利武漢 梁少敏 張曉文

目的：探討物理和運(yùn)動(dòng)聯(lián)合口服非甾體抗炎藥物治療久坐相關(guān)的髂脛束肌腱膜炎的臨床效果。方法：門診收集符合久坐而無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的髂脛束肌腱膜炎80例，按治療方式分為2組：對(duì)照組：?jiǎn)渭兎晴摅w口服藥物組，31例；實(shí)驗(yàn)組：運(yùn)動(dòng)物理治療聯(lián)合口服非甾體抗炎藥物組：其中物理治療干預(yù)措施包括：（1）電動(dòng)深層肌肉刺激儀DMS、超聲波治療、電腦中頻治療；（2）針灸治療；（3）康復(fù)運(yùn)動(dòng)；（4）居家鍛煉。對(duì)比兩組治療前后髂脛束緊張檢測(cè)、臺(tái)階疼痛評(píng)分各評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行各項(xiàng)測(cè)試指標(biāo)分析。結(jié)果：治療后實(shí)驗(yàn)髂脛束緊張實(shí)驗(yàn)、上、下臺(tái)階疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組；對(duì)照組在治療后4到8周各指標(biāo)變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），實(shí)驗(yàn)治療后8周各指標(biāo)優(yōu)于第4周的結(jié)果（P<0.01）。結(jié)論：運(yùn)動(dòng)聯(lián)合物理治療及非甾體抗炎類藥物可有效治療髂脛束肌腱膜炎引起的疼痛，且長(zhǎng)期效果更佳。理療的方法。

久坐已經(jīng)成為現(xiàn)代生活的一種方式，各種久坐派生出來(lái)的問(wèn)題也日漸凸顯。久坐常會(huì)帶來(lái)腰部、臀部和盆底部酸痛不適，這種不適感實(shí)際提示：腰臀部的肌肉、韌帶的勞損，所以中醫(yī)有“久坐傷肉”的說(shuō)法[1]。髂脛束肌腱膜炎在臨床常見(jiàn)，久坐相關(guān)的髂脛束肌腱膜炎病因多，治療上應(yīng)突出且易于髂脛束綜合征（ITBS）相混淆。ITBS常伴隨運(yùn)動(dòng)損傷出現(xiàn)，常見(jiàn)于自行車、長(zhǎng)跑和競(jìng)走運(yùn)動(dòng)員，因髂脛束與股骨外上髁的過(guò)度摩擦造成韌帶或者滑囊的炎癥。臨床常見(jiàn)中老年髂脛束肌腱膜炎患者，無(wú)大量跑步、騎行史無(wú)關(guān)，而有久坐的生活習(xí)慣。此類患者應(yīng)用非甾體類抗炎藥物治療后往往效果不佳，或病情出現(xiàn)反復(fù)。我們?cè)谠\療過(guò)程中嘗試加用運(yùn)動(dòng)治療及理療，并探討這種治療的效果?，F(xiàn)將我所門診收治的此類病人相關(guān)的診療情況進(jìn)行總結(jié)分析如下。

1 臨床資料及研究方法

1.1 一般資料

回顧性分析：自2015年6月—2020年4月廣州體質(zhì)健康門診部共收集80例單側(cè)髂脛束肌腱膜炎患者，所有就診患者均無(wú)膝關(guān)節(jié)明顯畸形、無(wú)明顯受傷或手術(shù)、無(wú)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎和神經(jīng)系統(tǒng)傷病史。在半年內(nèi)均沒(méi)有規(guī)律或和大量跑步、騎行運(yùn)動(dòng)史，但日常平均每天有6-8小時(shí)或以上長(zhǎng)時(shí)間靜坐少動(dòng)。

按治療方式不同分為兩組，對(duì)照組：非甾體口服藥物組（n=31例）；實(shí)驗(yàn)組：物理治療聯(lián)合口服非甾體抗炎藥物組（n=49）?；颊咭话闱闆r見(jiàn)表1。

表1兩組患者臨床資料對(duì)比

1.2 診斷

依據(jù)患者病史：久坐且無(wú)長(zhǎng)期大量運(yùn)動(dòng)史；典型臨床表現(xiàn)：股骨外側(cè)髁部壓痛；髂脛束緊張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。

