王 浩， 孫 倩， 周曉美

隨著經(jīng)皮冠狀動脈造影與介入技術不斷進步，醫(yī)療器械日益更新，經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影與介入術取得了突飛猛進的發(fā)展［1］。術后一般使用橈動脈壓迫器進行穿刺處壓迫止血，然而Barbeau試驗發(fā)現(xiàn)60%以上使用傳統(tǒng)橈動脈壓迫器患者橈動脈無前向血流，這種壓迫方式為阻塞性壓迫，會出現(xiàn)穿刺處腫脹、麻木、疼痛等，給患者帶來不適［2］，是導致術后橈動脈閉塞（radial artery occlusion，RAO）發(fā)生的重要原因［3］。人們健康需求不斷提高，開放式止血概念隨之被提出［4］。開放式止血指在壓迫穿刺處止血的同時不中斷穿刺動脈的前向血流，保持穿刺管腔通暢。研究顯示術后橈動脈壓迫止血可在指脈氧體積描記波形指導下實施，以達到開放式止血的目的［2］?；诖耍狙芯孔裱_放式止血觀念，借助指夾式血氧儀產(chǎn)生的指脈氧體積描記波實現(xiàn)可視化非阻塞性壓迫止血，旨在縮短橈動脈壓迫器壓迫時長，減輕穿刺處壓迫疼痛程度，降低與壓迫器相關的壓力性損傷、RAO發(fā)生率，提高術后舒適度。

1 材料與方法

1.1 研究對象

采用隨機數(shù)字表法，將2020年9月至12月在山東大學齊魯醫(yī)院（青島）住院并接受經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影或介入術患者220例分為對照組和觀察組，每組各110例。納入標準：①首次接受經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影或介入術；②術前Barbeau試驗顯示橈動脈和尺動脈均通暢［2］；③患者知情同意、自愿參與。排除標準：①需行急癥手術；②凝血功能障礙；③血流動力學不穩(wěn)定；④伴有嚴重心律失常；⑤穿刺側手臂出血或皮下血腫。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意。

1.2 研究方法

兩組患者術中均使用6 F鞘管，術后使用指夾式血氧儀（江蘇魚躍醫(yī)療設備公司）和ZXDⅡ型螺旋式橈動脈壓迫止血器（上海康德萊醫(yī)療器械公司）。指脈氧體積描記波監(jiān)測下實現(xiàn)對橈動脈非阻塞性壓迫止血的原理：血氧儀指夾夾在患者拇指上，采用橈動脈壓迫器對橈動脈穿刺處進行壓迫止血，同時對同側尺動脈壓迫30 s，以阻斷尺動脈前向血流，此時逐漸減輕壓迫器對橈動脈的壓迫力度，至血氧儀出現(xiàn)指脈氧體積描記波波形，也就是在阻斷同側尺動脈前向血流時，血氧儀能描記出橈動脈血流供應下的脈搏波波形，說明橈動脈有前向血流通過，實現(xiàn)了對橈動脈的非阻塞性壓迫止血。

觀察組：指脈氧體積描記波波形監(jiān)測下實施橈動脈非阻塞性壓迫止血。具體操作：①患者術側拇指佩戴血氧儀。②術后拔出動脈鞘管2～3 cm，壓迫器置于穿刺點皮膚處壓迫動脈穿刺點，旋緊壓迫器后拔出鞘管。③手術醫(yī)師指壓患者尺動脈30 s，阻斷尺動脈血流，觀察此時指脈氧體積描記波波形，若波形為直線表示橈動脈為阻塞性壓迫（圖1①），略旋松旋鈕進行壓迫器減壓直至有波形出現(xiàn)（圖1②）；若波形為曲線，表示橈動脈為非阻塞性壓迫，則無需減壓（圖1③）。④確定出現(xiàn)曲線波形后解除尺動脈按壓，至此于介入室完成術后即刻非阻塞性壓迫止血。⑤術后返回病房后，1 h監(jiān)測1次拇指指脈氧體積描記波，波形若為曲線，無需減壓；若為直線，則逐漸松解壓迫器壓力至血氧儀出現(xiàn)曲線波形。波形監(jiān)測方法與壓迫器減壓方法相同。若操作過程中出現(xiàn)出血或皮下血腫，即停止減壓并退出觀察組。

圖1 橈動脈非阻塞性壓迫止血法

對照組：采用常規(guī)方法壓迫止血和減壓。具體操作：術后拔出橈動脈鞘管2～3 cm，壓迫器置于穿刺點皮膚處，壓迫動脈穿刺點，旋轉旋鈕調(diào)整壓迫深度，一般旋轉4～5圈，觸摸到肢體遠端動脈搏動后拔出鞘管。返回病房后2 h減壓1次，每次旋松1圈，并觸摸到肢體遠端動脈搏動。若操作過程中出現(xiàn)出血或皮下血腫，即停止減壓并退出對照組。

