雷宇波， 張永恒， 趙景昊， 秦 偉， 袁 凱， 楊光強(qiáng)， 楊 師

1 臨床資料

患者，男，65歲。因“車禍后腹部疼痛4 h”入遂寧市中心醫(yī)院急診科。查體：心率為124次/min，呼吸為20次/min，血壓為74/46 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2為97%。嗜睡狀，可遵囑，對答尚切題。全身見散在瘀斑，以腹部及雙大腿為著。導(dǎo)尿見鮮紅色尿液流出。實(shí)驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)為28.9×109/L，血紅蛋白為115 g/L，中性粒細(xì)胞比例為86.2%。全腹部CT平掃+增強(qiáng)提示腹膜后間隙（雙腎周圍）團(tuán)片狀高密度影，CT值約為64 HU，胰腺受推擠稍移位，雙腎下極似融合，雙腎下極顯示不清，雙腎密度不均勻，增強(qiáng)雙腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化欠均勻，血腫區(qū)可見條片、片結(jié)狀對比劑影，鄰近腹膜、左腎筋膜增厚，腹膜后間隙模糊，多發(fā)片絮影；考慮馬蹄腎，并腎挫裂傷，腹膜后血腫形成。診斷為馬蹄腎峽部裂傷伴包膜下血腫、創(chuàng)傷性腹膜后血腫、失血性休克。經(jīng)止血、輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容后，于局部麻醉下行經(jīng)皮選擇性供血動脈造影栓塞術(shù)。術(shù)中使用COBRA2造影導(dǎo)管分別選擇性插管雙側(cè)腎臟供血動脈（5支）并逐一造影，左右腎各有1支腎動脈供應(yīng)上極和中極，右腎下極由髂總動脈分支供血，左腎下極由腹主動脈分支供血，峽部左右側(cè)分別由髂總動脈分支共干供血（圖1）；峽部偏左側(cè)區(qū)域可見明顯造影劑外溢。將3 F微導(dǎo)管超選至右腎下極及峽部供血血管，先后緩慢推入適量空白微球（100～300 μm），精確定位后釋放彈簧圈數(shù)枚。復(fù)行DSA：峽部未見造影劑外溢，栓塞滿意。術(shù)后第1天，患者神清，精神差，血壓為126/76 mmHg，白細(xì)胞計數(shù)為27.8×109/L，血紅蛋白為110 g/L，中性粒細(xì)胞為23.95×109/L。尿素為9.95 mmol/L，肌酐為261 μmol/L。復(fù)查CT示：腹膜后血腫較前縮小，且馬蹄腎中間腎實(shí)質(zhì)未見確切強(qiáng)化（圖2）?；颊哐獕悍€(wěn)定，血紅蛋白未進(jìn)行性下降，考慮介入栓塞有效。

圖1 冠狀位重建及VR后處理后顯示的馬蹄腎供血動脈和來源

圖2 術(shù)中DSA造影所見

2 討論

馬蹄腎是指雙腎上極或下極融合而形成的發(fā)育異常，是臨床相對少見的先天性泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形，融合的峽部結(jié)構(gòu)85%為腎臟實(shí)質(zhì)，15%為纖維結(jié)締組織，發(fā)病率約為0.1%，以腎臟下極融合多見，男女比例約為2∶1［1］。超過80%的馬蹄腎患者伴有異常的腎臟供血動脈，復(fù)雜血管解剖結(jié)構(gòu)使外科手術(shù)治療面臨很大風(fēng)險［2］。1971年，國外學(xué)者提出了經(jīng)典的Graves’s 6種基本分型［2-3］，這是目前馬蹄腎血管外科最實(shí)用的分型標(biāo)準(zhǔn)。6種基本分型中，最常見的是Ⅴ型和Ⅵ型，分別占28%和24%；Ⅱ型包括了4種變異；Ⅴ型包含了一種變異，即3支（左右腎中上極均由1支腎動脈供血，峽部以下由1支起源于主動脈的共干動脈供應(yīng)左右下極）；Ⅵ型包含5種變異。本例患者左右腎共5支供血動脈，更接近Graves’sⅥa型。

對馬蹄腎患者采用64排螺旋CT多平面重建（multi-planner reformation，MPR）、最大密度投影（maximal intensity projiectiong，MIP）和三維容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）等后處理技術(shù)對圖像進(jìn)行重建，可清晰顯示馬蹄腎的整體形態(tài)、細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，尤其是血供情況［4-6］。多層螺旋CT后處理技術(shù)在診斷馬蹄腎血供和合并癥方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，對本例患者采用VR后處理重建清晰顯示馬蹄腎所有供血動脈。

目前，創(chuàng)傷性腎臟大出血已成為急診搶救時較常見的一種危重型急癥，使用內(nèi)科方法止血的效果不佳，外科手術(shù)創(chuàng)傷大且患腎切除率高。自1973年Bookstein等［7］首次報道超選擇性腎動脈栓塞術(shù)（superselective renal artery embolization，SRAE）治療腎出血以來，因其具有微創(chuàng)、高效、可重復(fù)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已成為治療急性創(chuàng)傷性腎出血的首選［8］。國內(nèi)學(xué)者對于各種原因引起的腎出血（醫(yī)源性、外傷性、腫瘤、動脈瘤等）行SRAE的血管造影表現(xiàn)、栓塞材料的選擇、手術(shù)技巧、并發(fā)癥及應(yīng)對措施等的研究均證實(shí)該方法安全、有效，具有較高的臨床應(yīng)用價值［9-12］。根據(jù)血管造影表現(xiàn)，可將腎出血的類型分為滲出性、假性動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺及腫瘤血管破裂出血［13］。對本例患者術(shù)中行馬蹄腎供血動脈逐一造影，見峽部左側(cè)供血動脈造影劑明顯外溢。采用空白微球顆粒栓塞峽部供血血管末端，再用彈簧圈鞏固栓塞出血血管主干，栓塞后造影顯示出血動脈閉塞，未見造影劑外溢，栓塞滿意。

馬蹄腎位置較低，且其峽部跨過腹中線，更容易因腹部鈍力傷而導(dǎo)致腎挫傷［14］。另外，馬蹄腎無肋骨保護(hù)，容易受到脊柱擠壓破裂［15］。相對于正常發(fā)育腎臟，馬蹄腎更容易因外傷破裂出血。多層螺旋CT增強(qiáng)掃描對急性腎出血有較高的檢出率，并能全面提供腎血管的解剖信息，為介入治療提供良好的術(shù)前指導(dǎo)、減少射線暴露時間，為患者節(jié)約了寶貴的搶救時間，降低了漏栓和出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險，保證了療效［13］。馬蹄腎因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，其供血動脈具有數(shù)量多且變異大的特點(diǎn)，術(shù)前完善多層螺旋CT增強(qiáng)掃描更具有臨床應(yīng)用價值。