1.3 鑒別診斷

與髂脛束綜合在、膝外側(cè)疼痛綜合征、腰椎間盤(pán)突出、膝關(guān)節(jié)退行性變，膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板損傷、膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷、骨關(guān)節(jié)腫瘤、臀外皮神經(jīng)卡壓綜合癥、股外皮神經(jīng)卡壓綜合癥等相鑒別。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組

給予非甾體抗炎類藥物：包括口服塞來(lái)昔布（200mg），每日2次。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用以下物理治療方法：（1）臀肌及髂脛束放松：采用頻率為36.6Hz的電動(dòng)深層肌肉刺激儀DMS（美國(guó)），治療部位患側(cè)的闊筋膜張肌、臀大肌、臀中肌、腘繩肌、股四頭肌、內(nèi)收肌、半腱半膜肌和髂脛束，刺激強(qiáng)度由輕到重，以不產(chǎn)生明顯疼痛為度。10分鐘/天，3次/周，療程/3周。（2）超聲波治療：采用DJOChattanooga2776超聲治療儀（美國(guó)），治療部位患膝外側(cè)，髂脛束所附著所有止點(diǎn)，以及髂脛束深部的包塊。刺激強(qiáng)度為1.2-1.5WT/cm2。20分鐘/天，3次/周，療程/3周。（3）毫針治療：采用普通針毫針針具。取穴根據(jù)意大利筋膜理論學(xué)說(shuō)中的協(xié)調(diào)中心（Centre of coordination，CC）點(diǎn)：ER-PV、ER-CX、ER-GE、IR-PV、RE-CX、AN-GE[2]。治療方法：各CC點(diǎn)進(jìn)針后，進(jìn)行攆轉(zhuǎn)、提插、強(qiáng)刺后留針15分鐘，1次/天，3次/周，療程共3周。（4）身體機(jī)能康復(fù)訓(xùn)練：操練動(dòng)作有：?jiǎn)文_站立前后左右側(cè)擺腿、深蹲起立、弓步走、髂脛束拉伸、臀大肌股二頭肌抗阻訓(xùn)練、平板支撐，20分鐘/天，3次/周，療程為三周，每個(gè)動(dòng)作每組重復(fù)6次，控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度中等范圍內(nèi)完成。康復(fù)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程必須遵循循序漸進(jìn)，個(gè)性化和不激發(fā)疼痛的原則進(jìn)行，患者學(xué)會(huì)正確的動(dòng)作要領(lǐng)后再進(jìn)行操練。（5）居家運(yùn)動(dòng)：患者日常避免連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間靜坐少動(dòng)，堅(jiān)持每坐一小時(shí)左右，起來(lái)做深蹲和單腳站前后左右擺腿運(yùn)動(dòng)5-10分鐘。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臺(tái)階疼痛評(píng)分

臺(tái)階試驗(yàn)原是體質(zhì)檢測(cè)用來(lái)反映人體心血管系統(tǒng)機(jī)能狀況的方法，男生要求高40厘米女生要求高35厘米。本文臺(tái)階疼痛評(píng)分是在臺(tái)階試驗(yàn)的基礎(chǔ)上加上疼痛評(píng)分，來(lái)反應(yīng)患者在上下臺(tái)階的疼痛程度。疼痛評(píng)分采用目測(cè)類比評(píng)分法（VAS）。分別于治療前、治療4周、治療后8周各測(cè)1次。

1.5.2 髂脛束緊張實(shí)驗(yàn)

患者側(cè)臥，健側(cè)在上，雙側(cè)屈髖屈膝，檢查者一手固定骨盆，一手握患側(cè)踝，外展患髖90°，屈膝30°，讓大腿自然下落，下落不能超過(guò)身體正中線，并可于大腿外側(cè)觸及條索樣物；或患側(cè)主動(dòng)內(nèi)收，腰和骨盆有代償活動(dòng)，為陽(yáng)性，提示髂脛束攣縮。大腿自然下落停止，測(cè)量股骨內(nèi)上髁離床面的距離。分別于治療前、治療4周、治療后8周各測(cè)1次。

