劉城鑫，彭陳文，李澤云，蔡貝貝，張妙芬，黃慧婷，莊轟發(fā)，劉小虹，詹少鋒

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

“秋傷于濕，冬生咳嗽”出自《素問·陰陽應(yīng)象大論》，指的是秋季感受濕邪，邪氣潛藏至寒冬，觸犯肺腑，導致肺失宣降、肺氣上逆而發(fā)為咳嗽。2020年，筆者基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）中的陰陽學說及其對咳嗽的論述，結(jié)合后世醫(yī)家的認識和發(fā)揮，從“兩寒相感，發(fā)為咳嗽”“寒濕相搏，重陰必陽”“濕聚于胃，關(guān)乎于肺”“至而不去，初秋感濕”“冬令肺衰，伏邪為病”5個方面論述“秋傷于濕，冬生咳嗽”的深意，并提出濕邪為患而表證不明顯者，治療可擬用二陳湯類方；如內(nèi)有濕邪，外有寒熱者，可擬用小青龍湯類方。上述觀點見筆者另文“《內(nèi)經(jīng)》‘秋傷于濕，冬生咳嗽’探微”[1]。以下就如何鑒別是秋傷于濕還是當下時令感受的濕邪，臨床應(yīng)如何仔細鑒別秋傷于濕致冬生咳嗽的病機而運用二陳湯或小青龍湯治療等再做探討，以期拓寬中醫(yī)臨床對“秋傷于濕，冬生咳嗽”的認識，為中醫(yī)臨床治療咳嗽提供參考。

1 “秋傷于濕”的邪氣性質(zhì)

“秋傷于濕”可根據(jù)邪氣的來源途徑不同，分為外感和內(nèi)傷。外感于濕多指冒濕，《時病論·秋傷于濕大法》載：“冒濕之病，得之于早晨霧露，云瘴山嵐，或天陰淫雨，晴后濕蒸。”外濕多指自然界的濕氣，其性纏綿，可兼夾各種邪氣觸犯人體，如風寒夾濕[2]。內(nèi)傷于濕多與飲食相關(guān)，通常與飲食不慎、飲食不潔、飲食不節(jié)有一定的關(guān)聯(lián)。濕邪與寒邪同屬陰邪，可相互兼雜為病，傷濕和傷寒均可損傷人體陽氣，引起部分相類似的癥狀。因此，濕邪的外感和內(nèi)傷所導致的人體病癥，其病機亦可用《內(nèi)經(jīng)》的“兩寒相感，中外皆傷”來解釋。

“秋傷于濕”在《內(nèi)經(jīng)》有2個出處，分別是《素問·生氣通天大論》：“是以春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄；夏傷于暑，秋為痎瘧；秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥；冬傷于寒，春必溫病。四時之氣，更傷五臟”，以及《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“冬傷于寒，春必病溫；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”。筆者認為，秋季人體傷于濕邪后，若肺氣本衰，不耐濕邪攻伐，則肺氣上逆而咳，乃至發(fā)為痿厥，此為“秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥”的起病特點；若肺金之正氣尚能御邪，則邪氣留藏，潛伏至冬，待冬令肺衰而起病，此乃“秋傷于濕，冬生咳嗽”之致病特點。此兩處分別對應(yīng)的是時邪發(fā)病和伏邪致病。董南希等[3]認為，《素問·陰陽應(yīng)象大論》篇所述乃是重陰必陽、重陽必陰的體現(xiàn)，其中“冬傷于寒，春必病溫”更是受到后世溫病學家的推崇和發(fā)揮，《內(nèi)經(jīng)》也因而被認為是后世醫(yī)家伏邪理論的起源[4]。

因此，“秋傷于濕，冬生咳嗽”所述的濕邪是伏邪的一種，而“秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥”所述的濕邪則當屬時邪，兩者本質(zhì)上均屬于陰邪致病，而產(chǎn)生咳嗽為主的陽性病癥[5]。

2 四時皆可傷于濕

筆者認為，“秋傷于濕”從狹義方面來看，可認為是長夏季節(jié)多濕，濕氣經(jīng)過長夏至初秋，秋季雖以肺燥金主令，但仍有濕邪作祟，即所謂“至而不去”，違反季節(jié)更替的節(jié)氣，是非其時而有其氣，六氣過多或不安其位，則轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏⌒皻?。廣義來看，濕邪多與脾失運化相關(guān)，多伏藏于脾而致病。脾不主時，不僅在秋季可傷于濕邪，四季雖有其所主之六氣，但四時皆有濕氣，因此，春、夏、冬季人體亦可被濕邪所侵襲，形成“秋”傷于濕的病因病機。同理，也并非冬季才會病發(fā)咳嗽，而是冬令肺衰，伏邪更易為病，咳嗽的發(fā)生更為頻繁密集，故言“冬生咳嗽”。此外，《素問·陰陽應(yīng)象大論》篇所論述的“秋傷于濕，冬生咳嗽”并非機械的、刻意的，該段論述雖然從狹義方面來看是通順合理的，但更應(yīng)理解成是一種互文生意的寫作手法[6]。四季皆可傷于風、寒、暑、濕，邪氣潛藏至正氣虧虛，正不勝邪時方才發(fā)病，即是伏而后發(fā)[7]，分別表現(xiàn)出飧泄、病溫、痎瘧以及咳嗽為主癥的病癥。

