蘇　祁，張　堃，朱　璐，王　瑩

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院a PET-CT中心，b放射科，湖南長(zhǎng)沙410007；2.湖南省人民醫(yī)院超聲科，湖南長(zhǎng)沙410005；3.北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科，北京100191）

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MRI對(duì)髂脛束綜合征的診斷價(jià)值

蘇祁1a，張堃1b，朱璐2，王瑩3

［摘要］目的：總結(jié)髂脛束綜合征的MRI特征，指導(dǎo)臨床診斷和治療。方法：回顧性分析8例髂脛束綜合征患者（9膝）的MRI資料。結(jié)果：9膝中，病程≥3個(gè)月者（3膝）與＜3個(gè)月者（6膝）髂脛束厚度分別為股骨外側(cè)髁上方3.85～7.02 mm、2.57～4.29 mm，股骨外側(cè)髁范圍2.48～4.11 mm、1.11～2.63 mm，脛骨Gerdy結(jié)節(jié)2.61～3.81 mm、2.51～3.89 mm。髂脛束信號(hào)不均者（4膝）與信號(hào)正常者（5膝）髂脛束厚度分別為股骨外側(cè)髁上方3.45～7.02 mm、2.57～4.23 mm，股骨外側(cè)髁2.48～4.11 mm、1.11～2.48 mm，脛骨Gerdy結(jié)節(jié)2.61～3.81 mm、2.51～3.89 mm。9膝中髂脛束淺方脂肪結(jié)構(gòu)信號(hào)異常4膝；髂脛束深方脂肪結(jié)構(gòu)水腫6膝；滑膜側(cè)隱窩局限性積液7膝；其他伴發(fā)異常有5膝合并關(guān)節(jié)積液、4膝合并半月板損傷、2膝合并交叉韌帶損傷。結(jié)論：MRI在發(fā)現(xiàn)髂脛束和周圍結(jié)構(gòu)的形態(tài)及信號(hào)異常，協(xié)助臨床診斷及鑒別診斷，評(píng)估髂脛束損傷部位、程度及范圍，指導(dǎo)臨床治療方面具有一定價(jià)值。

［關(guān)鍵詞］膝；髂脛束綜合征；磁共振成像

髂脛束綜合征（iliotibial band syndrome，ITBS）指各種原因引起的髂脛束及周圍結(jié)構(gòu)的異常，由Rennel在1975年首次報(bào)道［1］。該病主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，診斷主要依靠臨床病史及查體。但是髂脛束損傷與其他鄰近結(jié)構(gòu)，如外側(cè)副韌帶、半月板、股二頭肌腱、腘肌腱等損傷臨床表現(xiàn)相似，常難以確診而影響后續(xù)治療。國內(nèi)關(guān)于ITBS的MRI表現(xiàn)相關(guān)研究較少，本研究旨在通過回顧性分析2014年1月至2015年5月間于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為ITBS的8例患者（9膝）的MRI資料，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)水平，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料本組8例中，男6例，女2例；年齡21～47歲，平均32.5歲；均以膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛為主訴；左膝關(guān)節(jié)7例，雙膝關(guān)節(jié)1例；病程1周～1年；4例有過度運(yùn)動(dòng)史，2例有外傷史；均無弓形腿、雙下肢不等長(zhǎng)和足內(nèi)翻等。1.2儀器與方法采用Philips Achieva 1.5 T或GE HDxT 3.0 T MRI掃描儀，膝關(guān)節(jié)表面線圈，常規(guī)行膝關(guān)節(jié)平掃?；颊呷⊙雠P位，膝關(guān)節(jié)伸直。1.5 T MRI：軸位、矢狀位TSE PDWI SPIR：TR 2 000 ms，TE 20 ms，層厚4 mm，層距0.4 mm，F(xiàn)OV 16.0 cm× 21.3cm，矩陣164×240；矢狀位TSE T1WI：TR 500ms，TE 17 ms，層厚4 mm，層距0.4 mm，F(xiàn)OV 15 cm× 20 cm，矩陣243×304；冠狀位TSE T2WI SPIR：TR 2 996 ms，TE 70 ms，層厚4 mm，層距0.4 mm，F(xiàn)OV 15 cm×20 cm，矩陣243×304。3.0 T MRI：軸位、矢狀位FSE PDWI FS：TR 2 520 ms，TE 32 ms，層厚4 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 17 cm×23 cm，矩陣224× 320；矢狀位FSE T1WI：TR 900 ms，TE 11 ms，層厚4 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 17 cm×23 cm，矩陣224× 320；冠狀位FSE T2WI FS：TR 2 500 ms，TE 46 ms，層厚4 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 17 cm×23 cm，矩陣224×320。

