于秉洋，柏基香,，李小潔，謝萍

(1 揚(yáng)州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州225009；2 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 外科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

健康行為領(lǐng)域中，人們總是很少做出理性判斷和決策，享受危險(xiǎn)行為帶來的即時(shí)滿足和好處，卻忽視其長期性傷害。而健康保護(hù)行為依從性低，容易使部分人患上嚴(yán)重的慢性疾病。有數(shù)據(jù)[1]顯示，我國慢性病防控工作面臨重大挑戰(zhàn)。健康心理學(xué)家為解釋和預(yù)測人們可能在何時(shí)以及為何會(huì)有不健康的行為，構(gòu)建并驗(yàn)證了多種理論模型，而時(shí)限性自我調(diào)節(jié)理論[2]便是其中一種新模型。本文介紹時(shí)限性自我調(diào)節(jié)理論概念及其在健康行為領(lǐng)域中的應(yīng)用，旨在為慢性病防控和健康行為管理提供依據(jù)。

1 理論介紹

時(shí)限性自我調(diào)節(jié)理論(temporal self-regulation theory，TST)由Hall等[2]在2007年提出的。他們認(rèn)為人類行為常常看起來是“適應(yīng)不良”“自欺欺人”或“功能失調(diào)”的。許多健康危險(xiǎn)行為會(huì)造成長期損害，然而這些行為通常會(huì)在行動(dòng)時(shí)給個(gè)人帶來很多即時(shí)滿足和非即時(shí)成本，而許多健康保護(hù)行為(如鍛煉、平衡膳食、控制體重、定期體檢)所帶來的益處并非是即時(shí)性的，加之，即使有強(qiáng)烈的行為改變意愿，因存在意圖-行為鴻溝，也很難保證其真正落實(shí)。TST模型的核心觀點(diǎn)認(rèn)為，個(gè)體健康行為主要受意圖強(qiáng)度、行為優(yōu)勢、自我調(diào)節(jié)能力3個(gè)近端因素影響，行為優(yōu)勢是指一個(gè)人的自動(dòng)化反應(yīng)，如習(xí)慣；而自我調(diào)節(jié)能力是指調(diào)控自己思想、情緒和行為的能力。與計(jì)劃行為理論等一樣，TST也認(rèn)為意圖是健康行為的決定因素。不同的是，TST框架中意圖強(qiáng)度取決于個(gè)人所采用的時(shí)間觀，而意圖-行為聯(lián)系受到行為優(yōu)勢和自我調(diào)節(jié)能力的調(diào)節(jié)。兩者可調(diào)節(jié)意圖-行為間聯(lián)系強(qiáng)度，也可不通過意圖對行為產(chǎn)生直接影響。行為結(jié)果又會(huì)影響下一次對行為的期望價(jià)值評估，并影響行為優(yōu)勢、自我調(diào)節(jié)，形成反饋回路。見圖1。TST整合了人格與社會(huì)心理學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)、行為經(jīng)濟(jì)學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)的相關(guān)成果，是關(guān)于健康行為相對完善的“生物-心理-社會(huì)”模型[3]。因其基于個(gè)人健康行為軌跡可變性的考量，尤其適用于需要長期管理的慢性疾病和成本-收益差距較大的健康行為的長期監(jiān)督和管理，具有良好的應(yīng)用前景。

