周建國(guó)，許開(kāi)喜，胡方云，趙爭(zhēng)敏

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院①放射科，②風(fēng)濕科，江蘇連云港222004）

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早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)改變的MRI表現(xiàn)分析

周建國(guó)1，許開(kāi)喜1，胡方云1，趙爭(zhēng)敏2

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院①放射科，②風(fēng)濕科，江蘇連云港222004）

［摘要］目的：探討MRI對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎早期骶髂關(guān)節(jié)表現(xiàn)的診斷價(jià)值。方法：選擇臨床證實(shí)的30例早期強(qiáng)直性脊柱炎患者作為研究對(duì)象，分析強(qiáng)直性脊柱炎早期骶髂關(guān)節(jié)改變的MRI表現(xiàn)。結(jié)果：本組30例，骶髂關(guān)節(jié)均出現(xiàn)不同程度軟骨下骨質(zhì)水腫，其中雙側(cè)24例（80%）、單側(cè)6例（20%），軟骨信號(hào)不均勻、邊緣毛糙26例（86.7%），滑膜增厚、滑膜囊積液及附著點(diǎn)炎14例（46.7%）。結(jié)論：MRI可顯示強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)早期病理改變，宜作為強(qiáng)直性脊柱炎早期診斷篩選的首選方法。

［關(guān)鍵詞］脊柱炎，強(qiáng)直性；診斷；磁共振成像

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是最常見(jiàn)的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。病變多先發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)，并漸進(jìn)性累及脊柱甚至四肢關(guān)節(jié)。發(fā)病年齡較輕，早期臨床癥狀不典型，容易漏診誤診。目前尚缺乏高效的治療措施，最終往往導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的脊柱強(qiáng)直，致畸致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1-3］?，F(xiàn)結(jié)合我院30例早期AS患者的骶髂關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)，探討MRI在其診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2014年1月至2015年6月經(jīng)風(fēng)濕科確診的早期（活動(dòng)期）AS患者30例，其中男23例，女7例；年齡14～36歲，平均23歲。家族史6例，以夜間腰背部疼痛及晨僵就診24例，活動(dòng)后緩解20例，外周關(guān)節(jié)不適13例，疲乏無(wú)力8例，眼葡萄膜炎5例，潰瘍性結(jié)腸炎4例；病程2～14個(gè)月，平均6個(gè)月。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗“O”和類(lèi)風(fēng)濕因子均為陰性，HLA-B27陽(yáng)性28例（93.3%），C反應(yīng)蛋白升高24例（80.0%），血沉加快23例（76.7%）。1.2儀器與方法選用GE 750 3.0 T MRI成像儀，體部表面線圈行骶髂關(guān)節(jié)MRI常規(guī)檢查。掃描序列：FRFSE橫斷位脂肪抑制T2WI，F(xiàn)SE橫斷面T1WI，橫斷位DWI（b＝500 s/mm2），斜冠位脂肪抑制T2WI，斜冠狀位回波回復(fù)梯度回波成像（MERGE）。矩陣380×380，層厚4 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 280 mm ×280 mm。

1.3AS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用2009年國(guó)際強(qiáng)直性脊柱炎評(píng)估工作組推薦使用的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（SPA）診斷標(biāo)準(zhǔn)：起病年齡＜45歲和腰背痛≥3個(gè)月的患者，加上符合下述中1種標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加上≥1個(gè)下述的SPA特征；②HLA-B27陽(yáng)性加上2個(gè)下述的其他SPA特征。其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎指的是：MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性（急性）炎癥，高度提示與SPA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變。

SPA特征包括：①炎性背痛；②關(guān)節(jié)炎；③起止點(diǎn)炎（跟腱）；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥銀屑病；⑦克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎；⑧對(duì)非甾體抗炎藥（NSAIDs）反應(yīng)良好；⑨SPA家族史；⑩HLA-B27陽(yáng)性和CRP升高。

1.4骶髂關(guān)節(jié)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)分級(jí)參考以下標(biāo)準(zhǔn)［4］：0級(jí)，骶髂關(guān)節(jié)正常無(wú)病變；Ⅰ級(jí)，有可疑的異常現(xiàn)象；Ⅱ級(jí)，出現(xiàn)骨質(zhì)局限性硬化和侵蝕，但關(guān)節(jié)間隙并無(wú)大的異常改變；Ⅲ級(jí)，異常更加明顯，除了出現(xiàn)侵蝕、硬化外，關(guān)節(jié)間隙已變窄，或存在部分強(qiáng)直；Ⅳ級(jí)，存在嚴(yán)重異常，關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性強(qiáng)直。0～Ⅱ級(jí)為早期，Ⅲ～Ⅳ級(jí)為中晚期。