1.3 評價方法

①記錄壓迫器壓迫時長；②壓迫1 h后，采用疼痛數(shù)字評價量表（NRS）評分測評患者疼痛程度；③拆除壓迫器后，采用美國壓瘡咨詢委員會制定的壓力性損傷標準［5］評估是否出現(xiàn)壓迫器相關壓力性損傷；④術后24 h，采用Barbeau試驗評估是否出現(xiàn)RAO，同時結合超聲影像學檢查驗證。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。資料整理后經(jīng)雙人核對錄入，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）描述，兩組間比較用χ2檢驗；計量資料以均值±標準差描述，兩組間比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對照組110例患者中2例出血，2例皮下血腫，排除后入組106例。其中男65例，女41例；年齡39～78歲，平均（60.05±8.25）歲；單純冠狀動脈造影70例，冠狀動脈造影＋支架植入術36例；伴有糖尿病27例、高血壓75例、高血脂58例，有吸煙史40例。觀察組110例患者中2例出血，1例皮下血腫，排除后入組107例。其中男64例，女43例；年齡37～77歲，平均（58.43±7.75）歲；單純冠狀動脈造影72例，冠狀動脈造影＋支架植入術35例；伴有糖尿病29例、高血壓77例、高血脂57例，有吸煙史38例。兩組患者在是否有出血或皮下血腫，性別、年齡、手術類別、伴有疾病、吸煙史等方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組患者術后壓迫器壓迫時長、疼痛程度、壓力性損傷、RAO與對照組比較，差異均有顯著統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組壓迫器壓迫時長、疼痛程度、壓力性損傷、RAO比較

3 討論

我國已有將血氧飽和度監(jiān)測儀應用于橈動脈壓迫的研究，但多針對通過血氧飽和度值監(jiān)測評估是否應該減壓［6-8］，一般在監(jiān)測到患者血氧飽和度≥95%時對壓迫器壓力不作處理，＜95%時再減壓，然而95%這一界限值的科學證據(jù)并未查到。本研究采用指脈氧體積描記波波形評估橈動脈是否有前向血流通過，血氧儀指夾夾在拇指、阻斷尺動脈血流情況下出現(xiàn)的波形是在橈動脈供血條件下產(chǎn)生，通過這個原理實現(xiàn)了波形監(jiān)測下橈動脈非阻塞性壓迫止血［9］。國內(nèi)研究一般固定減壓時間為2 h減壓1次［10］，本研究則以可視化波形有無作為減壓標準，使橈動脈壓迫力度更為精確，與傳統(tǒng)壓迫器相比有顯著的科學性，且在監(jiān)測波形異常情況下提前減壓，減壓時間更為科學、準確。可見，可視化波形能夠更加直觀地指引非阻塞性壓迫止血。有研究發(fā)現(xiàn)當壓迫穿刺處時，62%患者會出現(xiàn)橈動脈血流立刻中斷情況，而且此時血流中斷與術后RAO發(fā)生密切相關［11］。以往研究中，僅在患者返回病房后通過監(jiān)測血氧飽和度調(diào)節(jié)橈動脈壓迫力度，并在拔除橈動脈鞘管后直接安置橈動脈壓迫器［6-8］，然而這一過程并未通過血氧飽和度調(diào)節(jié)壓迫力度，可能在壓迫穿刺處后即已出現(xiàn)橈動脈血流消失情況，并持續(xù)至返回病房后完成第一次減壓，這期間可能已對RAO產(chǎn)生了一定影響。本研究中，在拔除橈動脈鞘管后，立即在可視化波形監(jiān)測下調(diào)節(jié)壓迫器壓迫力度至非阻塞性壓迫狀態(tài)，確保了橈動脈血流通暢。通過這種方式可實現(xiàn)術后在手術臺上即刻行橈動脈非阻塞性壓迫止血，第一時間做到對橈動脈的保護，因此對降低術后RAO發(fā)生有積極作用。目前國內(nèi)研究中首次減壓開始時間普遍為術后1 h或2 h［12］，本研究為術后即刻減壓，對以后相關研究具有重要參考價值。

本研究在傳統(tǒng)壓迫器基礎上借助一指夾式血氧儀，而血氧儀為非一次性產(chǎn)品，消毒后可反復使用，不會增加患者更多經(jīng)濟負擔。本研究中發(fā)現(xiàn)橈動脈壓迫時長可縮短至（1.93±0.44）h，即在介入室完成手術后即刻行非阻塞性壓迫，返回病房后一般只需進行1～2次減壓就可完成止血，全部壓力解除，大大降低了減壓帶來的工作量，不需耗費多余人力物力，且減壓過程操作便捷。此外，大幅度縮短壓迫時間并未增加出血或皮下血腫發(fā)生，這對臨床推廣有十分重要的指導意義。國外有文獻報道，術后應盡早解除對橈動脈的壓迫，即便是對患者進行了強化抗凝治療，術后橈動脈穿刺處壓迫止血時間也可不用大于2 h［13］。

綜上所述，無論是從降低術后壓迫器相關壓力性損傷發(fā)生率和RAO發(fā)生率等客觀指標角度，還是從減輕患者術后疼痛等主觀指標角度考量，可視化波形下非阻塞性壓迫止血研究均有一定的臨床意義和價值。