圖1 時(shí)限性自我調(diào)節(jié)理論

2 理論的主要內(nèi)容

2.1 時(shí)間觀 Hall等[2]認(rèn)為，人類行為合理性在很大程度上取決于個(gè)體所采用的時(shí)間觀。在TST的初始模型中，行為意圖的主要決定因素是對于特定行為的一致性信念和時(shí)限性效價(jià)，兩者與意圖強(qiáng)度一起構(gòu)成了健康行為產(chǎn)生的動(dòng)機(jī)部分[2]。一致性信念即由個(gè)人對行為本身及其所產(chǎn)生后果觀念上一致的程度，如“我吃得不健康那就可能變胖”一致性信念越強(qiáng)，越能產(chǎn)生行為意圖；時(shí)限性效價(jià)包括對行為本身成本和收益價(jià)值判斷(如“如果體重增加，是好是壞”)和對假想成本和收益的感知時(shí)間鄰近性(如“如果我體重增加，那么它會(huì)在不久/很長一段時(shí)間后發(fā)生”)，即個(gè)人認(rèn)為行為越有益，時(shí)間上越接近，越能產(chǎn)生行為意圖；反之認(rèn)為行為越無益，時(shí)間上越遙遠(yuǎn)，行為意圖越低。為方便研究者理解和干預(yù)策略的制定，這組結(jié)構(gòu)被簡化為個(gè)體對特定行為時(shí)間觀的差異。一項(xiàng)針對四個(gè)國家吸煙人群的調(diào)查[4]發(fā)現(xiàn)，具有更強(qiáng)未來時(shí)間觀的吸煙者更有可能在隨訪中成功戒煙。對近一萬名老年人長達(dá)九年隨訪[5]發(fā)現(xiàn)，傾向于長期時(shí)間規(guī)劃的人全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)降低，調(diào)整年齡和性別后，時(shí)間規(guī)劃在10年及以上的人群死亡風(fēng)險(xiǎn)降低48%。因此，有理由相信具有未來導(dǎo)向時(shí)間觀的人群更容易通過強(qiáng)化意圖來產(chǎn)生更多的健康促進(jìn)行為。

2.2 行為優(yōu)勢 行為優(yōu)勢被定義為優(yōu)先于其他潛在可能行為的反射或反應(yīng)，即行為無意識(shí)地自動(dòng)發(fā)生。最初由以下因素決定:(1)內(nèi)在的生物驅(qū)動(dòng)力；(2)顯著環(huán)境線索(感官、社會(huì)、情緒線索等)；(3)過去的行為習(xí)慣[2]。習(xí)慣強(qiáng)度取代生物驅(qū)動(dòng)力，后者被內(nèi)化為環(huán)境線索中的一部分[6]。優(yōu)勢反應(yīng)在日常生活中無處不在，如，一個(gè)24 h未進(jìn)食的人，內(nèi)部環(huán)境線索即生物驅(qū)動(dòng)力(饑餓)可能會(huì)被各種與食物相關(guān)的外部環(huán)境線索(經(jīng)過或看到快餐店的標(biāo)志、打開冰箱)所激活，從而產(chǎn)生進(jìn)食的自動(dòng)性反應(yīng)，并在相似情境中可靠地重復(fù)這樣的反應(yīng)(過去的行為習(xí)慣)。除非這些“默認(rèn)”的行為傾向被極力抑制，否則它們很可能會(huì)在類似的情況或環(huán)境中持續(xù)發(fā)生。TST中行為優(yōu)勢是未來行為的直接和獨(dú)立的決定因素。行為優(yōu)勢通常是快速和自動(dòng)的，會(huì)先于意圖的反思過程影響行為。已形成不良習(xí)慣的個(gè)體很難拒絕誘惑，而塑造有益習(xí)慣讓個(gè)體在拒絕誘惑時(shí)花費(fèi)更少的努力[7]。最近也有研究[8]表明，即使低自我調(diào)節(jié)能力的個(gè)體，一旦形成健康的飲食習(xí)慣，也會(huì)很難再接受非健康食品的誘惑。

2.3 自我調(diào)節(jié)能力 自我調(diào)節(jié)能力是指為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而調(diào)控自己思想、情緒和行為的能力，包含自我控制的狀態(tài)類因素和特質(zhì)類因素[2]。高水平的自我調(diào)節(jié)能力將加強(qiáng)意圖-行為間的聯(lián)系。Hall等[2]認(rèn)為，自我調(diào)節(jié)能力的差異源于個(gè)體生物學(xué)上大腦功能差異，尤其是執(zhí)行功能[6,9]。執(zhí)行功能的三個(gè)要素(抑制控制、工作記憶、認(rèn)知轉(zhuǎn)換[10])，被認(rèn)為與自我調(diào)節(jié)相對應(yīng)。行為自我調(diào)節(jié)要求主動(dòng)參與到對目標(biāo)和計(jì)劃的持續(xù)關(guān)注(工作記憶)、抑制無關(guān)刺激反應(yīng)(抑制控制)、在不同情境中靈活轉(zhuǎn)換注意力(認(rèn)知轉(zhuǎn)換)。如，要減少不健康飲食的攝入，在已有強(qiáng)烈改變意圖的情況下，需要在關(guān)鍵時(shí)刻記起并維持這種記憶、抑制吃東西的沖動(dòng)并應(yīng)對不同情境中的食物誘惑，在較強(qiáng)自我調(diào)節(jié)能力的助推下，其意圖轉(zhuǎn)化為行為會(huì)更容易。若自我調(diào)節(jié)能力低下或被過度消耗，將失去控制，放任有/無意識(shí)行為發(fā)生。有研究[11-12]驗(yàn)證了生物學(xué)上的自我調(diào)節(jié)能力在意圖-健康行為間的調(diào)節(jié)效應(yīng)，然而有些研究[13-14]并未發(fā)現(xiàn)其調(diào)節(jié)效應(yīng)，針對自我調(diào)節(jié)能力的狀態(tài)測量和特質(zhì)測量的結(jié)果間同樣存在差異，仍需后續(xù)進(jìn)一步研究。