1.6 療效評(píng)估

（1）痊愈：日常活動(dòng)（行走跑跳蹲起上下樓梯等）無(wú)疼痛障礙，無(wú)復(fù)發(fā)；

（2）好轉(zhuǎn)：腫脹疼痛減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常日常活動(dòng)無(wú)疼痛障礙，過(guò)度勞累后仍有夜痛；

（3）未愈：膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作無(wú)緩解，日?；顒?dòng)有疼痛障礙。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。描述性數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示，自身前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，定性數(shù)據(jù)采用Fisher檢驗(yàn)。p﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髂脛束緊張實(shí)驗(yàn)結(jié)果

兩組在治療前髂脛束緊張實(shí)驗(yàn)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在治療后第4、8周，實(shí)驗(yàn)組的髂脛束緊張實(shí)驗(yàn)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。對(duì)照組在治療后第4周和第8周評(píng)分并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.092），但實(shí)驗(yàn)組在治療后8周髂脛束緊張得分要優(yōu)于治療后第4周（P<0.01）。

2.2 上、下臺(tái)階疼痛評(píng)分結(jié)果

治療前兩組上臺(tái)階疼痛評(píng)分并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后第4、8周，實(shí)驗(yàn)組的上臺(tái)階疼痛評(píng)分結(jié)果明顯小于于對(duì)照組（P<0.01）。且在治療后第4周和第8周評(píng)分對(duì)照組內(nèi)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.193），但實(shí)驗(yàn)組在治療后8周上臺(tái)階疼痛評(píng)分結(jié)果要小于治療后第4周（P<0.01）（見(jiàn)表2）。

兩組在治療前下臺(tái)階疼痛評(píng)分并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在治療后第4、8周，實(shí)驗(yàn)組的下臺(tái)階疼痛評(píng)分明顯小于對(duì)照組（P<0.01）。對(duì)照組在治療后第4周和第8周評(píng)分并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.083），但實(shí)驗(yàn)組在治療后8周下臺(tái)階疼痛評(píng)分要小于治療后第4周（P<0.01）（見(jiàn)表2）。

上述結(jié)果提示兩組均可緩解髂脛束帶來(lái)的癥狀，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)理療干預(yù)要優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用非甾體抗炎藥物。且在治療后1個(gè)月到2個(gè)月內(nèi)，運(yùn)動(dòng)理療干預(yù)仍能繼續(xù)緩解髂脛束帶來(lái)的肌肉緊張和疼痛，但單純應(yīng)用非甾體抗炎類藥物不能起到這種作用（見(jiàn)表2）。

2.3 療效

實(shí)驗(yàn)組患者中痊愈及好轉(zhuǎn)44例，痊愈好轉(zhuǎn)率達(dá)到89.80%，

對(duì)照組的痊愈及好轉(zhuǎn)22例（70.97%），兩組按痊愈及好轉(zhuǎn)率相比，實(shí)驗(yàn)組的療效要優(yōu)于對(duì)照組（P=0.03）。

3 討論

本研究對(duì)象是長(zhǎng)期習(xí)慣久坐，排除大量運(yùn)動(dòng)、受傷史的膝外側(cè)疼痛患者，與運(yùn)動(dòng)引發(fā)的髂脛束磨擦綜合征[3]和膝外側(cè)疼痛綜合征[3]有交叉相同的癥狀，但受損原因和病理機(jī)制卻不同。髂脛束磨擦綜合征的病因病理就是膝關(guān)節(jié)伸直屈曲過(guò)程，經(jīng)過(guò)大約30°角時(shí)，髂脛束會(huì)滑動(dòng)經(jīng)過(guò)股骨外側(cè)[4]，由于患者進(jìn)行下肢周期性耐久力運(yùn)動(dòng)，髂脛束腱膜在股骨外上髁反復(fù)摩擦，引起慢性損傷性炎癥或滑膜囊炎[5]，產(chǎn)生疼痛，進(jìn)而引發(fā)粘連攣縮。學(xué)者通過(guò)MRI觀察到，髂脛束與股骨外髁磨擦部有明顯增厚、水腫和呈波浪狀形態(tài)改變[6]。因此這種損傷多發(fā)生在跑步、自行車運(yùn)動(dòng)員人群中。膝外側(cè)疼痛綜合征也與運(yùn)動(dòng)有密切相關(guān)。研究表明，只要與髂脛束連接的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生 病變就有導(dǎo)致髂脛束綜合征（ITBS）發(fā)生的可能[7]，ITBS是髂脛束腱膜炎的一種特殊表現(xiàn)。

