熊小秀，李虹霖，朱丹，李碧穩(wěn)

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 小兒外科，湖北 武漢 430030)

尿道下裂是一種先天性泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率高達0.4%[1]。外科手術是目前治療的唯一途徑，但手術部位觸覺神經(jīng)分布密集，圍術期常伴有疼痛躁動制動睡眠(pain，agitation，immobility，sleep disruption，PAIS)癥狀出現(xiàn)[2]。其中，疼痛癥狀最為明顯，且持續(xù)時間長，易造成患兒躁動不安?；純盒g后需要留置導尿管以促進尿道與陰莖的融合，但由于患兒依從性差且天性好動，易導致尿管堵塞，加之制動及住院期間特殊環(huán)境等因素可導致睡眠中斷，長期睡眠中斷不僅會降低患兒睡眠質(zhì)量，也會導致患兒代謝紊亂，影響其生長發(fā)育。目前，兒童尿道下裂圍術期護理多集中在疼痛管理上，而疼痛、躁動、制動造成的不適以及睡眠中斷是緊密關聯(lián)且相互轉(zhuǎn)化的。護理人員對PAIS概念模糊化，同時缺乏相關培訓資源。為此，本研究基于背景評估、輸入評估、反應評估和輸出評估(context evaluation,input evaluation,reaction evaluation,output evaluation,CIRO)培訓評估模型構(gòu)建尿道下裂圍術期患兒PAIS管理培訓指標體系，以期為護理管理者開展臨床護理尿道下裂圍術期PAIS管理培訓提供理論依據(jù)。

1 研究方法

1.1 組建研究小組 為了確保構(gòu)建的指標體系涵蓋到臨床護理問題，成立由1名兒外科副主任醫(yī)師、1名疼痛科醫(yī)生、1名藥劑師、1名主任護師、1名副主任護師、3名主管護師和2名護師組成的10人研究小組。小組成員均學習過CIRO培訓評估模型。該模型由背景評估、輸入評估、反應評估和輸出評估組合而成[3]，背景評估旨在確認培訓必要性，定位培訓的需求點；輸入評估旨在確定培訓可能性，收集和匯總可利用的培訓資源信息，并進行利弊分析；反應評估旨在提高培訓有效性，收集和分析學員的反饋信息，優(yōu)化培訓運作程序；輸出評估旨在檢驗培訓結(jié)果，收集和分析培訓相關結(jié)果。與其他培訓模型相比，CIRO模型偏向受訓護士的主觀反饋，認為培訓的效果在于受訓護士的反饋，將培訓知識體系和技能應用于臨床護理中，更有利于提升尿道下裂患兒PAIS管理培訓質(zhì)量。研究小組主要負責制定研究方向和研究內(nèi)容、編制咨詢問卷、發(fā)放回收咨詢問卷和整理分析咨詢結(jié)果等工作。

1.2 初擬指標體系

1.2.1 文獻研究 按照“6S”論證模型[4]，本研究通過中英文數(shù)據(jù)庫和指南網(wǎng)站進行檢索,中文檢索詞為“尿道下裂/指標體系/兒童/疼痛管理/護理干預/制動/躁動/睡眠中斷/疼痛”，英文檢索詞為“Hypospadias/PAD/Pain/Sleep Disruption/Agitation/Immobility”。檢索期限為建庫至2021年1月，文獻類型包含臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、系統(tǒng)評價(含Meta整合)、專家共識和循證指南等，語種為中文或英語。由2名受過系統(tǒng)循證培訓的護士進行獨立檢索，出現(xiàn)分歧則由主任護師進行判定。共納入文獻10篇，其中指南3篇、臨床決策2篇、專家共識1篇、系統(tǒng)評價4篇。PAIS管理研究小組從中初步總結(jié)了包括尿道下裂疼痛護理、制動護理、睡眠中斷護理、護理能力教育、康復活動和人文關懷等6個方面的34條PAIS管理培訓指標。

