趙 東， 朱仕杰， 王春生

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟外科，上海市心血管病研究所，上海 200032

由于心臟外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后因胸骨后滲血而引流量較多，導(dǎo)致術(shù)后失血性貧血，血紅蛋白(Hb)下降，影響患者康復(fù)。因此，本研究收集2016年1月至2017年7月在圍手術(shù)期中應(yīng)用靜脈鐵劑結(jié)合促紅細(xì)胞生成素(EPO)的心臟外科手術(shù)患者80例，總結(jié)術(shù)后輸血率、輸血量、感染率及出院時(shí)間等情況，探討該治療方式對(duì)心臟外科手術(shù)患者術(shù)后失血的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年7月接受心臟外科手術(shù)患者80例，作為靜脈鐵劑結(jié)合EPO組。其中，男性46例，女性34例；年齡35～76歲，平均(58.6±3.7)歲。行心臟瓣膜修復(fù)或置換手術(shù)38例，行冠脈搭橋手術(shù)26例，行先天性心臟畸形糾治手術(shù)10例，全主動(dòng)脈置換手術(shù)4例，左房黏液瘤切除術(shù)2例。術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)50例，Ⅳ級(jí)10例。另選擇80例同期由同治療小組治療的年齡、病種相似的心臟手術(shù)患者作為對(duì)照組。其中，男性42例，女性38例；年齡39～73歲，平均(56.4±3.1)歲。行心臟瓣膜修復(fù)或置換手術(shù)42例，行冠脈搭橋手術(shù)22例，行先天性心臟畸形糾治手術(shù)14例，全主動(dòng)脈置換手術(shù)2例。術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)56例，Ⅳ級(jí)8例。兩組基數(shù)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較 N=80

A：心臟瓣膜病變；B：冠心病；C：先天性心臟?。籇：大血管病變；E：心臟腫瘤；F：心臟瓣膜修復(fù)或置換術(shù)；G：冠脈搭橋術(shù)；H：心臟畸形糾治術(shù)；I：全主動(dòng)脈置換術(shù)；J：心臟腫瘤切除術(shù)

1.2 治療方法 靜脈鐵劑結(jié)合EPO組入院時(shí)Hb>90 g/L者70例，于手術(shù)當(dāng)天開始應(yīng)用靜脈鐵劑結(jié)合EPO，即蔗糖鐵注射液(維樂福)300 mg靜脈滴注(1次/d)、重組人紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)50 U/kg皮下注射(1次/d)，治療3～4 d；70 g/L90 g/L者74例、70 g/L

兩組瓣膜修復(fù)或置換、先心病糾治、大血管動(dòng)脈瘤等手術(shù)后，Hb<70 g/L時(shí)予以輸注紅細(xì)胞；冠脈搭橋手術(shù)患者由于術(shù)前即有冠脈狹窄及心肌缺血，術(shù)后Hb<90 g/L時(shí)予以輸注紅細(xì)胞。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的Hb及Hct變化，術(shù)后輸血率、輸血量、感染率及住院時(shí)間，并進(jìn)行比較。所有患者術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，術(shù)后2周、1個(gè)月時(shí)復(fù)查血常規(guī)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查心臟超聲、心電圖、胸部X線等。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)后一般情況 兩組患者均無死亡，靜脈鐵劑結(jié)合EPO組手術(shù)效果與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個(gè)月，靜脈鐵劑結(jié)合EPO組心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)者72例，Ⅲ級(jí)者8例；對(duì)照組心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)者66例，Ⅲ級(jí)者14例。

2.2 兩組患者術(shù)后Hb變化及并發(fā)癥情況 靜脈鐵劑結(jié)合EPO組應(yīng)用前平均Hb為(96±5)g/L，使用后(術(shù)后2周)平均Hb為(123±9) g/L。其中，10例術(shù)前70 g/L90 g/L者術(shù)后才開始應(yīng)用藥物，故選取手術(shù)結(jié)束6 h后的Hb值作為基數(shù)進(jìn)行比較。靜脈鐵劑結(jié)合EPO組術(shù)后因Hb<70 g/L而輸血者18例(22.5%)，平均輸血量(430.7±41.5) mL，輸血后Hb快速升至約80 g/L，并同時(shí)應(yīng)用靜脈鐵劑和EPO。2例患者出現(xiàn)切口感染，未予再次清創(chuàng)術(shù)；2例肺部感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈，感染率5%。2例術(shù)后腎功能衰竭，予血液透析治療后好轉(zhuǎn)、痊愈。平均術(shù)后住院天數(shù)為(7.2±1.7) d。