1.3圖像評(píng)價(jià)由2位從事肌骨影像診斷的影像科醫(yī)師對(duì)MRI圖像進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，不一致處經(jīng)商討后決定。觀察內(nèi)容：髂脛束形態(tài)異常（于軸位分別測(cè)量股骨外側(cè)髁上方、股骨外側(cè)髁范圍、脛骨Gerdy結(jié)節(jié)區(qū)髂脛束厚度，對(duì)前兩者取髂脛束最厚的區(qū)域測(cè)量，對(duì)后者取可分辨出髂脛束邊界最接近脛骨Gerdy結(jié)節(jié)的區(qū)域測(cè)量）；髂脛束信號(hào)異常；髂脛束周圍異常［分布于髂脛束淺方脂肪結(jié)構(gòu)、深方脂肪結(jié)構(gòu)、滑膜側(cè)隱窩（lateral synovial recess，LSR）的信號(hào)異常］；膝關(guān)節(jié)其他伴發(fā)異常（關(guān)節(jié)積液，半月板損傷，交叉韌帶損傷等）。

2　結(jié)果

不同病程患者髂脛束不同節(jié)段的厚度分布不同，病程≥3個(gè)月（3膝）與病程＜3個(gè)月（6膝）的髂脛束厚度分別為股骨外側(cè)髁上方3.85～7.02 mm、2.57～4.29 mm，股骨外側(cè)髁范圍2.48～4.11 mm、1.11～2.63 mm，脛骨Gerdy結(jié)節(jié)2.61～3.81 mm、2.51～3.89 mm。9膝中，4膝的髂脛束出現(xiàn)信號(hào)異常，主要表現(xiàn)為PDWI和T2WI上髂脛束信號(hào)不均勻、呈高低混雜信號(hào)（圖1）；髂脛束信號(hào)不均者與信號(hào)正常者的髂脛束厚度分別為股骨外側(cè)髁上方3.45～7.02 mm、2.57～4.23 mm，股骨外側(cè)髁2.48～4.11 mm、1.11～2.48mm，脛骨Gerdy結(jié)節(jié)2.61～3.81mm、2.51～3.89 mm。9膝中，4膝出現(xiàn)髂脛束淺方脂肪結(jié)構(gòu)信號(hào)異常（圖1），6膝出現(xiàn)髂脛束深方脂肪結(jié)構(gòu)信號(hào)異常（圖2），均表現(xiàn)為境界不清的水腫樣信號(hào)；7膝出現(xiàn)LSR局限性積液（圖3），表現(xiàn)為L(zhǎng)SR分布區(qū)境界清晰的囊狀含水信號(hào)。9膝中，5膝合并膝關(guān)節(jié)積液，3膝合并半月板變性，1膝合并半月板撕裂，2膝合并前交叉韌帶損傷。

圖1　女，47歲，無外傷史，有過度運(yùn)動(dòng)史，左膝外側(cè)疼痛1年　圖1　a，1b分別為軸位FSE PDWI FS、冠狀位FSE T2WI FS序列。髂脛束增粗并信號(hào)不均勻增高（白箭），最粗處約7.02 mm，髂脛束淺方和深方可見邊界不清的水腫樣信號(hào)（白箭頭），以淺方為著　圖2　男，25歲，無外傷史，有過度運(yùn)動(dòng)史，左膝外側(cè)疼痛半年　圖2　a，2b分別為軸位TSE PDWI SPIR、冠狀位TSE T2WI SPIR序列。髂脛束稍粗、信號(hào)基本正常，髂脛束深方脂肪層見境界不清的水腫樣信號(hào)（白箭）圖3　男，32歲，無外傷史，無過度運(yùn)動(dòng)史，左膝外側(cè)疼痛3個(gè)月　圖3　a，3b分別為軸位FSE PDWI FS、冠狀位FSE T2WI FS序列。髂脛束稍粗、信號(hào)不均勻增高（白箭），滑膜側(cè)隱窩局限性積液延續(xù)至股骨外側(cè)髁中后份（白箭）

