曹熙，曾兢，何春渝，馮玉，唐蓉，陳小菊

(成都醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610000)

全國大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽是我國醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生展示和交流醫(yī)學(xué)技能的重要平臺。第十屆全國大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽首次設(shè)置護(hù)理學(xué)專業(yè)賽道。筆者組織學(xué)生參加了首屆全國大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽護(hù)理學(xué)專業(yè)賽道西南西北分區(qū)賽(簡稱“競賽”)，現(xiàn)將競賽情況及體會分享如下。

1 競賽介紹

競賽分初賽、復(fù)賽和決賽。初賽采用多站式考核，設(shè)6站。每站為獨立案例，時長8 min，考核選手的基本理論、技能、健康指導(dǎo)知識以及無菌觀念、愛傷意識、護(hù)患溝通和人文關(guān)懷等。復(fù)賽采用賽道式考核，設(shè)3個賽站，以案例為主軸，層層遞進(jìn)，總時長30 min，考核選手病情觀察、院內(nèi)急救、臨床分析和決策能力等。決賽采用單站式考核，以臨床情景案例為考題，時長20 min，考核選手心理素質(zhì)、院前急救技能、人文關(guān)懷精神、團(tuán)隊協(xié)作、臨床應(yīng)變等。

2 學(xué)生失分因素分析

2.1 “三基”知識不扎實 競賽重點考察護(hù)理專業(yè)的基本理論、知識和技能，學(xué)生們問題較多。一是理論知識掌握不牢固。初賽理論答題不準(zhǔn)確，基礎(chǔ)知識掌握不扎實；未重視健康教育，有些參賽選手健康教育解釋不透徹，缺乏條理性和系統(tǒng)性，不能進(jìn)行針對性的健康教育。如患者擔(dān)心下肢水腫影響自己和胎兒健康，學(xué)生隨意說“放心，沒事，到時候再檢查一下”就搪塞過去。二是護(hù)理基本操作不規(guī)范。在競賽中無菌技術(shù)失分嚴(yán)重，不少學(xué)生在操作中跨越無菌區(qū)域，觸碰無菌物品；此外，操作失誤較多，如排氣時液體排出過多、輸血器針頭掉落、不戴手套等。

2.2 臨床思維和決策能力不足 賽場上依然存在“以操作為中心”的現(xiàn)象，不能根據(jù)患者實際采取臨床決策，表現(xiàn)在刻板地按照流程對患者解釋和評估。如，急診患者測量生命體征，需體現(xiàn)及時處理以輔助診斷和治療，而不是詢問常規(guī)問題。學(xué)生遇復(fù)雜臨床案例時不知所措。面對患者病情變化，個別團(tuán)隊缺乏思考和分析能力。

2.3 人文關(guān)懷和愛傷意識不夠 競賽中出現(xiàn)人文關(guān)懷缺失，或者把人文關(guān)懷等同于人際溝通，操作中不關(guān)注主訴。如，急診清醒患者有強(qiáng)烈的恐懼感和焦慮，但選手不顧及患者感受，不針對病情溝通，未給予足夠關(guān)懷和安全感；操作中過多暴露患者隱私部位，如心電監(jiān)護(hù)貼電極片時，直接將患者胸部衣服解開，完全暴露胸部和腹部；由于時間緊迫，學(xué)生動作簡單粗暴，缺乏愛傷意識。

2.4 心理素質(zhì)和應(yīng)變能力較低 賽場上學(xué)生容易緊張，遇到復(fù)雜多變的臨床病例不能沉著應(yīng)對，機(jī)械地套用操作步驟，當(dāng)患者病情變化時不能及時有效地應(yīng)對。如，操作時手發(fā)抖將用物掉落地上；拿錯醫(yī)囑本；忘記常規(guī)操作步驟；當(dāng)患者需要搶救時，未準(zhǔn)備搶救車及準(zhǔn)備吸氧面罩和負(fù)壓吸引器等。

