楊紅兵，劉小琨，溫從香

（上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院放射科，上海201802）

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CTU在腎竇囊腫診斷及鑒別診斷中的價(jià)值（附9例分析）

楊紅兵，劉小琨，溫從香

（上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院放射科，上海201802）

［摘要］目的：探討CTU在腎竇囊腫診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以提高腎竇囊腫CT診斷的準(zhǔn)確性。方法：回顧性分析9例腎竇囊腫患者的CTU資料，并應(yīng)用CT后處理觀察其圖像特點(diǎn)。結(jié)果：9例中，8例為雙側(cè)發(fā)病，1例為單側(cè)發(fā)病，表現(xiàn)為腎竇區(qū)多發(fā)邊界清晰的囊性低密度灶，腎盂腎盞受壓變窄；CT值20 HU以下，無增強(qiáng)效應(yīng)，腎動(dòng)脈分支間距增寬，呈“魚叉樣”改變，腎靜脈受壓變細(xì)。結(jié)論：CTU和MPR對(duì)腎竇囊腫的診斷及鑒別診斷有重要價(jià)值。

［關(guān)鍵詞］腎竇囊腫；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；診斷

腎竇囊腫臨床上較為少見，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不多，近年來，隨著CTU技術(shù)的普及應(yīng)用，臨床報(bào)道有所增多，對(duì)該病有了更多認(rèn)識(shí)，因此CTU技術(shù)成為診斷腎竇囊腫的首選方法。筆者對(duì)我院2011年10月至2014年6月收治的9例腎竇囊腫患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)腎竇囊腫的認(rèn)識(shí)。

1　資料與方法

1.1一般資料本組9例中，男3例，女6例；年齡59～76歲，平均65.3歲。雙側(cè)發(fā)病8例，單側(cè)發(fā)病1例。以腰痛、腰脹或不適、絞痛、高血壓、血尿病史來院就診，超聲檢查示5例腎盂積水，2例腎盂旁囊腫，2例壺腹性腎盂。

1.2儀器與方法使用GE Bright Speed Elite 16層螺旋CT掃描儀，行平掃及增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：120kV，200 mA，層厚7.5 mm，重建層厚1.25 mm，螺距1.5，掃描方式為一次屏氣不間斷掃描。增強(qiáng)掃描注射非離子型對(duì)比劑碘海醇100 mL，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈給藥，流率2.5～3.5 mL/s。于注射后60 s及20～40 min分別獲取腎實(shí)質(zhì)期、排泄期圖像，將原始圖像數(shù)據(jù)以1.25 mm層厚重建后送至ADW 4.5工作站進(jìn)行后處理，將橫斷面圖像結(jié)合VR、MPR和MIP等技術(shù)進(jìn)行觀察分析。

2　結(jié)果

本組9例中，雙側(cè)發(fā)病8例，單側(cè)發(fā)病1例，均表現(xiàn)為平掃腎竇內(nèi)囊樣低密度影，密度均勻，CT值20 HU以下，增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)期示病灶無強(qiáng)化，排泄期示病變分布于腎盂周圍，與腎盂腎盞不相通，分界清晰（圖1）。6例表現(xiàn)為病灶壓迫腎靜脈、腎動(dòng)脈及腎盂，使之變窄、拉長(zhǎng)（圖2），3例表現(xiàn)為腎動(dòng)脈分支被病灶推擠，分支之間間距增寬，呈“魚叉樣”改變（圖3），腎盞受壓見輕度積水。

3　討論

3.1腎竇囊腫的定義腎竇是由腎門深入到腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的盲囊狀腔隙，竇內(nèi)含腎動(dòng)脈主要分支、腎靜脈主要屬支、腎小盞、腎大盞、腎盂、神經(jīng)、淋巴管和脂肪組織［1］。Amis等［2］提出將起源于腎竇的囊腫命名腎盂周圍囊腫或腎竇囊腫，而起源于腎竇外侵入腎竇的囊腫命名為腎盂旁囊腫。目前普遍認(rèn)為腎竇囊腫為淋巴源性囊腫，是由淋巴管擴(kuò)張或淋巴管梗阻所致［3］，組織學(xué)研究表明腎盂周圍囊腫壁為內(nèi)皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞［4］，因此也有學(xué)者［5］提出了淋巴管擴(kuò)張的說法，目前腎竇囊腫多認(rèn)為由先天性因素造成，但大多數(shù)患者50歲以后才發(fā)現(xiàn)，既往多有泌尿系統(tǒng)感染、尿路梗阻或結(jié)石病史。而腎盂旁囊腫組織來源通常為腎實(shí)質(zhì)或陳舊性含尿囊腫，是腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的含尿囊腫向腎竇內(nèi)生長(zhǎng)突出的結(jié)果［6］。