3 時(shí)限性自我調(diào)節(jié)理論在健康行為領(lǐng)域中的應(yīng)用

3.1 在病因預(yù)防行為中的應(yīng)用 Frye等[15]用TST來解釋220名大學(xué)生的體力活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)其能預(yù)測體力活動(dòng)依從性差異的53%。用于預(yù)測含糖飲料消費(fèi)的兩項(xiàng)研究[12,14]發(fā)現(xiàn)，TST解釋了27%～33%的消費(fèi)差異。Murray等[13]發(fā)現(xiàn)TST能預(yù)測48.0%～54.8%的澳洲大學(xué)生間歇性酗酒行為。Elliston等[16]使用生態(tài)瞬時(shí)評估法將TST用于預(yù)測閑時(shí)零食攝入，進(jìn)食前感知到的健康飲食代價(jià)、瞬時(shí)的環(huán)境線索(看到別人吃零食、零食可及性和消極情緒)與零食攝入增加有關(guān)。Jones等[17]以TST為框架動(dòng)態(tài)評估吸煙者的戒煙意圖和吸煙行為，發(fā)現(xiàn)吸煙行為同樣主要受瞬時(shí)環(huán)境線索(在吸煙人群中或看到他人吸煙)引導(dǎo)，但個(gè)人強(qiáng)烈的戒煙意圖可緩沖其影響，因此建議采取在公共場所引入更多限制吸煙區(qū)等措施,塑造不利于吸煙的環(huán)境，并增強(qiáng)個(gè)人的戒煙意圖。傅軼鳴等[18]認(rèn)為,TST適用于解釋睡眠拖延行為的發(fā)生過程，個(gè)人對于睡前沉浸式活動(dòng)帶來的即時(shí)快感與準(zhǔn)時(shí)睡眠的益處和成本的考量，將導(dǎo)致睡眠意圖保持/減弱，加之抵制不良睡眠行為優(yōu)勢的自我調(diào)節(jié)成功/失敗，最終促使準(zhǔn)時(shí)睡眠/睡眠拖延行為發(fā)生。

3.2 在疾病控制行為中的應(yīng)用 Liddelow等分別使用量性[19]和質(zhì)性[20]方法探索TST對于解釋服藥依從行為的適用性。前者發(fā)現(xiàn)在使用兩種測量方式的情況下，TST模型分別能夠解釋服藥依從差異的51.5%和20.6%。后者發(fā)現(xiàn)，其提煉主題部分與TST相契合，服藥依從的動(dòng)機(jī)因素包括對服用藥物短期和長期利弊的權(quán)衡，行為優(yōu)勢因素包括穩(wěn)定重復(fù)的服藥習(xí)慣、環(huán)境線索(如,藥物放置位置等視覺線索、藥物味道等感官線索、同時(shí)服用的其他藥物等背景線索)，自我調(diào)節(jié)能力因素包括面對阻礙服藥因素的應(yīng)對計(jì)劃。對簡單用藥的患者，提供視覺線索是簡單有效的干預(yù)。對復(fù)雜用藥的患者，則強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定服藥習(xí)慣和制定計(jì)劃的重要性。