2　結(jié)果

本組30例骶髂關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)為Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)17例。MRI提示骶髂關(guān)節(jié)均出現(xiàn)不同程度軟骨下骨質(zhì)水腫，其中雙側(cè)24例（80%），單側(cè)6例（20%），表現(xiàn)為局限性或彌漫性片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào)。軟骨信號(hào)及形態(tài)異常26例（86.7%），多表現(xiàn)為信號(hào)不均勻，軟骨邊緣毛糙、不規(guī)則，軟骨表面侵蝕，部分血管翳形成?；ぴ龊?，滑膜囊積液及附著點(diǎn)炎14例（46.7%），在脂肪抑制T2WI呈高信號(hào)。

3　討論

3.1AS的解剖病理基礎(chǔ)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面向前外傾斜，為C形關(guān)節(jié)面，前下2/3為滑膜關(guān)節(jié)，后上1/3為韌帶部，滑膜關(guān)節(jié)表面被覆關(guān)節(jié)軟骨，骶骨側(cè)為透明軟骨，髂骨側(cè)由纖維軟骨和透明軟骨組成，纖維軟骨是免疫應(yīng)答攻擊的主要部位，因此骶髂關(guān)節(jié)炎常最先表現(xiàn)在髂骨關(guān)節(jié)面下，包括骶髂關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞的增生、炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)、血管翳形成、軟骨表面侵蝕。AS侵犯部位的順序首先是滑膜，其次是骨髓，而后是軟骨，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊的纖維化、韌帶的鈣化及關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。Francois等［5］通過(guò)AS骶髂關(guān)節(jié)活檢及尸檢發(fā)現(xiàn)，早期骶髂關(guān)節(jié)炎病理改變以滑膜炎及關(guān)節(jié)旁骨髓炎為主。

3.2MRI在AS早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值MRI在診斷骶髂關(guān)節(jié)是否存在炎性病變方面明顯優(yōu)于常規(guī)X線平片及CT，特別是對(duì)早期AS骨髓水腫及關(guān)節(jié)軟骨病變的顯示［6-9］。MRI具有多參數(shù)、多方位、軟組織分辨力高且無(wú)電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，是目前診斷骶髂關(guān)節(jié)炎最敏感的檢查手段［6］。早期骶髂關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為軟骨下骨炎或骨髓水腫，軟骨異常，滑膜炎、滑囊炎及附軟著點(diǎn)炎表現(xiàn)。上述表現(xiàn)基本包括AS骶髂關(guān)節(jié)早期影像改變。筆者認(rèn)為觀察上述表現(xiàn)發(fā)生的時(shí)間順序意義不大，早期表現(xiàn)常不典型，重點(diǎn)應(yīng)把影像改變與臨床表現(xiàn)、體征及生化檢查相結(jié)合。

骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)水腫是AS早期診斷的重要MRI征象，關(guān)節(jié)旁骨髓炎為疾病早期的主要特點(diǎn)［10-11］，軟骨下骨炎是活動(dòng)性炎癥的必要條件［12］，本組中骨質(zhì)水腫的顯示率為100%，雙側(cè)達(dá)80%（24/30）。相對(duì)于其他2個(gè)方面表現(xiàn)，骨質(zhì)水腫顯示率最高，有時(shí)為早期唯一表現(xiàn)，多見(jiàn)于髂骨側(cè)纖維軟骨關(guān)節(jié)面下。采用橫斷面T1WI FSE及化學(xué)飽和抑制脂肪T2WI，能夠準(zhǔn)確顯示軟骨下骨質(zhì)水腫，表現(xiàn)為局限性或彌漫性片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，骨髓腔或關(guān)節(jié)周?chē)仔詽B出在DWI上顯示亦較敏感，呈高信號(hào)［13-15］。診斷骶髂關(guān)節(jié)炎要求每個(gè)MRI層面上有2處骨髓水腫病變，如果僅出現(xiàn)1處提示活動(dòng)性炎癥的骨髓水腫信號(hào)，則要求至少連續(xù)2個(gè)層面出現(xiàn)。骨質(zhì)水腫能夠在治療后較短時(shí)間（3～6個(gè)月）內(nèi)消散吸收［16］，我們亦認(rèn)為骨質(zhì)水腫與病變活動(dòng)性相關(guān)，水腫范圍越大，其臨床癥狀、體征及生化學(xué)檢查（包括HLA-B27、血沉及C反應(yīng)蛋白）的陽(yáng)性率越高。