3.2腎竇囊腫的臨床表現(xiàn)腎竇囊腫發(fā)病率較低，Amis等［7］認(rèn)為其發(fā)病率占腎囊腫的1%～3%，以老年人為主，本組9例中，≤60歲1例，60～70歲5例，＞70歲3例。由于腎竇囊腫所處部位決定了以下臨床表現(xiàn)：①腰痛、腰脹、腰部不適及絞痛為常見癥狀。②血尿：壓迫梗阻使平滑肌痙攣可產(chǎn)生鏡下或肉跟血尿。③高血壓為壓迫腎血管和腎盂、腎盞及輸尿管產(chǎn)生梗阻致使腎缺血，進(jìn)而使腎素血管緊張素增高所致。④囊腫巨大或梗阻導(dǎo)致巨大腎積水者還可觸及腹部包塊。

3.3腎竇囊腫的影像學(xué)診斷本病診斷主要依靠IVU、CTU及超聲等影像學(xué)檢查。①超聲主要表現(xiàn)為腎門附近有一液性暗區(qū)，可顯示囊腫的大小及數(shù)量，但當(dāng)囊腫進(jìn)入腎竇或位于腎竇深處時(shí)需與腎盂積水相鑒別。此類囊腫常與腎盂或腎盞積水相混淆，因此在臨床工作中超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)非常重要［8］。本組9例中，5例診斷為腎盂積水，2例診斷為腎盂旁囊腫，2例診斷為壺腹性腎盂。②IVU表現(xiàn)為病灶壓迫腎盂、腎盞及輸尿管上段，出現(xiàn)弧形壓跡、變形移位和拉長(zhǎng)改變，病灶內(nèi)無對(duì)比劑，目前由于該檢查圖像分辨力較低，應(yīng)用日漸減少。近年來隨著MSCT及三維后處理技術(shù)在臨床的應(yīng)用，對(duì)腎竇囊腫的診斷及鑒別診斷有了較大的進(jìn)步。利用多排探測(cè)器技術(shù)，采用更薄的層厚檢查，掃描速度快，Z軸方向增加了采樣密度，經(jīng)后處理可獲得近似各向同性的圖像，能多方位多角度觀察病變位置、大小、范圍及周圍組織關(guān)系［9-10］。③CTU主要表現(xiàn)為平掃腎盂、腎盞、輸尿管上段囊樣低密度影，類似于腎盂積水，動(dòng)脈期病灶無增強(qiáng)效應(yīng)，CT值在20 HU以下，與正常腎盂、腎盞無明確分界，增強(qiáng)掃描示病灶無強(qiáng)化，排泄期示囊性低密度灶圍繞在腎盂、腎盞周圍，甚至延伸到輸尿管上段周圍，邊界清晰，密度均勻，形態(tài)不規(guī)則呈多發(fā)囊性叢狀生長(zhǎng)，腎盂腎盞受壓變窄、移位、拉長(zhǎng)等征象，與相鄰腎實(shí)質(zhì)分界清晰，尤其是通過后處理三維重建技術(shù)，使病灶與周圍正常組織結(jié)構(gòu)顯示更佳。

3.4腎竇囊腫的鑒別診斷首先可從腎竇內(nèi)組織去認(rèn)識(shí)，其內(nèi)有腎動(dòng)脈分支、腎靜脈屬支、腎小盞、腎大盞、腎盂、神經(jīng)、淋巴管和脂肪組織。血管性病變通過增強(qiáng)CT及彩色多普勒超聲很容易區(qū)分，而腎盂腎盞病變通過CTU排泄期圖像容易鑒別；脂肪組織病變通過測(cè)量CT值不難鑒別，而腎竇內(nèi)神經(jīng)組織病變則較罕見。另外，淋巴組織病變，以上各類組織發(fā)生腫瘤性、炎性等病變，可通過增強(qiáng)掃描加以鑒別。