Chew等[21]探索心力衰竭患者自我護(hù)理的動(dòng)機(jī)和阻礙因素，發(fā)現(xiàn)結(jié)果與TST契合，自我護(hù)理的積極動(dòng)機(jī)包括對家庭未來的考慮和對過去忽視自我護(hù)理的懊悔，而消極動(dòng)機(jī)是對自己未來宿命的思考。行為優(yōu)勢方面的自我護(hù)理障礙是難以啟動(dòng)體力活動(dòng)和難以偏離個(gè)人飲食習(xí)慣和社會(huì)文化飲食規(guī)范。子主題中克服這些障礙的個(gè)性化策略對應(yīng)于自我調(diào)節(jié)能力。隨后Chew等[22]以TST為理論基礎(chǔ)對心力衰竭患者實(shí)施生活方式干預(yù)，通過提供心衰自我護(hù)理知識(shí)和啟發(fā)未來情景式思維來激發(fā)自我護(hù)理意向，在訪談中患者被問到“您希望與親人一起做什么？”和“您認(rèn)為您的健康會(huì)如何影響這一點(diǎn)？”模擬他們目前的心力衰竭自我護(hù)理行為對他們未來健康和家人的影響，鼓勵(lì)患者詳細(xì)描述未來情景事件，以確定改善心力衰竭自我護(hù)理的動(dòng)機(jī)；指導(dǎo)居家患者制定具體、切合實(shí)際的季度目標(biāo)和每周行動(dòng)計(jì)劃，并利用日記自我記錄；開展自我調(diào)節(jié)技能的培訓(xùn)，協(xié)助制定可能導(dǎo)致干預(yù)計(jì)劃失敗的事件的應(yīng)對計(jì)劃，并教授自我調(diào)節(jié)技巧，如通過與他人聊天來分散面對甜點(diǎn)的視覺誘惑。后兩者均旨在增強(qiáng)自我調(diào)節(jié)能力，克服不良行為優(yōu)勢。結(jié)果顯示，干預(yù)組在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心力衰竭自我護(hù)理改善顯著高于對照組。

上述以TST為理論基礎(chǔ)對體力活動(dòng)、健康飲食、吸煙酗酒、睡眠拖延、服藥依從、心力衰竭自我護(hù)理的研究提示，健康行為改變的干預(yù)可從理性過程和自動(dòng)過程兩方面結(jié)合。如，將行動(dòng)計(jì)劃、提供知識(shí)、反饋、自我監(jiān)控(即理性過程)和關(guān)聯(lián)、重復(fù)、替代 (即自動(dòng)過程)等行為改變干預(yù)技術(shù)相結(jié)合[12]，加強(qiáng)當(dāng)前行為和未來后果間的聯(lián)系以增強(qiáng)動(dòng)機(jī)，減少意圖-行為間的認(rèn)知資源消耗和行為優(yōu)勢干擾，從而激發(fā)和維持健康保護(hù)行為。

4 小結(jié)

預(yù)防和控制慢性病需要在疾病出現(xiàn)癥狀之前及早采取行動(dòng)，但是只有當(dāng)一個(gè)人認(rèn)識(shí)到當(dāng)前的不良行為所造成的遠(yuǎn)期后果，并設(shè)法減少意圖-行為鴻溝，才有可能在適當(dāng)?shù)姆较蛏险{(diào)節(jié)自己的行為。綜上所述，時(shí)限性自我調(diào)節(jié)理論在健康行為領(lǐng)域具有一定的應(yīng)用價(jià)值，個(gè)體層面可通過改變動(dòng)機(jī)、習(xí)慣、自我調(diào)節(jié)能力，群體層面可通過塑造不利于危險(xiǎn)行為的環(huán)境，來激發(fā)和維持健康行為。理論尤其適用于體力活動(dòng)、飲食控制、戒煙戒酒、藥物依從、心力衰竭等需長期自我管理的項(xiàng)目和疾病。但目前大多數(shù)研究仍停留在對TST模型的解釋和驗(yàn)證，使用TST模型實(shí)施健康干預(yù)的研究較少，Hall在其理論中對于干預(yù)措施如何具體實(shí)施闡述尚不夠充分，不同研究對TST各部分的測量結(jié)果存在差異和爭議，因此仍需要高質(zhì)量的觀察性研究和干預(yù)性研究對其進(jìn)行補(bǔ)充、驗(yàn)證和應(yīng)用，以充分發(fā)揮時(shí)限性自我調(diào)節(jié)模型的實(shí)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】時(shí)限性自我調(diào)節(jié)理論；健康行為；慢性病控制

doi：10.3969/j.issn.2097-1826.2022.10.023

【中圖分類號(hào)】R473.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2097-1826(2022)10-0088-03