2.5 團(tuán)隊協(xié)作和護(hù)患溝通薄弱 在復(fù)賽和決賽中，遇到復(fù)雜多變的搶救病例需分工協(xié)作時，部分團(tuán)隊因慌亂而缺乏組織協(xié)調(diào)，使得搶救過程混亂無序。當(dāng)患者病情變化，急需要三位隊員明確分工、選擇合適的方案進(jìn)行搶救時，隊長沒有清晰的思路，無法傳遞明確的任務(wù)，在執(zhí)行一系列救治措施中，團(tuán)隊配合不緊密，隊員間未及時進(jìn)行閉環(huán)式溝通和共享信息，亦未給予針對性干預(yù)。在競賽時，部分學(xué)生只是完成操作，不注意觀察，與患者溝通時僅是背臺詞。

3 教學(xué)改革建議

3.1 設(shè)置綜合能力整合課程 競賽不僅考察學(xué)生的技能水平，還考察綜合實力。本次競賽暴露問題說明學(xué)生缺乏綜合能力課程的培訓(xùn)，且未將理論與實踐結(jié)合。傳統(tǒng)護(hù)理實踐能力主要是在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實驗課中強(qiáng)化操作訓(xùn)練，雖然目前部分高校在臨床課程中開設(shè)實驗課，但也是強(qiáng)化專科理論知識，較少與基礎(chǔ)護(hù)理技能結(jié)合。

如何更好提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)，是學(xué)校人才培養(yǎng)應(yīng)該思考的問題。因此在課程設(shè)置中，除基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)課程需強(qiáng)化學(xué)生的基礎(chǔ)技能外，臨床課程中需加強(qiáng)?？评碚摵妥o(hù)理操作應(yīng)用。如，內(nèi)、外科護(hù)理學(xué)實驗課中，通過情景模擬和角色扮演，讓學(xué)生將具體護(hù)理操作運用于臨床病例，按照護(hù)理程序進(jìn)行處理，實現(xiàn)知識技能與實踐的結(jié)合。此外，院?？筛鶕?jù)實際情況組建整合課程，注重多學(xué)科融合，以“能力為導(dǎo)向”，既鞏固“三基”知識，又注重實踐應(yīng)用，培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用知識、分析問題、解決問題的綜合臨床能力[1]。

3.2 組建教學(xué)案例庫 護(hù)理實踐教學(xué)中引入臨床案例，根據(jù)臨床情境變化，將護(hù)理技能設(shè)為實訓(xùn)任務(wù)，指導(dǎo)學(xué)生對患者進(jìn)行護(hù)理評估、提出護(hù)理問題、實施護(hù)理措施，并對案例和任務(wù)進(jìn)行拓展，讓學(xué)生做到舉一反三。這就要求有高質(zhì)量的案例庫，內(nèi)容全面豐富，涵蓋內(nèi)外婦兒和急危重癥護(hù)理等課程；案例緊貼臨床，情境變化體現(xiàn)病情動態(tài)發(fā)展，讓學(xué)生提前感受臨床氛圍；臨床情境融入相關(guān)?？频淖钚伦o(hù)理理念，不斷更新護(hù)理知識和技術(shù)，為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[2]。此外，需組建各科專家團(tuán)隊對案例范圍、制定進(jìn)行指導(dǎo)，對案例進(jìn)行評估、修訂和完善，引導(dǎo)案例教學(xué)回歸本科教學(xué)目標(biāo)，提升其科學(xué)性和規(guī)范性[1,3]。案例庫既可用于競賽訓(xùn)練，也可用于日常教學(xué)，從而提升教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生實踐能力。

