李 玲 楊有東 李建濤 王雅麗 高雪娟 趙 霞 屈 飛 孟澤軍 李 娟

（1.大同市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，山西 大同， 037006；2.大同市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，山西 大同， 037006；3.山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，山西 太原， 030000；4.大同市第三人民醫(yī)院信息科，山西 大同， 037006）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是常見的危重疾病[1]，在我國因AMI死亡的人數(shù)逐年上升[2]，其診療質(zhì)量評價不僅能客觀、全面地反映心血管內(nèi)科的診療質(zhì)量水平，還能在一定程度上反映出醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量管理水平[3]。2009 年，原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》，對包含急性心肌梗死在內(nèi)的6個病種的質(zhì)量控制提出了明確具體的要求。此后，國家陸續(xù)更新增加管理病種，2020年國家將單病種管理數(shù)量增加到51個。通過AMI單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，對某一病種的檢查、診斷、治療及康復(fù)的過程和結(jié)果進行標(biāo)準(zhǔn)化管理，從而優(yōu)化資源配置，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者就醫(yī)體驗[4]。近年來臨床路徑已進入綜合發(fā)展階段[5]，AMI是國家重點推廣的臨床路徑單病種之一，也是醫(yī)院等級評審和三級公立醫(yī)院績效考核重點關(guān)注的病種[6]，國內(nèi)學(xué)者關(guān)于急性心肌梗死臨床路徑和住院費用的研究較多[7-8]，但做臨床路徑優(yōu)化前后對比分析的研究相對較少。大同市第三人民醫(yī)院基于單病種質(zhì)量管理指標(biāo)優(yōu)化急性心肌梗死臨床路徑，評價改進效果，提高為單病種臨床路徑的優(yōu)化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取2021年1月～2022年3月大同市第三人民醫(yī)院住院患者病案首頁，從首頁中篩選出主要診斷為AMI的出院患者（ICD編碼為：I21.0～I21.4，I21.9）。對照組選取臨床路徑優(yōu)化前（2021年1月～2021年6月）的入徑患者204例；研究組選取臨床路徑優(yōu)化后（2021年11月～2022年3月）的入徑患者225例。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被大同市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：第1診斷為AMI（ICD編碼為：I21.0～I21.4，I21.9），診斷依據(jù)：有典型的心肌壞死標(biāo)記物的升降回落，同時伴有以下4條中的1條：①缺血性癥狀；②心電圖有新的ST-T改變或新出現(xiàn)的LBBB；③心電圖出現(xiàn)病理性Q波；④新發(fā)生存活心肌丟失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)；年齡＞18周歲；臨床治療完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：由急性創(chuàng)傷導(dǎo)致的胸痛；合并心臟瓣膜疾病；合并肺栓塞、主動脈夾層導(dǎo)致的胸痛；合并急診PCI或抗凝治療禁忌證。