久坐，靜坐少動(dòng)會(huì)引起循環(huán)系統(tǒng)、代謝功能的障礙等，還會(huì)引起運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的損害嗎？近年來(lái)Fairclough等[8]和Falvey等[9]通過(guò)MRI發(fā)現(xiàn)髂脛束并非容易滑動(dòng)的疏松結(jié)構(gòu)，從而認(rèn)為摩擦并不是引起ITBS的主因。那么產(chǎn)生髂脛束肌腱炎的原因除了磨擦還有其他原因?；贜oehren等[10]研究ITBS患者的力學(xué)因素，包括髖內(nèi)收，膝內(nèi)旋和后足外翻角度，以及部分關(guān)節(jié)（膝、髖及踝關(guān)節(jié)）活動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)較大的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收角度、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、脛骨輕微內(nèi)旋及股骨外旋均可導(dǎo)致下肢力線改變而致病，從而可以認(rèn)為，下肢相關(guān)生物力學(xué)的失衡，可參與非運(yùn)動(dòng)性髂脛束肌腱炎形成的原因。過(guò)多的下坡跑、穿舊鞋、單側(cè)弧形路段長(zhǎng)跑、足部過(guò)度旋轉(zhuǎn)、ITB持續(xù)性緊張和臀中肌無(wú)力等也已被確定為引起 ITBS 的 潛在因素[11-12]。

解剖學(xué)上髂脛束是包繞大腿深筋 膜—闊筋膜的外側(cè)增厚部分，從髂嵴前緣的外側(cè)緣起，分為上下兩層，包裹闊筋膜張肌，并與之緊密結(jié) 合不易分離，下面的縱行纖維明顯增厚而呈扁帶狀，其后緣延續(xù)于臀大肌肌腱，下至位于髕骨上緣以下之髂脛束纖維分別呈鴉爪之束帶狀，抵止于髕骨表面、髕韌帶、脛骨外側(cè)結(jié)節(jié)， 再由脛骨外側(cè)結(jié)節(jié)向前抵于脛骨粗隆， 向下后方抵于腓骨頭，還有部分深層纖維止于股骨外側(cè)髁處膝關(guān)節(jié)囊，各束止點(diǎn)均與骨膜附著緊密。髂脛束的止點(diǎn)非只有脛骨外側(cè)結(jié)節(jié)局部， 其附著范圍較廣泛、面積較大， 因而決定其下端固定作用及抗拉力作用均較強(qiáng)[13]?？匆?jiàn)，髂脛束和它的廣泛連接的結(jié)構(gòu)就是用來(lái)抵抗強(qiáng)大的牽拉力。髂脛束通過(guò)臀大肌、闊筋膜張肌產(chǎn)生的牽拉力參與膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定控制和髖膝協(xié)調(diào)功能。前人所說(shuō)的“久坐傷肉”[1]，是因?yàn)椤叭艟米瑒t氣血凝滯而肉疾矣[14]”，其中“肉疾”可以理解為肌肉功能障礙。長(zhǎng)時(shí)間久坐，靜坐少動(dòng)，臀大肌、闊筋膜張肌缺乏伸縮活動(dòng)，功能必會(huì)下降，髂脛束對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定控制的力量不足。反過(guò)來(lái)當(dāng)人體進(jìn)行基本的活動(dòng)，如行走跑步蹲起上下樓梯時(shí)，膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)失穩(wěn)。膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)可誘發(fā)髂脛束緊張產(chǎn)生牽拉力，力量向下傳，直到末端的脛骨外側(cè)髁、腓骨頭和膝關(guān)節(jié)囊附著處以及周圍的筋膜，使這些部位長(zhǎng)時(shí)間承受額外的牽拉負(fù)荷，最終產(chǎn)生局部損傷疼痛。膝內(nèi)側(cè)肌群半腱肌、半膜肌、縫匠肌等與膝外側(cè)髂脛束為拮抗關(guān)系，共同維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，髂脛束的緊張必然也引起膝內(nèi)側(cè)肌群的緊張，因此，ITBS除了表現(xiàn)膝外疼痛外，還可以牽涉到臀部、髖外側(cè)、膝部外側(cè)、膝部?jī)?nèi)側(cè)、大腿外側(cè)和小腿外側(cè)腓骨小頭周圍等部位疼痛[7]。