3　討論

一般認(rèn)為，髂脛束起自髂嵴前份，下端跨過股骨外側(cè)髁而止于脛骨前外側(cè)的Gerdy結(jié)節(jié)、腓骨及膝關(guān)節(jié)囊，其上份分2層包繞闊筋膜張肌肉，下部纖維增厚，呈帶狀，其后緣與臀大肌肌腱延續(xù)。但也有學(xué)者報(bào)道［2-3］，髂脛束下部纖維分別止于髕骨、髕韌帶、脛骨前外側(cè)結(jié)節(jié)，再由脛骨外側(cè)結(jié)節(jié)向前抵于脛骨粗隆，向下后方抵于腓骨頭，部分深層纖維止于股骨外側(cè)髁處膝關(guān)節(jié)囊，故髂脛束的止點(diǎn)非脛骨外側(cè)結(jié)節(jié)局部，其附著范圍較廣泛、面積較大。髂脛束由致密的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，可分為淺層、深層和骨性被膜層；正常情況下，在MRI各序列上均表現(xiàn)為表面光滑、境界清晰銳利、條索狀低信號(hào)影［4-5］。MRI軸位及冠狀位能更好地顯示和觀察髂脛束，而矢狀位的價(jià)值不大。

ITBS常見于長(zhǎng)跑、競(jìng)走、自行車運(yùn)動(dòng)員及軍人等的慢性過度訓(xùn)練，上述運(yùn)動(dòng)中均存在反復(fù)、高強(qiáng)度的膝關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作［6-7］。有學(xué)者［4，8］報(bào)道，外傷也是本病的致病因素之一。目前，臨床主要綜合過度運(yùn)動(dòng)史、膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛等典型癥狀、查體時(shí)通過Ober試驗(yàn)或Noble試驗(yàn)陽性等作出診斷［9］。文獻(xiàn)［7，10］報(bào)道ITBS的發(fā)病率為1.6%～52%，這可能與所研究的人群不同及存在誤診和漏診有關(guān)。ITBS的發(fā)病機(jī)制包括外因和內(nèi)因。外因與運(yùn)動(dòng)相關(guān)，目前存在爭(zhēng)議［5，9］：摩擦說認(rèn)為，股外側(cè)髁具有比較隆突的特點(diǎn)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)反復(fù)高強(qiáng)度作屈伸動(dòng)作時(shí)，股骨外側(cè)髁與髂脛束摩擦產(chǎn)生無菌性炎癥，其中膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)摩擦最明顯；壓力說認(rèn)為，髂脛束被牢牢固定位于膝關(guān)節(jié)側(cè)方，與股骨外側(cè)髁不會(huì)發(fā)生摩擦，但是膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)髂脛束會(huì)作周期性的收縮，每次收縮都會(huì)對(duì)位于髂脛束與股骨外側(cè)髁之間富含血管神經(jīng)的脂肪層產(chǎn)生壓力，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛。內(nèi)因包括各種導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)改變的因素，如弓形腿、雙下肢不等長(zhǎng)和足內(nèi)翻等解剖學(xué)異常，以及臀部外展肌群力量薄弱［5-6］?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)并不是所有患者均有過度運(yùn)動(dòng)史［4，8-10］。本組中，4例（4膝）有典型過度運(yùn)動(dòng)史，2例（2膝）有外傷史，其余無明確已知的誘因，基本與文獻(xiàn)報(bào)道相符，這提示本病可能存在其他未知的致病因素。

