李超

（萊陽市中醫(yī)醫(yī)院 心血管內(nèi)科，山東 煙臺(tái) 265200）

0 引言

主動(dòng)脈右冠竇起源室性心律失常（心動(dòng)過速、心律失常），于主動(dòng)脈脈瓣的環(huán)上心室肌，應(yīng)在主動(dòng)脈竇內(nèi)進(jìn)行消融。大部分的消融部位位于左冠竇，其次是位于右冠竇，隨后才是左、右冠竇之間部位消融，無冠竇消融十分罕見。有關(guān)研究顯示，小樣本的射融成功后，其療效顯著且并發(fā)癥發(fā)生率低。為了探究主動(dòng)脈右冠竇起源室性心律失常患者的電生理特征及射頻消融評(píng)價(jià)，本研究抽取2018年1月至2019年1月于我院進(jìn)行治療的主動(dòng)脈右冠竇起源室性心律失常患者27例作為研究對(duì)象，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料。抽取2018年1月至2019年1月于我院進(jìn)行治療的主動(dòng)脈右冠竇起源室性心律失常患者30例，其中男13例，女17例；年齡為13-66歲，平均（44±25）歲。所有患者經(jīng)診斷確診為主動(dòng)脈右冠竇起源室性心律失?；颊撸倚呐K均無明顯結(jié)構(gòu)異常，其中16例顯示持續(xù)性（或非持續(xù)性）室速合并性室性早搏（PVC），14例顯示為單純PVC。

1.2 方法。對(duì)所有患者進(jìn)行右心室流出道（RVOT）、主動(dòng)脈根、左心室流出道進(jìn)行起搏標(biāo)測以及激動(dòng)順序標(biāo)測。穿刺右股靜脈，研究使用冷鹽水灌注導(dǎo)管（NaviStar，Biosense Webster，CA，USA）或三維系統(tǒng)（CARTO，Biosense Webster，Diamond Bar，CA，USA）壓力導(dǎo)管之下標(biāo)測右心室流出道，采用激動(dòng)順序標(biāo)測識(shí)別VAs起源部位，起搏周長為500 ms，刺激電流設(shè)置為舒張晚期起搏閾值+1 mA[1-3]。在放電消融前，先實(shí)行冠狀動(dòng)脈造影或經(jīng)心內(nèi)超聲確定消融導(dǎo)管的頭部位置，并在造影影像下測量主動(dòng)脈右冠竇成功消融靶點(diǎn)。消融溫度設(shè)置為43℃，功率設(shè)置為30-35 W，鹽水灌注的速度設(shè)置為17 mL/min。若放電的10 s內(nèi)顯示室速明顯減少，則維持放電60-90 s，否則停止放電且調(diào)整導(dǎo)管位置[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察分析患者的右心室流出道（RVOT）標(biāo)測的電生理特征以及射頻消融的治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）的形式表示，兩組間比較采用Student’s t-test分析（T值檢驗(yàn)），多組間的比較采用單因素方差（one-way ANOVA followed by Dunnett's test）分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。若P＜0.05則表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

2 結(jié)果

2.1 右心室流出道（RVOT）標(biāo)測的電生理特征。本研究所有患者VAs時(shí)的QRS形態(tài)顯示左束支阻滯，Ⅱ、Ⅲ以及aVF導(dǎo)聯(lián)R波直立，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R波的振幅比較高為（0.53±0.35）mV。所有患者手術(shù)中在未使用異丙腎上腺素情況下出現(xiàn)PVCs（大多數(shù)情況呈現(xiàn)二聯(lián)律和三聯(lián)律），2例患者出現(xiàn)心室分級(jí)遞增刺激從而誘發(fā)短陣VT，患者的心電圖形態(tài)和PVCs顯示的形態(tài)一致。

2.2 射頻消融的治療效果。所有患者中，存在26例患者的有效消融靶點(diǎn)在主動(dòng)脈右冠竇前上緣部位，所以為了避免損害冠狀動(dòng)脈，在主動(dòng)脈右冠竇內(nèi)消融前應(yīng)該實(shí)行冠狀動(dòng)脈造影。在26例成功消融的患者靶點(diǎn)中沒有記錄捕捉到希氏束電位，但在標(biāo)測的過程中存在15例在主動(dòng)脈右冠竇后部以及底部記錄捕捉到了His電位。

3 討論

主動(dòng)脈竇（Aortic sinus）是主動(dòng)脈嵴與主動(dòng)脈瓣之間的小凹陷，位于升主動(dòng)脈的起始，是心底的中心部分，形狀為壺腹樣膨出，有左冠狀竇、無冠狀竇、右冠狀竇之分，左冠狀竇以及右冠狀竇的基地部分有心肌組織，但無冠狀竇只由纖維組織組成其基底部。左冠狀竇以及右冠狀竇可記錄心室電位變化，且可進(jìn)行射頻消融來治療心律失常。主動(dòng)脈右冠竇起源室性心律失常（Ventricular arrhythmias of origin in the right coronary sinus of the aorta）或室前早搏是臨床上較為罕見的病癥類型，臨床上常采用激動(dòng)標(biāo)測為主，以起搏標(biāo)測作為輔助的標(biāo)測方法。由于主動(dòng)脈竇的解剖情況特殊，若主動(dòng)脈消融失敗多考慮為右心室流出道與左心室流出道的間隔位、冠狀竇內(nèi)等位置的標(biāo)測。有關(guān)研究顯示，流出道室性心律失常的位置可以記錄破裂以及分離的電位，其記錄可幫助成功消融。其次，主動(dòng)脈右冠竇起源室性心律失常的消融可帶來嚴(yán)重后果，可能會(huì)導(dǎo)致左、右冠狀動(dòng)脈損傷或閉塞，使患者心肌梗塞、猝死等等，因此消融術(shù)應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇，并以心臟超聲監(jiān)測做消融術(shù)的輔助，避免發(fā)生并發(fā)癥，提高手術(shù)的成功率。

根據(jù)本研究顯示，所有患者VAs時(shí)的QRS形態(tài)顯示左束支阻滯[6]，所有患者手術(shù)中在未使用異丙腎上腺素情況下出現(xiàn)PVCs，2例患者出現(xiàn)心室分級(jí)遞增刺激從而誘發(fā)短陣VT，患者的心電圖形態(tài)和PVCs顯示的形態(tài)一致；所有患者中，存在26例患者的有效消融靶點(diǎn)在主動(dòng)脈右冠竇前上緣部位，在26例成功消融的患者靶點(diǎn)中沒有記錄捕捉到希氏束電位，但在標(biāo)測的過程中存在15例在主動(dòng)脈右冠竇后部以及底部記錄捕捉到了His電位。

綜上所述，主動(dòng)脈右冠竇起源室性心律失?；颊叩挠倚氖伊鞒龅溃≧VOT）標(biāo)測中有特征性電位，大部分可在主動(dòng)脈右冠竇下緣消融成功。