1.2.2 焦點訪談 目的抽樣法選取10名三級甲等醫(yī)院兒外科醫(yī)護專家和6名尿道下裂圍術期患兒家屬進行半結(jié)構(gòu)式焦點訪談。訪談專家納入標準：本科及以上學歷；副高及以上職稱；生殖泌尿、臨床護理、護理管理等領域8年以上工作經(jīng)驗。患兒家屬納入標準：大專及以上學歷；與患兒長期居住且為主要照護者，年齡不超過50歲。獲得知情同意書后進行焦點訪談，運用Colaizzi分析法對資料進行分析。

1.3 德爾菲專家咨詢

1.3.1 編制咨詢問卷 本研究在文獻研究和焦點訪談的基礎上，以CIRO培訓評估模型為指導，通過課題組討論后確定專家咨詢初稿。指標體系初稿包括3項一級指標、14項二級指標和57項三級指標。第1輪專家咨詢問卷分為三個部分：問卷導語，介紹了本次研究的目的和意義、問卷填寫注意事項；專家基本情況調(diào)查表，主要包括專家的性別、年齡、職務、職稱、學歷、學位、研究領域及年限等；指標咨詢表，專家對每個指標的重要性進行Likert 4級評分,同時設有增加、修改意見、刪減項目欄,供專家修改或補充。

1.3.2 選擇咨詢專家 選取湖北、上海、北京和廣州等地8所三級甲等醫(yī)院和2所醫(yī)學高校的19名專家，以降低地域、工作領域和臨床經(jīng)驗的差異性。納入標準：研究生及以上學歷；中級及以上職稱；生殖泌尿、臨床護理、護理管理或醫(yī)護教育等領域10年以上工作經(jīng)驗；掌握尿道下裂醫(yī)療護理領域前沿趨勢。

1.3.3 實施專家咨詢方法 2021年7-9月，通過電子郵件、微信問卷星小程序等方式進行2輪專家咨詢，第一輪咨詢后，匯總專家意見和指標相關性、變異情況并修訂問卷，編制并發(fā)放第二輪專家咨詢表。條目刪選原則為：保留變異系數(shù)≤0.25，相關性平均得分≥4.0，滿分率≥30%的條目。為了防止出現(xiàn)記憶偏倚，第一輪咨詢結(jié)束后5天內(nèi)開展第2輪咨詢調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 19名專家，平均年齡(38.21±6.49)歲，平均工作年限(16.62±6.26)年。其中，生殖泌尿?qū)W專家8名，護理專家8名，醫(yī)護教育專家3名。職稱：正高8名、副高6名、中級5名；學歷：本科11名、碩士5名、博士3名。

2.2 專家積極性、權(quán)威性、協(xié)調(diào)性 兩輪專家咨詢的問卷回收率均為100%，專家具有較高的積極性；專家意見提出率分別為52.6%、26.3%。兩輪專家的Cr分別為0.863、0.859，均高于0.8，專家權(quán)威性較高。各級指標變異系數(shù)為0～0.221，Kendall’sW值為0.432和0.413(P<0.01)，說明專家意見協(xié)調(diào)性較高。

2.3 專家咨詢指標篩選及修改情況 PAIS管理小組依照篩選條件和咨詢專家建議，修改二級指標2項：“疼痛知識”修改成“鎮(zhèn)痛知識”，“康復活動”修改成“快速康復”。修改三級指標3項：“鎮(zhèn)痛目標”改成“鎮(zhèn)痛預期目標”，“并發(fā)癥/不良反應疼痛對患兒影響”改成“疼痛對患兒影響”；“培訓授課資源”改成“培訓師資資源”。增加三級指標1項：“家庭延續(xù)護理宣教”。最終行成3項一級指標、14項二級指標和58項三級指標的PAIS管理培訓指標體系。利用層次分析法(analytic hierarchy process，AHP)對各層級指標權(quán)重(冪法)求解，結(jié)果詳見表1。各級指標一致性比率CR均低于0.10，驗證了各層級指標權(quán)重分配的科學性[4]。