ITBS的MRI表現(xiàn)：①髂脛束形態(tài)異常。主要表現(xiàn)為髂脛束腫脹增粗，可呈“波浪狀”或連續(xù)性中斷，增厚可發(fā)生于股骨外側(cè)髁水平，也可發(fā)生于脛骨Gerdy結(jié)節(jié)水平。傅先水等［7］通過超聲測(cè)量正常志愿者的髂脛束厚度，結(jié)果顯示股骨外側(cè)髁水平厚度為（1.55±0.40）mm，脛骨Gerdy結(jié)節(jié)處厚度為（2.05± 0.30）mm，左右兩側(cè)和男女間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ekman EF等［11］用MRI比較ITBS患者與正常對(duì)照組的髂脛束厚度，結(jié)果顯示股骨外髁水平正常對(duì)照組髂脛束厚度為（2.52±1.56）mm，患者組為（5.49± 2.12）mm。Fairclough J［3］和丁長(zhǎng)青等［4］研究認(rèn)為，髂脛束增厚是慢性期，而非急性或亞急性期的表現(xiàn)；傅先水等［7］研究發(fā)現(xiàn)髂脛束增厚者中，約55%發(fā)生于脛骨Gerdy結(jié)節(jié)水平，約27%發(fā)生于股骨外側(cè)髁水平。上述研究樣本量均較小，且缺乏以MRI為基礎(chǔ)的測(cè)量基線數(shù)據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性病程者與非慢性病程者相比，髂脛束有增厚趨勢(shì)，不同節(jié)段（股骨外側(cè)髁上方、股骨外側(cè)髁范圍內(nèi)、脛骨Gerdy結(jié)節(jié)）髂脛束厚度不完全相同，與文獻(xiàn)報(bào)道［3-4，7］相符，但慢性病程者髂脛束增厚的常見區(qū)域不是脛骨Gerdy結(jié)節(jié)，與傅先水報(bào)道［7］不同，有待基于大樣本的進(jìn)一步研究。②髂脛束信號(hào)異常：在PDWI或T2WI脂肪抑制序列上一般表現(xiàn)為信號(hào)不均勻增高，本研究提示信號(hào)異常多與髂脛束增粗伴發(fā)。③髂脛束周圍異常：a.髂脛束淺方（髂脛束與皮膚之間）或深方（髂脛束與股骨外髁之間）脂肪結(jié)構(gòu)的異常信號(hào)，主要表現(xiàn)為邊緣模糊的組織水腫信號(hào)。Nishimura G等［12］認(rèn)為髂脛束深方的異常信號(hào)是ITBS的特異性MRI表現(xiàn)，與本研究相符。b.髂脛束與股骨外髁間局限性積液，多見于由髂脛束、外側(cè)半月板韌帶、外側(cè)半月板及股骨外側(cè)髁圍繞成的間隙內(nèi)［3］。通過關(guān)節(jié)鏡研究發(fā)現(xiàn)，在髂脛束與股骨外側(cè)髁之間，關(guān)節(jié)囊和髕上囊向側(cè)方延伸為L(zhǎng)SR，是一個(gè)潛在間隙，MRI發(fā)現(xiàn)LSR局限性積液時(shí)提示ITBS，但其比髂脛束深方異常信號(hào)少見［13］。本研究中LSR局限性積液出現(xiàn)率較高，提示該征象在本病中可能并不少見，有待大樣本量研究。④膝關(guān)節(jié)其他伴發(fā)異常，包括關(guān)節(jié)積液、半月板損傷、交叉韌帶損傷等［8］。前三項(xiàng)是本病較為特異性的表現(xiàn)。

ITBS需與下列疾病鑒別：①膝關(guān)節(jié)外側(cè)組織外傷。MRI顯示異常的范圍常與受傷部位一致，常伴骨挫傷，常伴膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織挫傷（主要表現(xiàn)為髂脛束淺方脂肪層水腫，而髂脛束深方脂肪層水腫或LSR局限性積液等表現(xiàn)常不明顯，ITBS與此相反）。②單純外側(cè)半月板或外側(cè)副韌帶損傷。臨床癥狀多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，常規(guī)MRI可明確提示上述結(jié)構(gòu)損傷，但缺乏ITBS的特征性MRI表現(xiàn)。③關(guān)節(jié)積液。關(guān)節(jié)積液可使LSR增寬，易與ITBS混淆。軸位FS T2WI或FS PDWI有助于兩者鑒別，膝關(guān)節(jié)積液多位于股骨外側(cè)髁前份，而ITBS者LSR積液多可延伸至股骨外側(cè)髁中后份［14］。

綜上所述，MRI提示髂脛束形態(tài)及信號(hào)異常、髂脛束深方及淺方脂肪層水腫、膝LSR局限性積液等征象時(shí)，結(jié)合過度運(yùn)動(dòng)史、臨床查體等相關(guān)資料應(yīng)懷疑ITBS。MRI對(duì)可協(xié)助臨床明確ITBS的診斷，提供鑒別診斷信息，并指導(dǎo)臨床治療。

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收稿日期（2015-07-06）

［通信作者］張堃，E-mail：kunzhang0102@163.com。

［基金項(xiàng)目］湖南省自然科學(xué)基金（2015JJ6057）。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.021