AS骶髂關(guān)節(jié)軟骨異常在MRI表現(xiàn)為3層結(jié)構(gòu)不同程度破壞，出現(xiàn)較晚，T1WI常顯示正常軟骨邊緣局部模糊、不規(guī)則增粗、扭曲，T2WI示軟骨信號(hào)不均勻增高，軟骨表面侵蝕甚至血管翳形成［17］。本研究應(yīng)用MERGE能夠較FSE及SE序列更為清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨3層結(jié)構(gòu)異常信號(hào)及結(jié)構(gòu)改變。值得注意的是，斜冠狀位背側(cè)層面的軟骨顯示凹凸不平，應(yīng)與骨質(zhì)破壞相鑒別，正常其關(guān)節(jié)增寬處為脂肪結(jié)構(gòu)且與背側(cè)韌帶間脂肪相續(xù)。

骶髂關(guān)節(jié)滑膜囊亦可見(jiàn)少量積液，表現(xiàn)在T2WI或壓脂序列為高信號(hào)，滑膜增厚，在骶髂關(guān)節(jié)肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊的骨附著部可出現(xiàn)炎性水腫改變，附著點(diǎn)高信號(hào)可延伸至骨髓及軟組織；本組因未行增強(qiáng)掃描，故顯示率不高?；ぱ仔愿淖兠黠@時(shí)往往臨床癥狀較重，其他如骨質(zhì)脂肪堆積，在T1WI上信號(hào)增高。

值得提出的是，AS早期骶髂關(guān)節(jié)炎MRI表現(xiàn)需要與下列疾病鑒別：①類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，女性多見(jiàn)，一般多累及外周小關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎通常較晚發(fā)生，常伴有明顯的骨質(zhì)疏松，MRI多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面下小囊狀骨質(zhì)破壞，軟組織腫脹。②致密性骶髂關(guān)節(jié)炎，多見(jiàn)于中青年女性，以經(jīng)產(chǎn)婦居多，MRI顯示髂骨側(cè)中下1/3有均勻低信號(hào)骨質(zhì)硬化，邊界較清楚，關(guān)節(jié)軟骨無(wú)明顯破壞，間隙無(wú)狹窄，骨質(zhì)無(wú)水腫表現(xiàn)。③骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，多為單側(cè)發(fā)生，常伴有全身癥狀，HLA-B27陰性，影像學(xué)常表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、有時(shí)可見(jiàn)片狀死骨，多伴有周?chē)浗M織膿腫。

高場(chǎng)MRI圖像分辨力高，掃描時(shí)間更短，選擇合理的檢查序列及方法，能夠早期顯示骨質(zhì)、軟骨、滑膜、滑囊及附著點(diǎn)等改變，盡可能在關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生形態(tài)學(xué)改變前發(fā)現(xiàn)病變。AS早期改變的重要征象是軟骨下骨質(zhì)水腫，MRI發(fā)現(xiàn)最早，且陽(yáng)性率最高。但并不是所有的骶髂關(guān)節(jié)炎患者都將最終發(fā)展為AS，仍需結(jié)合臨床癥狀、體征及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室、病理組織學(xué)檢查甚至實(shí)驗(yàn)性治療，以提高AS的早期診斷率。

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圖1　男，15歲，腰骶部酸痛不適3個(gè)月余，診斷為早期強(qiáng)直性脊柱炎（AS）（放射學(xué)Ⅰ級(jí)）圖1　a～1d分別為斜冠位脂肪抑制T2WI、斜冠狀位回波回復(fù)梯度回波成像、橫斷位T1WI、橫斷位DWI（b＝500 s/mm2），提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)呈彌漫性片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈稍高信號(hào)。軟骨信號(hào)不均勻，軟骨邊緣欠規(guī)則　圖2　男，21歲，腰部酸痛、僵硬感4個(gè)月余，診斷為早期AS（放射學(xué)Ⅱ級(jí)）圖2　a～2d分別為斜冠位脂肪抑制T2WI，斜冠狀位回波回復(fù)梯度回波成像、橫斷面T1WI、橫斷位DWI（b＝500 s/mm2），提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)呈彌漫性片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，以右側(cè)為著，DWI呈高信號(hào)。軟骨3層結(jié)構(gòu)不同程度破壞，信號(hào)不均勻，局部毛糙、不規(guī)則，軟骨線不規(guī)則增粗、扭曲，左側(cè)血管翳的形成

收稿日期（2015-06-30）

［通信作者］周建國(guó)，E-mail：13645132158@163.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.022