本研究對(duì)象排除受傷史和大量運(yùn)動(dòng)史，因此患者既不符合髂脛束磨擦綜合征診斷，也與膝外側(cè)疼痛綜合征概念有別，患者只有抱怨膝外側(cè)疼痛，觸診到髂脛束緊張及末端止點(diǎn)壓痛點(diǎn)，髂脛束緊張測(cè)試陽(yáng)性，因此，可以初步做出髂脛束肌腱膜炎的診斷。根據(jù)患者的癥狀體征、病史、影像檢查，功能檢查，診斷應(yīng)與髂脛束磨擦綜合征、膝外側(cè)疼痛綜合癥、膝外側(cè)副韌帶損傷、外側(cè)半月板損傷、髕骨習(xí)慣性脫位、膝部外側(cè)腫瘤、臀上皮神經(jīng)卡壓膝外側(cè)放射痛進(jìn)行鑒別。本研究對(duì)象均有習(xí)慣久坐少動(dòng)史，治療原則除了對(duì)癥治療，還進(jìn)一步改變久坐的不良習(xí)慣。（1）對(duì)癥治療。設(shè)定了一個(gè)周期為3周的基本方案：DMS深層肌肉松解，緩解疼痛；超聲波理療改善痛點(diǎn)周圍血液循環(huán)、細(xì)胞間液流通性，促進(jìn)炎癥水腫吸收；電腦中頻激活臀部外展肌，緩解肌肉僵硬緊張導(dǎo)致的酸脹疼痛；毫針刺激CC點(diǎn)，以松解臀大肌、闊筋膜張肌及周圍筋膜；深蹲和單腿站立左右擺腿運(yùn)動(dòng)，這兩個(gè)動(dòng)作可使大腿內(nèi)外側(cè)肌群、腰臀肌群進(jìn)行收縮牽伸的活動(dòng)，激活身體核心肌群，改善臀肌、髂脛束循環(huán)和功能，增強(qiáng)腰、髖、膝三關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)能力。前后左右擺腿時(shí)，大腿的前后內(nèi)外側(cè)交替得到牽伸，Hyland MR等認(rèn)為牽伸作用于筋膜炎，疼痛和功能均有明顯改善[15]。叢芳等認(rèn)為牽伸可以降低軟組織緊張度，使軟組織產(chǎn)生塑性延長(zhǎng)，其機(jī)制可以降低髂脛束與股骨外側(cè)髁等處的緊張度而改善ITBS 的疼痛等癥狀[16]。（2）改變久坐少動(dòng)的不良習(xí)慣。囑患者隨療程一起開(kāi)始避免連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間靜坐少動(dòng)，必須每坐一小時(shí)左右，就起身做5分鐘深蹲和單腿站立前后左右擺腿運(yùn)動(dòng)。

本研究通過(guò)預(yù)設(shè)的為期7周方案進(jìn)行治療，在與應(yīng)用時(shí)治愈及好轉(zhuǎn)率達(dá)到89.80%，治療后和治療前各項(xiàng)測(cè)試髂脛束緊張測(cè)試、臺(tái)階疼痛評(píng)分均有明顯好轉(zhuǎn)。臨床發(fā)現(xiàn)久坐少動(dòng)人群也時(shí)有發(fā)生膝外側(cè)疼痛，符合髂脛束肌腱膜炎診斷。通過(guò)物理、康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合非甾體抗炎類藥物，可有效緩解久坐相關(guān)的髂脛束肌腱膜炎的臀、腿、膝疼痛等癥狀，促進(jìn)髖、膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。另外，深蹲及單腿站立前后左右擺腿運(yùn)動(dòng)對(duì)習(xí)慣久坐人群預(yù)防髂脛束肌腱膜炎也有有益的幫助。

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通訊作者：利武漢

（作者單位：廣州市體育科學(xué)研究所）