彭葉，曾紅文

（1.廣州中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院針灸康復科，廣東廣州 510095）

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種在中老年人群中常見的疾病，本病會引起疼痛、肢體殘疾和生活質(zhì)量下降[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎的形成原因比較復雜，與性別、年齡、體質(zhì)量、基因、創(chuàng)傷等因素相關(guān)。膝骨關(guān)節(jié)炎的女性發(fā)病率較男性高[2]。上下樓梯時膝關(guān)節(jié)疼痛可能是膝骨關(guān)節(jié)炎的早期信號，許多膝骨關(guān)節(jié)炎患者的最初癥狀就是在上下樓梯時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛[3]。隨著病情的進一步發(fā)展，膝骨關(guān)節(jié)炎患者可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的疼痛和壓痛、膝部腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、骨摩擦音（感）以及關(guān)節(jié)活動受限等典型癥狀，甚者會發(fā)展至膝內(nèi)翻或膝外翻[4]。目前，本病的醫(yī)治方法有許多種，如藥物療法、針灸療法、中藥貼敷療法、關(guān)節(jié)腔注射療法等，但都存在醫(yī)治時間長、副作用顯著、費用高等問題。本研究采用刺絡放血聯(lián)合膝三針治療膝骨關(guān)節(jié)炎，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2021年6月至2022年4月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復科門診收治的60例明確診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照中華醫(yī)學會骨科學分會關(guān)節(jié)外科學組制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[5]中關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標準擬定。符合下述第1條及另外4條中的任意2條者可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎：（1）近1個月經(jīng)常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的情形，1周至少發(fā)作1次；（2）關(guān)節(jié)活動時能聽到關(guān)節(jié)內(nèi)有骨摩擦音和響聲，X線檢查顯示患者膝關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙變狹窄，邊緣存在大量骨贅；（3）晨僵的持續(xù)時間超過30 min；（4）年齡在38歲以上；（5）膝關(guān)節(jié)觸診時發(fā)現(xiàn)骨性膨大。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學》[6]中有關(guān)“膝痹”的診斷標準擬定。關(guān)節(jié)隱痛，腰膝酸軟，活動不利，伴有頭暈、耳鳴、目眩、神疲乏力，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細或弱。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在40～75歲之間，性別不限；③精神意識清楚，能配合臨床試驗；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①對刺絡放血或針灸恐懼的患者；②存在出血風險和凝血功能障礙的患者；③合并有其他嚴重疾患或精神病的患者；④伴有其他骨關(guān)節(jié)疾病，如骨折、類風濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)結(jié)核等疾病的患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求治療者；④治療期間出現(xiàn)不良反應而治療終止者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予常規(guī)針刺治療。穴位的選取與定位參考《針灸學》[7]。選取患側(cè)的內(nèi)外膝眼穴、梁丘穴、陽陵泉穴、血海穴、阿是穴、大杼穴?；颊呷∽磺?，常規(guī)消毒穴位局部，采用環(huán)球牌毫針（蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.30 mm×40 mm），內(nèi)外膝眼穴呈斜15°向髕尖方向刺入0.8～1.2寸，梁丘穴、陽陵泉穴、血海穴、阿是穴直刺0.8～1.2寸，大杼穴斜45°向脊柱方向刺入1寸左右。各穴均行捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，得氣后留針25 min。隔日治療1次，每周治療3次，連續(xù)治療4周。

1.6.2 觀察組

給予刺絡放血聯(lián)合膝三針的方法治療。首先施以針刺膝三針治療，再行刺絡放血療法?；颊呷∽磺?，常規(guī)消毒穴位局部，采用環(huán)球牌毫針（蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.30 mm×40 mm），針刺膝三針：選取患側(cè)的內(nèi)外膝眼穴、血海穴、梁丘穴。內(nèi)外膝眼穴向內(nèi)側(cè)方向刺入1.2～1.5寸，血海穴、梁丘穴直刺約1.2寸。各穴均行捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，針刺得氣后留針25 min。隔日治療1次，每周治療3次，共治療4周。刺絡放血療法：患者取坐位屈膝，選取患側(cè)的內(nèi)外膝眼穴、陽陵泉穴，常規(guī)消毒后，以采血針點刺數(shù)次至出現(xiàn)數(shù)個出血點，再于點刺部位行拔罐治療。留罐3～5 min，起罐后擦凈血跡，以碘伏消毒點刺部位。每周治療1次，共治療4周。

1.7 觀察指標

1.7.1 關(guān)節(jié)疼痛程度評估

分別于治療前后觀察2組患者視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分的變化情況。使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端。0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度[8]。

1.7.2 膝骨關(guān)節(jié)炎嚴重程度評估

分別于治療前后觀察2組患者西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and Mc-Master Osteoarthritis Index，WOMAC）評分的變化情況。該量表分別從疼痛、僵硬、社會功能共3個維度來評估患者膝骨關(guān)節(jié)炎的嚴重程度，獲得的分數(shù)越高則說明患者的病情越嚴重[9]。

