崔 濤， 翟俊國(guó)， 張超勇， 趙曙光

1 臨床資料

患者女，56歲，因“突發(fā)劇烈頭痛伴反復(fù)嘔吐2 h”入院，既往罹患高血壓3年，血壓最高記錄為160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未進(jìn)行藥物治療。查體：血壓189/77 mmHg，體質(zhì)量70 kg，嗜睡，Glasgow昏迷量表（GCS）評(píng)分14分，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分1分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4 mm，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射均靈敏，頸抵抗，四肢肌力Ⅴ級(jí)、肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。頭顱CT和CTA檢查：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），Ⅲ型主動(dòng)脈弓，右頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤，左大腦中動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤。根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)及SAH部位，考慮右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤為破裂出血?jiǎng)用}瘤。

入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，急診全身麻醉下行腦血管造影和動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。術(shù)前1 h鼻飼阿司匹林腸溶片300 mg＋硫酸氫氯吡格雷片300 mg。術(shù)中置入6 F股動(dòng)脈鞘，5 F單彎導(dǎo)管造影后更換SIM-2導(dǎo)管，以260 cm 0.035英寸導(dǎo)絲交換6 F Envoy導(dǎo)管至右頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，造影示右大腦中動(dòng)脈前向血流明顯減慢，M1段可見血栓影，立即給予5 000 U肝素鈉靜脈注射，進(jìn)行全身肝素化；利用微導(dǎo)絲將Rebar-18微導(dǎo)管成功送達(dá)右大腦中動(dòng)脈M1段血栓附近，緩慢注射（用時(shí)3 min）鹽酸替羅非班（0.5 mg）10 mL，隨后給予6 mL/h持續(xù)泵入，觀察20 min血流未見明顯改善；將Rebar-18微導(dǎo)管超選至右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段遠(yuǎn)端，釋放Solitaire FR支架（直徑6 mm、長(zhǎng)30 mm），造影見右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段血栓影，5 min后部分回收支架并取出，可見新鮮血栓，造影提示血管完全再通；停止替羅非班泵入，再將微導(dǎo)管塑形后超選至動(dòng)脈瘤腔，彈簧圈單獨(dú)栓塞之，栓塞后造影示RaymondⅠ級(jí)。術(shù)后予以腦血管痙攣預(yù)防及對(duì)癥治療，患者逐漸恢復(fù)意識(shí)，第2天拔除氣管插管，復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)未見遲發(fā)性出血和腦梗死，予以腰大池外引流。術(shù)后第24 h血栓彈力圖檢查，二磷酸腺苷（ADP）抑制率不達(dá)標(biāo)。住院12 d康復(fù)出院，岀院時(shí)患者神志清，NIHSS評(píng)分0分，mRS評(píng)分0分。手術(shù)前后影像及血栓病理表現(xiàn)見圖1。

圖1 手術(shù)前后影像及血栓病理表現(xiàn)

2 討論

近年來隨著神經(jīng)介入治療相關(guān)材料發(fā)展，血管內(nèi)介入治療已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選治療方式之一［1-4］。同時(shí)需注意的是，動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的并發(fā)癥仍難以避免。介入手術(shù)不同階段可能發(fā)生偶然意外事件或不可預(yù)測(cè)的不良事件，一些不良事件往往與神經(jīng)血管造影或其他操作相關(guān)，可能導(dǎo)致患者嚴(yán)重致殘甚至死亡［5］。由于手術(shù)過程受到不同技術(shù)、材料及病變臨床特點(diǎn)或解剖學(xué)差異的影響，不同階段發(fā)生的并發(fā)癥往往不同。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療相關(guān)并發(fā)癥包括缺血性和出血性并發(fā)癥［6］。血栓栓塞并發(fā)癥是介入術(shù)后最常見致殘?jiān)颍叶喟l(fā)生于術(shù)中。目前認(rèn)為術(shù)中血栓栓塞事件與醫(yī)源性動(dòng)脈夾層有關(guān)［5，7-8］。有研究報(bào)道，血栓事件發(fā)生與以下因素有關(guān)：①材料異物性；②動(dòng)脈瘤較大（＞10 mm）和瘤頸＞4 mm；③血管內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間操作損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞［5，7］；④抗凝或抗栓治療不足等。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血在急診介入治療過程中出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，主要原因可能是原位血栓形成導(dǎo)致局部栓塞［9］。SAH后 出 現(xiàn) 缺 血 性 并 發(fā) 癥 與 以 下 因 素 有 關(guān)［8，10-11］：①SAH后機(jī)體凝血機(jī)制被激活；②局部炎癥反應(yīng)；③微血栓形成；④抗血小板或抗凝不充分；⑤術(shù)中血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；⑥血流動(dòng)力學(xué)改變；⑦相關(guān)路徑血管上動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或附壁血栓脫落。缺血性并發(fā)癥預(yù)防要求提高術(shù)者操作水平、處理意外事件能力，同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期抗血小板、緩解痙攣等藥物應(yīng)用［12］。