3.4.1腎盂旁囊腫主要鑒別點(diǎn)：①腎盂旁囊腫通常單發(fā)及單側(cè)發(fā)病，病灶呈圓形、類圓形多見，張力較高，三維重建圖像可顯示與腎實(shí)質(zhì)關(guān)系密切，體積較大者可單向弧形壓迫腎盂腎盞，并突向腎門；而腎竇囊腫常為多發(fā)及雙側(cè)發(fā)病，外形不規(guī)則呈多囊性叢狀生長(zhǎng)，伴隨于腎盂腎盞周圍，甚至向輸尿管上段移行，腎盂腎盞受壓變窄、移位、拉長(zhǎng)，病灶較軟。②組織學(xué)上腎盂旁囊腫來源于腎實(shí)質(zhì)或陳舊性含尿囊腫；而腎竇囊腫為淋巴源性，是因淋巴管擴(kuò)張或淋巴管梗阻所致，通過逆行造影檢查可發(fā)現(xiàn)腎竇囊腫與腎淋巴管相通［11-12］。

3.4.2腎積水或壺腹性腎盂超聲檢查對(duì)腎竇囊腫與腎積水、壺腹性腎盂的鑒別診斷存在困難，誤診率較高，而通過CTU排泄期圖像能夠明確腎積水的原因，容易鑒別。腎積水常為尿路遠(yuǎn)端梗阻所致，常見原因有尿路結(jié)石、腫瘤、炎性狹窄等，少見原因有迷走血管、輸尿管瓣膜癥等導(dǎo)致腎積水，另外腎竇囊腫較大時(shí)壓迫腎盂腎盞可導(dǎo)致輕度腎盞積水，排泄期見對(duì)比劑充盈尿路，兩者容易區(qū)分，除非腎功能減退，導(dǎo)致尿路顯影延遲，而壺腹性腎盂則為腎盂的一種少見形態(tài)，無病理意義，顯影與正常腎盂腎盞一致。

3.4.3腎竇區(qū)腫瘤包括腎門淋巴瘤、腎盂癌等，一般腫瘤性病變均表現(xiàn)為軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描后有不同程度強(qiáng)化，腎盂癌在排泄期顯示腎盂腎盞內(nèi)充盈缺損，可見侵犯破壞征象，當(dāng)腫塊較大時(shí)臨近腎盞受壓產(chǎn)生積水，淋巴瘤通常雙側(cè)發(fā)病，根據(jù)病史、腎周、腎外臟器受累情況及CT影像特征，一般不難鑒別。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)腎竇囊腫的發(fā)病率遠(yuǎn)低于其他報(bào)道（占腎囊腫1%～3%）；同時(shí)超聲檢查對(duì)此病的診斷無特異性，誤診率較高，而CTU檢查在腎竇囊腫的診斷及鑒別診斷中具有高度特異性，因此有很高的應(yīng)用價(jià)值。至于引起腎竇囊腫的發(fā)病原因還有待進(jìn)一步研究，其發(fā)病機(jī)制與縱隔內(nèi)淋巴管水瘤是否相似，還值得深入探討。

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圖1　女，59歲，雙側(cè)腎竇囊腫　圖1　a平掃示雙側(cè)腎竇囊樣低密度影　圖1　b增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)期示病灶無強(qiáng)化，緊鄰腎血管周圍　圖1　c排泄期示病變分布于腎盂周圍，與腎盂分界清晰圖2　男，63歲，左側(cè)腎竇囊腫　圖2　a平掃示左側(cè)腎竇多發(fā)囊性灶，右側(cè)腎竇正?！D2　b增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)期示病灶無強(qiáng)化，壓迫左腎靜脈，左腎動(dòng)脈穿行病灶中間　圖2　c排泄期示左側(cè)腎盂受壓變窄，拉長(zhǎng)　圖3　女，70歲，雙側(cè)腎竇囊腫　圖3　a平掃雙側(cè)腎竇囊性低密度影　圖3　b增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)期示病灶無強(qiáng)化，腎動(dòng)脈分支受壓移位，間距增寬，呈“魚叉狀”改變　圖3　c排泄期腎盂受壓變細(xì)，MPR示部分腎盞受壓輕度積水

綜述

專家論壇

收稿日期（2015-07-10）

［通信作者］楊紅兵，E-mail：yanghongbing0107@163.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.034