1.3 方法

基于國家發(fā)布的AMI單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)優(yōu)化臨床路徑。對照組采用傳統(tǒng)臨床路徑治療，研究組采用優(yōu)化后的臨床路徑治療。優(yōu)化內(nèi)容：（1）按照國家衛(wèi)生健康委員會2020年7月發(fā)布的《單病種質(zhì)量監(jiān)測信息項》中關(guān)于急性心肌梗死質(zhì)量控制指標(biāo)[9]，由醫(yī)務(wù)科牽頭，聯(lián)合心血管內(nèi)科、急診科、藥學(xué)部、護理部、影像科、檢驗科等相關(guān)科室，從入院階段、住院階段和出院階段優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)技科室報告及時率，縮短患者等待時間。（2）為提高患者到達醫(yī)院后首劑雙聯(lián)抗血小板藥物的使用率，在急診科專門設(shè)立“胸痛護士”崗位，全院各科室均配備雙抗“一包藥”阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，為患者的心肌再灌注贏取時間，提高AMI患者的再灌注率?？剖抑贫ㄙ|(zhì)量分析制度，定期召開典型病例討論會，及時規(guī)范、調(diào)整及優(yōu)化相關(guān)的診療流程，使一線醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)工作中的不足，持續(xù)提高AMI患者救治能力。（3）逐條審核路徑中的檢查和用藥醫(yī)囑項，結(jié)合醫(yī)院和科室實際優(yōu)化路徑文本。對不同病情、不同治療方案路徑設(shè)置不同的治療項目，剔除與病情無關(guān)的檢查項目；重新梳理用藥醫(yī)囑，將基藥設(shè)為首選用藥，輔助類用藥全部從路徑中刪除，如果使用，必須記錄變更原因，方便科室監(jiān)控管理。（4）優(yōu)化院前急診科AMI患者救治通道，在急診科設(shè)置急診胸痛診室、搶救室、急診胸痛觀察室等胸痛中心功能區(qū)域，在醫(yī)院周邊及院內(nèi)都放置路標(biāo)指引，使AMI患者能夠準(zhǔn)確、快速到達救治診室，避免延誤時間；醫(yī)院建立先救治后收費制度及AMI患者快速分診、規(guī)范診療的方案和流程圖，確?？梢约霸鐔愚D(zhuǎn)運PCI、急診PCI再灌注治療，提前完善術(shù)前檢查。對全院人員進行院內(nèi)再灌注治療規(guī)范化培訓(xùn)，保障醫(yī)務(wù)人員隨時到位，保障藥品、設(shè)備、設(shè)施處于可用狀態(tài)[10]。（5）護理臨床路徑模塊中增加住院期間為患者提供健康教育與出院時提供教育告知五要素情況。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括患者的性別、年齡、平均住院日、平均住院總費用和費用結(jié)構(gòu)、疾病轉(zhuǎn)歸情況等。

本研究將患者的住院總費用分為五大類[11]：治療費（包括一般治療操作費、非手術(shù)治療項目費、臨床物理治療費、麻醉費、血液和血液制品類、輸氧費、治療用一次性醫(yī)用材料費、護理費）、檢查費（包括病理診斷費、實驗室診斷費、影像學(xué)診斷費、臨床診斷費以及檢查用一次性醫(yī)療材料費）、手術(shù)費（包括手術(shù)治療費、手術(shù)用一次性醫(yī)療材料費）、藥費（包括西藥、中成藥和中草藥）以及其他費。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

利用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料首先進行正態(tài)性檢驗，對滿足正態(tài)分布的定量資料進行t檢驗；對住院費用、住院天數(shù)等非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用（M，P25～P75）進行描述，使用非參數(shù)檢驗的方法進行統(tǒng)計分析；計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本信息比較

兩組性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者性別構(gòu)成比較 [n（%）]

續(xù)表3 兩組住院總費用及費用結(jié)構(gòu)比較 （P25～P75，元）

研究組年齡34～94歲，平均年齡（62.11±11.69）歲；對照組年齡32～88歲，平均年齡（60.62±11.12）歲，兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組數(shù)據(jù)具有較好的可比性。見表2。

表2 兩組年齡段分布比較 [n（%）]

2.2 兩組患者的住院天數(shù)比較

經(jīng)正態(tài)性檢驗，住院天數(shù)不符合正態(tài)性分布，對照組、研究組平均住院天數(shù)M=9.00 d，P25～P75均為（8.00～11.00），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.013，P=0.990）。

2.3 兩組患者的住院總費用及費用結(jié)構(gòu)比較

研究組住院總費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；費用結(jié)構(gòu)分析，研究組治療費、手術(shù)費、藥費低于對照組，研究組檢查費高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組住院總費用及費用結(jié)構(gòu)比較 （P25～P75，元）

2.4 兩組患者轉(zhuǎn)歸比較

研究組好轉(zhuǎn)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者轉(zhuǎn)歸分布比較 [n（%）]

