龍云 劉建和 王敏 吳亦之 曾英 周小明

Extra Backup(XB) Cordis指引導(dǎo)管致右冠開口夾層后成功救治1例

龍云 劉建和 王敏 吳亦之 曾英 周小明

指引導(dǎo)管；右冠狀動脈；夾層

1 病例描述

患者男性，60歲，因“突發(fā)胸悶痛4天”為主訴于2012年10月28日入院。既往高血壓病10年，吸煙20年，每天約1包，無糖尿病。入院查肌鈣蛋白1ng/mL，心電圖示ST1、avl導(dǎo)聯(lián)下移

0.1 mv，STV2-6下移0.2mv，診斷為冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死，予積極控制血壓、心率，口服玻立維、阿斯匹林抗血小板，低分子肝素抗凝治療后于10月31日11：00行冠脈造影示：左主干未見明顯狹窄，前降支近中段99%狹窄，右冠全程彌漫病變，中段最重處90%，考慮前降支為罪犯血管，經(jīng)右橈動脈血管鞘送入6FXB3.0指引導(dǎo)管，在前降支近中段成功植入Firebird 23.0×29mm(16atm)藥物支架（見圖1、圖2）。考慮患者右冠粗大，供血范圍廣，擬行右冠中段介入治療。因為患者橈動脈痙攣及右鎖骨下動脈至升主動脈處迂曲，更換導(dǎo)管存在麻煩，回想既往介入經(jīng)驗交流會中有報道[1]使用JL4.0行右冠慢性完全閉塞病變及ExtraBackup(XB)Cordis指引導(dǎo)管行右冠介入治療的情況，遂將XB3.0指引導(dǎo)管退出左竇并旋轉(zhuǎn)至右冠竇，嘗試使用XB3.0指引導(dǎo)管行右冠介入治療。XB導(dǎo)管順利送到右冠開口，但Rinato導(dǎo)絲不能順利進入右冠近段，冒煙示右冠開口下壁已形成夾層，指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲頂在夾層處，馬上退導(dǎo)管及導(dǎo)線，更換6FJR4.0指引導(dǎo)管，在右冠開口處植入

Firebird24.0×18mm(18atm)藥物支架后于13：00結(jié)束手術(shù)（見圖3～5）。術(shù)后患者血壓心率穩(wěn)定,無胸悶不適，訴右前臂疼痛，查患者右前臂腫脹明顯，但橈動脈搏動尚可，予抬高右側(cè)上肢，中藥消炎散外敷，對癥止痛治療。17：20患者突感胸悶痛，大汗，測血壓74/40mmHg，心率45次/min，心電圖示STII、III、avf弓背上抬0.2～0.5mv，診斷急性下壁心梗，考慮右冠開口支架內(nèi)急性血栓形成。立即予多巴胺、阿托品靜推后推送入導(dǎo)管室。

17：48患者進入導(dǎo)管室后反復(fù)發(fā)作室速、室顫，予反復(fù)除顫，可達龍、利多卡因靜推后終止。穿刺右側(cè)股動靜脈，經(jīng)靜脈鞘送臨時電極入右室心尖保護性起搏，經(jīng)動脈鞘送6FJR4.0指引導(dǎo)管入右冠造影示右冠開口支架血流通暢，中段閉塞。沿導(dǎo)管將Rinato及

Runthrough二導(dǎo)絲送入右冠遠端，2.5×15mm球囊不能通過病變，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲后仍不能成功?？紤]JR指引導(dǎo)管頂在右冠開口支架上懸空，支撐差，或?qū)Ыz穿支架近端網(wǎng)眼入右冠遠端，退導(dǎo)絲，換6FXBRCA入右冠開口[2]，將Rinato及Runthrough導(dǎo)絲送入右冠遠端，球囊順利通過病變并以6atm預(yù)擴張，在右冠中段植入Firebird24.0×33mm(16atm)藥物支架，退支架球囊以20atm擴張開口支架后結(jié)束手術(shù)（見圖6～8）。術(shù)后查患者心率102次/min，血壓130/80mmHg(多巴胺泵入)維持，改玻立維150mg/d，肝素500U/H維持24h。經(jīng)治療1周患者病情好轉(zhuǎn)好院。隨訪3年，患者能從事一般活動，無心絞痛發(fā)作。

圖1 左冠造影

圖2 前降支支架植入后

圖3 右冠造影

圖4 右冠開口下緣夾層

圖5 右冠開口植入支架后

圖6 術(shù)后4小時后急診造影

圖7 右冠中段植入支架

圖8 右冠中段支架植入后

2 討論

導(dǎo)管使用不當(dāng)而造成醫(yī)源性右冠狀動脈或左主干開口損傷夾層形成，后果極其嚴(yán)重[2-3]。及時診斷并有效處理導(dǎo)管所致開口夾層，能避免災(zāi)難性心肌缺血事件的發(fā)生[3-4]。此病例因誤用XB致右冠開口夾層形成，及時更換導(dǎo)管在開口植入支架進行補救成功，但造影顯示右冠中段狹窄加重，考慮導(dǎo)引鋼絲致局部痙攣所致，限于術(shù)前已向患者家屬談好使用2枚支架，故未對右冠中段病變進行處理，術(shù)后右冠中段急性閉塞，導(dǎo)致了災(zāi)難形成。急性閉塞的原因可能為術(shù)后右前臂疼痛引起冠脈痙攣，或血栓形成[5]，但XB指引導(dǎo)管致右冠開口夾層向遠端撕裂而開口支架未完全覆蓋病變的可能性不能排除。因為冠心病介入治療經(jīng)橈動脈途徑[6-7]（transradial coronary intervention,TRI）的多種便利，很多術(shù)者不再愿意使用股動脈途徑（transfemoral coronary intervention,TFI），但橈動脈途徑易痙攣，往往有些術(shù)者對付橈動脈至黔驢技窮后最后不得已才放棄，其實這是一種不正確的態(tài)度，為保證手術(shù)安全性，有時應(yīng)及早更換介入途徑及合適的指引導(dǎo)管。XB或EBU指引導(dǎo)管是設(shè)計供左冠使用的長頭導(dǎo)管[4-8]，若有些患者右冠竇較寬大，右冠開口后走行平直，這類導(dǎo)管可能好用，但最好不要嘗試，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范進行介入器械的選擇，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.28.025

湖南 410007 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 （龍云劉建和 王敏 吳亦之 曾英 周小明）