3.3 優(yōu)化實驗教學(xué)方法 傳統(tǒng)的護(hù)理實踐教學(xué)以“教師演示-分組練習(xí)-回示總結(jié)”為流程，主要是圍繞學(xué)生實踐技能練習(xí)，注重操作流程和細(xì)節(jié)，操作機(jī)械刻板，遇到問題不懂得變通，缺乏對患者的整體護(hù)理和疾病進(jìn)展的應(yīng)急處理，使得課堂所授知識技能與臨床實踐間存在較大鴻溝。以醫(yī)學(xué)模擬為主導(dǎo)的現(xiàn)代化實踐教學(xué)方法，教學(xué)中引入高仿真的醫(yī)學(xué)模型，利用模擬技術(shù)提供仿真環(huán)境，通過切換不同的臨床場景，設(shè)置教學(xué)任務(wù)，使學(xué)生學(xué)會根據(jù)具體情境做出決策，采取針對性的護(hù)理措施[4]，在提高學(xué)生各項操作能力的同時，培養(yǎng)其臨床思維能力和決策能力。隨著科技的進(jìn)步和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的運用，在醫(yī)學(xué)模擬中融入虛擬現(xiàn)實技術(shù)(virtual reality，VR)，創(chuàng)設(shè)更加真實的臨床情境，使學(xué)生達(dá)到身臨其境的效果[5]，提高其學(xué)習(xí)熱情，提升知識儲備及實踐操作能力。尤其在后疫情時代，面對反復(fù)出現(xiàn)的疫情，學(xué)生臨床見習(xí)受到較大影響，VR教學(xué)將有助于為學(xué)生提供新的學(xué)習(xí)途徑。但目前VR學(xué)習(xí)系統(tǒng)主要側(cè)重基礎(chǔ)護(hù)理，以訓(xùn)練護(hù)理操作和程序為主，疾病單一，場景設(shè)置多為一床一患者，學(xué)生很難切身感受患者快速的病情變化和臨床復(fù)雜多變的環(huán)境，無法滿足學(xué)生床旁教學(xué)的需求，這是目前教學(xué)中的短板。而香港理工大學(xué)今年1月份已經(jīng)開發(fā)并應(yīng)用“虛擬醫(yī)院學(xué)習(xí)系統(tǒng)”[6]，該系統(tǒng)可提供1200個情景和多項選擇組合，學(xué)生需要在復(fù)雜、隨機(jī)、多變的場景中及時評估患者狀況、同時處理多名患者，期間還會出現(xiàn)各種突發(fā)事故和臨床護(hù)理“陷阱”，有助于考驗學(xué)生的臨床應(yīng)變能力、評判思維能力、決策能力和溝通技巧。因此，對于實驗教學(xué)改革，建議引進(jìn)更貼近臨床、符合學(xué)生心理、滿足教學(xué)要求的新技術(shù)，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗和成效。

復(fù)盤教學(xué)是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中的重要組成部分，也是近幾年模擬教學(xué)研究的熱點。它是指在模擬教學(xué)后對臨床案例進(jìn)行重新演練，以旁觀者視角對當(dāng)時情景中的思維、決策、措施進(jìn)行分析、總結(jié)和反思，以提升自身能力[7]。每次實驗課后，教師可帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行復(fù)盤教學(xué)，回顧自身在模擬教學(xué)中的表現(xiàn)，深入分析決策的過程和結(jié)果，剖析當(dāng)時采取護(hù)理措施所考慮的要素，以發(fā)現(xiàn)問題，促進(jìn)學(xué)生尋求原因及改進(jìn)方法，從而避免類似問題發(fā)生。有效的復(fù)盤教學(xué)可促進(jìn)學(xué)生知識的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用[8]，提高臨床技能的學(xué)習(xí)能力和效率,有利于學(xué)生對臨床基本技能的掌握[9]，減低不良事件的發(fā)生，保證護(hù)理安全和質(zhì)量[10]，從而提高學(xué)生的臨床思維和決策能力。但目前關(guān)于復(fù)盤教學(xué)的應(yīng)用和研究，主要集中在華中、華東和華南地區(qū)的護(hù)理院校，西南西北地區(qū)護(hù)理院校較少采用，也缺乏相關(guān)研究。因此，對于模擬教學(xué)改革，建議嘗試多種先進(jìn)的教學(xué)手段[11]，探索適合地區(qū)教學(xué)的特色方法，提升學(xué)生的實踐能力。