1.7.3 膝關(guān)節(jié)功能評估

分別于治療前后觀察2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)量表評分的變化情況，該量表從疼痛、腫脹、跛行等8個方面評定膝關(guān)節(jié)功能。評分最高為100分，最低為0分，獲得的分數(shù)越高，則說明患者的關(guān)節(jié)功能越好[10]。

1.8 療效判定標準

參照Lysholm評分標準[11]進行治療效果評價。優(yōu)：85分≤Lysholm評分≤100分；良：70分≤Lysholm評分＜85分；可：60分≤Lysholm評分＜70分；差：Lysholm評分＜60分。優(yōu)良率=（優(yōu)病例數(shù)+良病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS PRO統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組的30例患者中，男10例，女20例；年齡在45～75歲，平均年齡（62.27±8.81）歲；病程為1～8年，平均病程為（4.93±1.87）年。對照組的30例患者中，男9例，女21例；年齡在41～75歲，平均年齡（61.33±9.42）歲；病程為1～8年，平均病程為（4.88±1.83）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表1結(jié)果顯示：觀察組優(yōu)良率為96.00%（29/30），對照組為50.00%（15/30）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with knee osteoarthritis [例（%）]

2.3 2組患者治療前后VAS評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數(shù)/例30 30治療前5.90±1.06 5.97±0.96治療后2.60±0.68①②3.87±0.78①

2.4 2組患者治療前后WOMAC評分比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者WOMAC各項功能評分（包括疼痛、僵硬和社會功能評分）及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的WOMAC各項功能評分及總分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善WOMAC各項功能評分及總分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）各項功能評分及總分比較Table 3 Comparison of each score and total score of WOMAC functionalscores between two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）各項功能評分及總分比較Table 3 Comparison of each score and total score of WOMAC functionalscores between two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30疼痛6.30±1.49 2.57±0.57①②6.27±1.46 3.70±1.09①僵硬1.97±0.32 0.27±0.45①②2.00±0.37 1.00±0.37①社會功能26.08±5.20 12.77±2.83①②25.83±4.92 15.07±3.16①總分34.33±6.73 15.60±3.31①②34.10±6.01 19.77±3.87①

2.5 2組患者治療前后Lysholm評分比較

表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的Lysholm評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善Lysholm評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后Lysholm評分比較Table 4 Comparison of Lysholm scores between two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

表4 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后Lysholm評分比較Table 4 Comparison of Lysholm scores between two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數(shù)/例30 30治療前43.60±18.14 43.30±16.95治療后78.03±7.22①②67.70±8.87①

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎是一種十分常見的老年性致殘疾病。近些年來，我國人口的老齡化以及肥胖人口的顯著增加，使得我國骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯上升。膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學“膝痹”“骨痹”的范疇。針灸治療與口服西藥及手術(shù)等西醫(yī)療法相比，更加經(jīng)濟安全、簡便易行，而且針灸治療的不良反應也較少[12]。刺絡放血療法是在中醫(yī)經(jīng)絡學說和氣血學說指導下的一種針刺方法?！鹅`樞·官針》曰：“凡刺有九……四曰絡刺。絡刺者，刺小絡之血脈也?！鼻宕t(yī)家王清任《醫(yī)林改錯》中提出“痹證有瘀血說”“久痹不愈，治從瘀血”的觀點。血瘀既可作為主要發(fā)病因素，又可作為主要病理機制貫穿于痹證的始終[13]。刺絡放血能夠起到活血化瘀、疏經(jīng)通絡的作用效果，對痹證的治療具有良好的療效。

膝三針是靳瑞教授所創(chuàng)立的一組針灸組方，其包含的穴位為膝眼穴、血海穴、梁丘穴。外膝眼穴是位于足陽明胃經(jīng)上的重要穴位，該穴具有疏通陽明經(jīng)氣血的作用。內(nèi)外膝眼穴分別在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)，有局部治療的作用。血海穴位于足太陰脾經(jīng)上，脾主統(tǒng)血，所以，血海穴可以治療一切與血相關(guān)的疾病。梁丘穴為足陽明胃經(jīng)之郄穴，陽明經(jīng)屬于多氣多血之經(jīng)，郄穴善治痛癥，因此可以治療膝痹。四穴分別位于膝關(guān)節(jié)的上、下、內(nèi)、外，可共同治療膝關(guān)節(jié)的疼痛。

本研究結(jié)果表明，治療后，2組患者的VAS評分、WOMAC積分、Lysholm評分均有明顯改善（P＜0.05），且在改善患者的VAS評分、WOMAC積分、Lysholm評分方面，觀察組均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組患者治療后的優(yōu)良率比較，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明刺絡放血聯(lián)合膝三針較常規(guī)針刺在治療膝骨關(guān)節(jié)炎上療效更優(yōu)，本療法在改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能情況，以及降低患者膝骨關(guān)節(jié)炎的嚴重程度方面，均能夠起到很好的臨床療效。

綜上所述，刺絡放血聯(lián)合膝三針治療膝骨關(guān)節(jié)炎，能明顯地改善患者膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。