3 討論

《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒 2020》指出，心臟病是導(dǎo)致我國居民死亡的主要疾病之一，僅次于惡性腫瘤[12]，其中AMI發(fā)病急，病死率高，是臨床常見的急危重癥[13]。本研究結(jié)果顯示，AMI男性患者人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于女性，原因可能有生物學(xué)因素和社會學(xué)因素，這與國內(nèi)其他學(xué)者研究結(jié)果一致[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者平均住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.0 5），說明基于單病種質(zhì)量控制優(yōu)化后的臨床路徑未能顯著降低平均住院天數(shù)。原因可能與醫(yī)院考核床位使用率有關(guān)，若患者人數(shù)一定，平均住院天數(shù)下降會導(dǎo)致床位使用率下降，科室基于醫(yī)療安全和其他復(fù)雜原因不愿過度降低平均住院日。

患者轉(zhuǎn)歸是評價醫(yī)療質(zhì)量水平的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，研究組好轉(zhuǎn)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明優(yōu)化后的AMI臨床路徑，能較為明顯地提高患者預(yù)后。對AMI患者來說，時間就是生命，大同市第三人民醫(yī)院通過梳理流程，重新整合醫(yī)院資源，加強多學(xué)科協(xié)作，提高搶救效率。

臨床路徑的重要作用之一就是保證醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費用。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化后的AMI臨床路徑與傳統(tǒng)路徑相比，可顯著降低患者的住院總費用（P＜0.05），有效減輕AMI患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，除檢查費以外，費用結(jié)構(gòu)中的其他各項費用均下降，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。大同市第三人民醫(yī)院于2009年開始探索臨床路徑管理[15]，與大同市第三人民醫(yī)院既往優(yōu)化臨床路徑結(jié)果相比有所不同[16]，本次優(yōu)化路徑費用降低更加顯著，不僅住院總費用降低，費用結(jié)構(gòu)中的多項費用均顯著降低。優(yōu)化后的AMI路徑，對不同病情、不同治療方案路徑設(shè)置不同的治療項目，剔除了許多與病情無關(guān)的檢查項目。重新梳理用藥醫(yī)囑，將基藥設(shè)為首選用藥，輔助類用藥全部從路徑中刪除，如果使用，必須記錄變更原因，方便科室監(jiān)控管理。通過以上措施，減少了過去路徑過于寬泛、檢查冗余、用藥雜亂的問題，因而有效降低了各項醫(yī)療費用。國內(nèi)外研究結(jié)果表明，住院天數(shù)是影響住院費用的重要因素[17]，本研究平均住院天數(shù)與對照組相比無顯著下降（P＞0.05），說明本研究中費用的下降與平均住院天數(shù)的關(guān)系不大，與優(yōu)化臨床路徑關(guān)系密切。同時，費用顯著降低也可能與2021年部分冠脈支架等耗材政府集采有關(guān)，集采后的耗材價格大幅下降，因此，政策變化也是費用下降的重要影響因素。

優(yōu)化臨床路徑，通過路徑內(nèi)醫(yī)囑必選項設(shè)置，可以促進治療藥物的規(guī)范合理使用，比如住院期間和出院時β受體阻滯劑、雙聯(lián)抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、他汀類藥物的使用。但部分指標(biāo)單單通過優(yōu)化臨床路徑是難以做到的，如急診心電圖確診AMI時間至經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）導(dǎo)絲通過梗死相關(guān)動脈時間，這個指標(biāo)的縮短和質(zhì)控，需要醫(yī)院協(xié)調(diào)多個部門優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)技科室報告及時率，縮短患者等待時間，打通各個環(huán)節(jié)的“堵點”，順暢流程，優(yōu)化路徑。

綜上所述，優(yōu)化臨床路徑是一種管理手段，借助路徑優(yōu)化調(diào)度相關(guān)資源，提高整個病種的質(zhì)控效率。通過單病種質(zhì)量控制指標(biāo)優(yōu)化AMI臨床路徑，可以有效提高醫(yī)療質(zhì)量，促使醫(yī)生規(guī)范診療、合理檢查、合理用藥，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時，降低醫(yī)療費用，不僅使醫(yī)院管理更加科學(xué)，還能使患者受益。