因此，四時均可傷于濕邪，四時皆可病發(fā)咳嗽，不必拘泥于字眼和局部。

3 二陳湯、小青龍湯治療“秋傷于濕，冬生咳嗽”辨析

3.1 基于“秋傷于濕，冬生咳嗽”之病機選用二陳湯或小青龍湯

針對“秋傷于濕，冬生咳嗽”的主要病機，后世醫(yī)家認為可從脾、肺二臟論治，處方可選用二陳湯加味或小青龍湯加味，徐廣順[8]亦持此觀點。對于濕郁化熱，復(fù)感風寒的咳嗽，個別醫(yī)家認為可從外寒內(nèi)熱入手治療，方擬麻黃杏仁甘草石膏湯[9]，此與小青龍加石膏湯同理。

“秋傷于濕，冬生咳嗽”的主要病機有二。一是以濕邪為主，伏而后發(fā)，肌表未蒙受新感邪氣的侵犯，此屬二陳湯類方證。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，有醫(yī)家認為“痰飲之動主于脾，痰飲之成貯于肺，痰飲之根源于腎”[10]。清代雷豐的《時病論》提出治療以“治脾為主，滲濕化痰為佐”，認為針對痰濕內(nèi)蘊，伏藏于脾的咳嗽，應(yīng)針對根本病因“痰濕”，從化濕生痰之源流入手，方擬二陳湯加減，理脾為主，利肺為佐，待痰濕清除后可適當顧護中焦、健運脾胃。

“秋傷于濕，冬生咳嗽”的另一病機乃因內(nèi)有濕邪，伏而未發(fā)，受新感外來邪氣引動，內(nèi)外相合，內(nèi)外皆傷，既有痰濕內(nèi)蘊之里證，又有惡寒發(fā)熱之表證，此當辨證為小青龍湯類方證，亦屬古代醫(yī)家所述“寒嗽”“肺寒飲病”等范疇。清代陳念祖編撰的《醫(yī)學實在易》提出，“凡內(nèi)外合邪之咳嗽，不外小青龍湯加減”，認為外寒內(nèi)飲之咳嗽，應(yīng)標本兼顧、內(nèi)外同治，方擬小青龍湯加減，宣肺解表、溫陽化飲。對于濕邪蘊而化熱，以外寒內(nèi)熱為病機者，可選用小青龍加石膏湯，或佐入清熱化痰之品。

二陳湯證可對應(yīng)《中醫(yī)內(nèi)科學》[11]中的“痰濕蘊肺證”，而小青龍湯證則對應(yīng)“外寒內(nèi)飲”證。筆者認為，只要把握住核心病機，靈活辨證，就不必拘泥于鑒別“秋傷于濕，冬生咳嗽”，倡導經(jīng)典回歸臨床，經(jīng)典指導臨床，而不是用經(jīng)典來約束臨床，使臨床變得拘謹。為此，廣州中醫(yī)藥大學倡導“重經(jīng)典、強臨床”的中醫(yī)人才培養(yǎng)理念，多年來致力于教學模式的探索[12]。既要深入經(jīng)典，詳細探究疾病的病因病機，也要做到深入淺出，使經(jīng)典便于臨床的廣泛運用，與所謂“師古而不泥古”同理。

3.2 文獻記載驗案舉隅

3.2.1 清代雷豐的《時病論》二陳湯案[13]鑒湖沈某，孟冬之初，忽患痰嗽，前醫(yī)作冬溫治之，閱二十余天，未能奏效。延豐延醫(yī)，右部之脈極滯，舌苔白滑，痰多而嗽，胸閉不渴。豐曰：此即《內(nèi)經(jīng)》“秋傷于濕，冬生咳嗽”之病，非冬溫之可比也。冬溫之病，必脈數(shù)口渴，今不數(shù)不渴者非。冬溫治在乎肺，此則治在乎脾，張冠李戴，所以乏效。遂用加味二陳法去米仁一味，加蘇子、芥子治之。三劑而胸開，五劑而痰嗽減，后用六君子湯增損，獲全愈矣[13]。

