指標比較 N=62

PAB：血清前白蛋白；TRF：轉(zhuǎn)鐵蛋白；ALB：白蛋白

2.4 兩組術(shù)后免疫功能比較 營養(yǎng)風險組中，兩亞組術(shù)前和術(shù)后第1天的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學意義；營養(yǎng)支持患者術(shù)后第5天上述指標明顯高于未營養(yǎng)支持患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表5)。無營養(yǎng)風險組中上述指標差異無統(tǒng)計學意義(表6)。

表5 營養(yǎng)風險組患者術(shù)后免疫功能比較 N=43

*P<0.05，與未營養(yǎng)支持術(shù)后5 d相比

表6 無營養(yǎng)風險組患者術(shù)后免疫功能比較 N=62

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 營養(yǎng)風險組中，營養(yǎng)支持患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、切口感染延期愈合、腸梗阻各1例，發(fā)生率為10.30%(3/29)，未營養(yǎng)支持患者術(shù)后發(fā)生肺部感染1例、切口感染延期愈合1例、腸梗阻各1例1例、吻合口瘺2例，發(fā)生率為35.71%(5/14)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。無營養(yǎng)風險組中，營養(yǎng)支持患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%(2/26)，未行營養(yǎng)支持患者發(fā)生率為8.33%(3/36)，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

胃癌患者術(shù)前由于長期營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少、消化功能障礙、惡性消耗增加、代謝異常，導(dǎo)致不同程度的營養(yǎng)不良，存在營養(yǎng)風險，影響預(yù)后；此外，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及麻醉、輸血、感染等因素進一步加重機體的免疫抑制，影響機體對腫瘤細胞的監(jiān)視和清除，降低機體對腫瘤綜合治療的耐受性，造成預(yù)后不良[6-7]。目前，圍手術(shù)期的營養(yǎng)評估和干預(yù)在惡性腫瘤中的應(yīng)用越來越受到重視。NRS 2002是由丹麥腸內(nèi)外營養(yǎng)協(xié)會研發(fā)，是第1個建立在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上基于128個隨機對照研究的營養(yǎng)風險篩查工具，簡便易行，有較好的可信度。歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(ESPEN)于2002年推薦NRS 2002營養(yǎng)風險評分系統(tǒng)作為住院患者尤其是腫瘤及重度消耗性疾病營養(yǎng)風險篩查的首選工具[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)風險組中營養(yǎng)支持患者術(shù)后第1天PAB、TRF和ALB水平較未營養(yǎng)支持患者稍高，但差異不明顯，但第5天PAB、TRF和ALB水平明顯高于未營養(yǎng)支持患者，表明對于有營養(yǎng)風險的胃癌患者，術(shù)前給予有效的營養(yǎng)支持能提高機體抗應(yīng)激、感染、缺血等能力，明顯改善術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況[10]，這與郭劍等[11]研究結(jié)果一致。營養(yǎng)風險組營養(yǎng)支持患者術(shù)后第1天IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均有不同程度降低，與未營養(yǎng)支持患者差異并不明顯，術(shù)后第5天上述免疫指標明顯高于未營養(yǎng)支持患者，而未營養(yǎng)支持患者各指標均持續(xù)下降，表明對于有營養(yǎng)風險的胃癌患者，術(shù)前給予有效的營養(yǎng)支持能抑制免疫球蛋白的分解，有利于術(shù)后機體免疫功能的恢復(fù)，提高機體對腫瘤綜合治療的耐受性，這與魯力等[12]研究結(jié)果一致。

此外，本研究顯示，營養(yǎng)風險組中營養(yǎng)支持患者的首次排氣時間、排便時間、下床時間和平均住院時間均明顯早于未營養(yǎng)支持患者，表明對于存在營養(yǎng)風險的患者，術(shù)前給予積極的營養(yǎng)支持干預(yù)能加速胃癌患者康復(fù)、縮短住院時間，這也符合加速康復(fù)外科的理念[13]；同時營養(yǎng)風險組營養(yǎng)支持患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于未營養(yǎng)支持患者，表明術(shù)前給予積極的營養(yǎng)支持干預(yù)能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

綜上所述，對于胃癌患者，術(shù)前應(yīng)給予準確的營養(yǎng)評估；對于評估有營養(yǎng)風險的患者，術(shù)前給予充分的營養(yǎng)支持能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進康復(fù)。

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