3.4 完善實踐考核模式 按照教育部“淘汰水課，打造金課”的要求[12],教師除了改革實踐教學(xué)方法外，還應(yīng)同步改革實踐考核模式，將臨床思維、人文關(guān)懷、護(hù)患溝通、團(tuán)隊合作等綜合能力融入技能考核中，建立客觀化、可視化、結(jié)構(gòu)化的評分細(xì)則，減少主觀性評分。目前，大多數(shù)院校采用OSCE考核模式和標(biāo)準(zhǔn)化患者，雖然考試更貼近臨床情境，也能培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，但是整體來說，依然遵循考查學(xué)生基本知識和基本技能為主的原則，缺乏對學(xué)生綜合實踐能力的考核，無法突顯學(xué)生對所學(xué)知識和技能的應(yīng)用。競賽的目的是以賽促學(xué)、以賽促教、以賽促改，臨床技能競賽是對護(hù)理實踐教學(xué)成果的檢驗。但目前護(hù)理技能競賽僅僅是少數(shù)學(xué)生參加，因為具備比賽性質(zhì)，通常是舉全校之力，重點培養(yǎng)參賽選手，提升參賽水平，這并不能完全代表整個年級學(xué)生的平均水平。本科護(hù)理人才培養(yǎng)的目的是使學(xué)生均能達(dá)到臨床崗位勝任要求，全面提升護(hù)理人才培養(yǎng)質(zhì)量，助力健康中國建設(shè)。因此，各護(hù)理院校需要思考，如何保證每一位學(xué)生都能獲得同樣的培訓(xùn)和考核機(jī)會。各高?？筛鶕?jù)情況組織不同階段、不同層次的護(hù)理技能比賽，按照競賽形式出題，制定評分標(biāo)準(zhǔn)，通過多站式、賽道式、站點式等不同形式的考核，從案例設(shè)計、場景模擬、競賽氛圍等多方面來應(yīng)對不同考點；在案例中設(shè)置陷阱和障礙[13]，考察學(xué)生的臨床思維能力和隨機(jī)應(yīng)變能力，從而提高學(xué)生實際處理問題的能力。通過競賽，學(xué)生不僅要操作嫻熟，還要懂得取舍，具有全局意識，具備較高的臨場應(yīng)變能力和強(qiáng)大的心理素質(zhì)[14]，做到在緊急情況下臨危不亂，能實施有效的處理，搶救患者生命；同時以賽促學(xué)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，增強(qiáng)積極性和參與性，提升團(tuán)隊協(xié)作能力和職業(yè)榮譽感。將競賽作為考核方法，使每位學(xué)生都有機(jī)會獨立應(yīng)對護(hù)理難題，從而真實感受臨床護(hù)士面對復(fù)雜工作時的壓力和緊張情緒，從而幫助他們增強(qiáng)進(jìn)入臨床工作的信心。

綜上，通過競賽推廣新的教學(xué)理念和教學(xué)方法，引導(dǎo)臨床護(hù)理實踐課程改革和教學(xué)方法改革，從而提升教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高質(zhì)量護(hù)理人才，這是值得護(hù)理教育者進(jìn)一步探討和總結(jié)的問題。由于本文主要從自己所在參賽隊伍的角度進(jìn)行分析，存在一定的局限性，因此需要更多的護(hù)理教育者和管理者共同探討適宜護(hù)理教育教學(xué)的具體、可操作性改革措施，推動護(hù)理人才的高質(zhì)量培養(yǎng)和發(fā)展。

志謝感謝重慶醫(yī)科大學(xué)張云美領(lǐng)隊及指導(dǎo)教師、參賽選手在賽后共同分析提供的寶貴意見。