本病例右大腦中動(dòng)脈栓塞發(fā)生于6 F Envoy導(dǎo)管到位后首次造影過程中，由于系中年女性，整體血管條件較好，右頸內(nèi)動(dòng)脈未見明顯斑塊，因此不考慮斑塊脫落所致栓塞，這在術(shù)后血栓病理檢查中證實(shí)。有研究認(rèn)為，對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤應(yīng)在血管造影操作開始時(shí)行肝素化，對(duì)破裂動(dòng)脈瘤肝素化應(yīng)持續(xù)至血管內(nèi)操作大部分結(jié)束［11］?！吨袊?guó)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤診療指南2021》［13］指出，破裂動(dòng)脈瘤治療術(shù)中需根據(jù)動(dòng)脈瘤部位和形態(tài)選擇支架輔助栓塞，術(shù)前給予負(fù)荷劑量阿司匹林、氯吡格雷，或術(shù)中給予替羅非班、依替巴肽或阿昔單抗等靜脈應(yīng)用藥，以降低術(shù)中血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；還特別強(qiáng)調(diào)部分患者存在阿司匹林抵抗和氯吡格雷個(gè)體差異，術(shù)前1 h鼻飼負(fù)荷量雙抗可能難以達(dá)到抗血小板作用。這一點(diǎn)在本病例由術(shù)后血栓彈力圖檢查進(jìn)一步證實(shí)。載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓形成或栓塞主要是滴注不暢、腦血管痙攣和多導(dǎo)管輸送系統(tǒng)等所致［14］。

術(shù)中肝素化不及時(shí)，導(dǎo)絲交換將導(dǎo)引導(dǎo)管輸送到位過程中可能因滴注不暢導(dǎo)致新鮮血栓形成，再次造影時(shí)血栓隨血流至大腦中動(dòng)脈。血栓負(fù)荷較小或血栓位于遠(yuǎn)端分支時(shí)可動(dòng)脈內(nèi)或靜脈內(nèi)輸注替羅非班，血栓負(fù)荷較大或主要大動(dòng)脈（頸內(nèi)動(dòng)脈或基底動(dòng)脈）閉塞則可嘗試行血管內(nèi)機(jī)械取栓［13］。此外，Nomura等［15］研究表明，采用回收支架機(jī)械取栓或再灌注支架強(qiáng)制抽吸對(duì)較大負(fù)荷血栓有效。因此，我們?cè)诒静±霈F(xiàn)右大腦中動(dòng)脈栓塞時(shí)優(yōu)先選擇替羅非班動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)緩慢推注，并給予替羅非班持續(xù)泵入［16-17］；替羅非班應(yīng)用效果不佳時(shí)果斷選擇支架補(bǔ)救取栓。無論顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是否破裂，血管內(nèi)介入治療中應(yīng)常規(guī)應(yīng)用全身肝素化［18］。一般通過靜脈注射肝素抗凝（60～100 U/kg），1 h后給予首次劑量1/2，以后10 mg/h。本病例于導(dǎo)引導(dǎo)管到位后才予以全身肝素化，時(shí)間較晚，可能與血栓形成有一定關(guān)系。

考慮到本病例血栓栓塞部位發(fā)生于破裂動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端，回收支架機(jī)械取栓存在導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再破裂風(fēng)險(xiǎn)，我們認(rèn)為針對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞選擇Solitaire支架（4 mm×20 mm）取栓更為合適，既可減少對(duì)閉塞血管損傷，又減少對(duì)動(dòng)脈瘤刺激，降低動(dòng)脈瘤再破裂風(fēng)險(xiǎn)。本病例選擇Solitaire FR支架（6 mm×30 mm）取栓，主要考慮隨后可用于動(dòng)脈瘤輔助栓塞，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；厥罩Ъ軙r(shí)可將部分支架收入導(dǎo)管，通過動(dòng)脈瘤附近應(yīng)緩慢，尤其是瘤體較大時(shí)注意支架“擺尾”誘發(fā)破裂，動(dòng)脈瘤在前交通動(dòng)脈或大腦前動(dòng)脈則無需考慮這一點(diǎn)。該病例通過一次取栓實(shí)現(xiàn)閉塞血管成功再通，隨后在無支架輔助下行單純栓塞動(dòng)脈瘤并取得滿意效果，避免了支架輔助栓塞后抗血小板治療，可為臨床處理類似病例提供參考。