對(duì)照組術(shù)前平均Hb為(98±6) g/L，術(shù)后2周平均Hb為(101±6) g/L。術(shù)后因Hb<70 g/L而輸血者30例(37.5%)，平均輸血量(705.8±63.8) mL，輸血后Hb快速升至約80 g/L。術(shù)后，6例患者出現(xiàn)切口感染，其中2例予再次清創(chuàng)術(shù)；4例肺部感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈，感染率12.5%。平均術(shù)后住院天數(shù)為(9.5±2.2) d。

兩組患者術(shù)后總胸引液量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組相比，靜脈鐵劑結(jié)合EPO組能提高Hb，降低術(shù)后輸血率、減少輸血量，降低感染率，縮短住院時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者的術(shù)后指標(biāo)比較 n=80

*P<0.05與鐵劑+EPO組相比

3 討 論

如何減少輸血率、輸血量，達(dá)到節(jié)約用血的同時(shí)又不影響治療效果，已經(jīng)成為了目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)[1-2]。我國衛(wèi)生部在2000年頒布的輸血指南指出：Hb>100 g/L，患者情況良好，不必輸血；Hb<70 g/L的急性貧血患者，應(yīng)考慮輸注紅細(xì)胞；Hb為70～100 g/L時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的代償能力、一般情況和其他臟器的病變程度輸血。

鐵是紅細(xì)胞生成的原料之一，缺鐵是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致貧血的最常見原因，而術(shù)前貧血的患者術(shù)后發(fā)生感染率高于無貧血患者。缺鐵性貧血是計(jì)劃行擇期手術(shù)的患者發(fā)生貧血的重要原因，也是擇期手術(shù)轉(zhuǎn)歸的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素。同時(shí)，術(shù)后失血也會(huì)造成貯存鐵的相對(duì)不足，尤其是心臟手術(shù)創(chuàng)面較大及術(shù)后大量滲血可能造成貧血加重，影響手術(shù)療效及術(shù)后康復(fù)。目前多認(rèn)為，及時(shí)補(bǔ)充鐵劑能夠提高Hb，改善貧血，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)又可節(jié)約用血。靜脈鐵劑以其良好的藥理特性，能有效促進(jìn)紅細(xì)胞生成，能夠快速提高圍手術(shù)期Hb水平，降低輸血率、減少輸血量，快速糾正急性出血患者的貧血。與口服鐵劑相比，靜脈鐵劑效果顯著、不良反應(yīng)小，越來越受到醫(yī)患雙方的青睞，已成為目前補(bǔ)充鐵劑的主要方式[3-4]。

EPO是由腎臟分泌的一種活性糖蛋白，作用于骨髓中紅系造血祖細(xì)胞，能促進(jìn)其增殖、分化。EPO可以使未分化的干細(xì)胞分化成為前成紅細(xì)胞，再進(jìn)一步促使其發(fā)育為成紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞，繼而促進(jìn)血紅蛋白合成及進(jìn)入末梢血管，并通過促進(jìn)紅細(xì)胞生成增加血液攜氧能力、促進(jìn)血管再生。EPO還具有抑制心肌細(xì)胞凋亡、抑制炎癥、抗氧化作用，對(duì)缺血-再灌注的心臟具有明顯保護(hù)作用。而靜脈鐵劑聯(lián)合應(yīng)用EPO可以促進(jìn)自體同源獻(xiàn)血[5]。Madi-Jebara等[6]對(duì)75例應(yīng)用rHuEPO及靜脈鐵劑的心臟瓣膜置換術(shù)后患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)可在短期內(nèi)提高血紅蛋白約20 g/L，從而起到降低輸血率、縮短術(shù)后住院時(shí)間的作用。

綜上所述，本研究總結(jié)了80例心臟外科手術(shù)患者在圍手術(shù)期中應(yīng)用靜脈鐵劑結(jié)合EPO的效果，發(fā)現(xiàn)術(shù)后Hb明顯升高，輸血率、輸血量、感染率及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果提示，心臟外科手術(shù)患者在圍手術(shù)期中應(yīng)用靜脈鐵劑結(jié)合EPO，可提高血紅蛋白，對(duì)于患者順利康復(fù)、減少其并發(fā)癥的發(fā)生，具有重要的臨床價(jià)值。

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