表1 尿道下裂患兒PAIS管理培訓指標與權(quán)重

續(xù)表1

3 討論

3.1 指標體系的科學性和可靠性 本研究基于CIRO培訓評估模型理論，采用文獻研究和焦點訪談，嚴格遵循德爾菲專家咨詢法和AHP分析法的標準，構(gòu)建了尿道下裂圍術期患兒PAIS管理培訓指標體系，研究方法合理且具有科學理論支撐。19名咨詢專家分別來自于不同地區(qū)三甲醫(yī)院兒科和醫(yī)學高校，研究領域廣泛，具有較好的代表性。從兩輪咨詢情況來看，專家對本研究有著較高關注度和積極性。專家權(quán)威性和協(xié)調(diào)性較好，且各指標權(quán)重分配合理，研究結(jié)果具有較高科學性和可信度。

3.2 指標體系的內(nèi)容分析 在3項一級指標中，PAIS知識權(quán)重最高(0.460)，這是由于?？浦R體系是臨床護士開展護理工作的基礎，近年來由醫(yī)生主導的PAIS管理逐漸向護士主導過渡[5]，這就要求護士深入掌握PAIS知識體系。我國護士對疼痛、躁動、制動和睡眠中斷等相關知識和實踐能力亟待提高，應加強臨床護士PAIS知識的培訓，這和莫苗苗等[6]提出的要加強護士相關知識培訓結(jié)論一致。PAIS專業(yè)技能培訓是將理論知識運用到實踐中，從而解決實際遇到的問題。該級指標由專業(yè)護理監(jiān)測和評估、專業(yè)工具和操作、護理干預等組成。專業(yè)護理監(jiān)測和評估是開展尿道下裂圍術期PAIS護理工作的首要任務，由于患兒年齡小、自主能力差、無法準確表達，對護理人員進行PAIS監(jiān)測和評估培訓，可幫助受訓人員及時準確掌握患兒病情變化情況，為后續(xù)護理干預提供支撐和判斷。PAIS綜合運用能力從重點護理能力、批判性護理思維以及人文和延續(xù)宣教進行培訓，旨在提升個人護理思維能力和職業(yè)素養(yǎng)，促進護理工作的完善。在14項二級指標中，鎮(zhèn)痛知識權(quán)重最高(0.141)，鎮(zhèn)靜知識權(quán)重次之(0.124)，與林小燕[7]研究中指出尿道下裂?？谱o士應加強鎮(zhèn)痛知識的培訓相一致。疼痛是尿道下裂術中、術后最明顯且持續(xù)時間長的癥狀，可引起患兒躁動。因此，加強?？谱o士的鎮(zhèn)痛知識培訓，能有效緩解患兒圍術期的疼痛強度，降低不良事件的發(fā)生率。人文關懷和延續(xù)護理的權(quán)重值排列第三(0.123)，其重要性與既往研究[8-10]結(jié)論一致。加強人文關懷護理的培訓，可幫助尿道下裂患兒及家屬緩解焦慮的情緒，樹立正確心態(tài)，提高戰(zhàn)勝病痛的信心。延續(xù)護理能改善患者預后，加強?？谱o士延續(xù)護理的培訓，可提升家庭延續(xù)護理的質(zhì)量。

3.3 指標體系的實用性 本研究所構(gòu)建的指標體系符合現(xiàn)階段尿道下裂專科護士對PAIS管理培訓的需求，對尿道下裂護理人才培養(yǎng)和臨床護理工作具有較強的實用性和指導性?？芍笇в萌藛挝贿x拔、培訓?？谱o士，提升?？谱o理質(zhì)量；為全面建立PAIS臨床護理工作考核標準提供理論參考；作為尿道下裂?？谱o士評價自身能力重要參考標準，督促提升自身業(yè)務能力。

3.4 研究的局限性 國內(nèi)外關于尿道下裂PAIS管理研究多集中在疼痛管理上，因此本研究參考的文獻多來自兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理和兒童臨床護理相關指南，可能會影響指標體系初稿的指標數(shù)量。下一步將開展臨床應用研究，在實踐中進一步驗證和修訂。