按：冬季第一個月即為孟冬，此時南方地區(qū)偶有氣候反常，氣候應(yīng)寒反暖，非時之溫熱病邪易侵犯人體，發(fā)為冬溫，癥狀可見發(fā)熱，汗出不解，口渴，咳喘，痰黃稠，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等。本病案患者突發(fā)痰飲咳嗽，若為冬溫，理應(yīng)有痰黃稠，口渴，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等熱象，現(xiàn)反出現(xiàn)右部脈滯、舌苔白滑、胸閉、不覺口渴等內(nèi)有痰飲之象，故患者并非冬溫發(fā)病所致咳嗽，而是痰濕咳嗽。秋涼之季，感受濕氣，濕氣困脾，脾失健運，則聚濕成痰，日久不化，則內(nèi)生寒飲。脾為生痰之源，肺為貯痰之器。脾之所生痰飲、寒飲儲于肺，導致肺臟宣發(fā)肅降功能失常，致使肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。右部脈滯、舌苔白滑、胸閉、不覺口渴亦為傷于濕氣，脾失健運，聚濕成痰，痰涎犯肺，阻遏氣機之佐證。本病案患者無表證，以里實證為主，病位在肺脾胃，方用加味二陳湯加減[注：《時病論》加味二陳湯組成：白茯苓（三錢）、陳廣皮（一錢）、制半夏（二錢）、生甘草（五分）、生米仁（即薏苡仁）（三錢）、杏仁（三錢、去皮尖研），另加生姜二片、飴糖一匙為引]。酌情加用三子養(yǎng)親湯中的紫蘇子、白芥子以溫肺化痰、利氣散結(jié)、止咳平喘，后用六君子湯補益脾胃，以杜絕生痰之源。

3.2.2 近代曹穎甫等的《經(jīng)方實驗錄》小青龍湯案[14]張志明先生，住五洲大藥房，初診（十月十八日），暑天多水浴，因而致咳，諸藥乏效，遇寒則增劇，此為心下有水氣，小青龍湯主之。凈麻黃（錢半），川桂枝（錢半），大白芍（二錢），生甘草（一錢），北細辛（錢半），五味子（錢半），干姜（錢半），姜半夏（三錢）。二診（十月二十日）咳已全愈，但覺微喘耳，此為余邪，宜三拗湯輕劑，夫藥味以稀為貴。凈麻黃（六分），光杏仁（三錢），甘草（八分）。

按：濕為長夏主氣，夏秋之交，天熱尚盛，雨水繁多，熱蒸水騰，潮濕充斥；此外，亦可因涉水淋雨，居處鄰水，或以水為事而傷濕。四時皆有濕氣，濕邪為患，四季均可發(fā)病。濕氣侵人，困郁脾胃，致使脾陽不振，脾運失常，水濕內(nèi)生，聚為痰飲。本病案患者在夏月多游泳、多水浴，不慎感邪，新邪引動體內(nèi)痰飲，上逆犯肺，發(fā)為咳嗽。以辛涼甘潤之品治療無效，加之咳嗽遇寒則增劇，可見其病性屬陰。病機為內(nèi)傷濕氣，濕聚成痰，外感風寒，寒邪犯肺，兩寒相感，表里皆傷，肺脾失調(diào)，致使氣機逆亂，氣逆上行，發(fā)為咳嗽。治以小青龍湯加減，既可外散風寒、宣發(fā)肺氣而恢復(fù)肺之宣降功能，宣肺止咳而治標；又可溫陽化飲，清除體內(nèi)痰濕伏邪而治本。后患者咳嗽明顯改善、消失，只剩微喘，此為內(nèi)濕已化，而表邪未解，故以三拗湯輕劑發(fā)散余邪。

4 小結(jié)

“秋傷于濕，冬生咳嗽”是指秋季人體被濕邪所傷，伏邪潛藏至冬，由外寒引動而發(fā)咳嗽，是重陰必陽的表現(xiàn)。濕邪致病是其病發(fā)咳嗽的核心病機，寒濕相搏，重陰必陽是其主要病機特點。秋傷于濕，可在當下時令發(fā)病，即為時邪，也可遷延而后發(fā)，是為伏邪。四時皆可見濕氣，故四時皆可受濕邪侵犯，不僅僅局限于秋冬。臨床上要倡導經(jīng)典回歸臨床，又不能拘泥于古，對于內(nèi)傷濕邪而咳嗽者，可辨證選用二陳湯類方加減；對于內(nèi)有伏痰，外感寒邪而咳嗽者，可辨證選用小青龍湯類方加減，若有寒濕內(nèi)蘊、生痰化熱之勢，可酌情佐入清熱化痰之品。