朱薈蓉 蘇楊

眼科學(xué)是一門專業(yè)性、實踐性很強的學(xué)科，由于眼球解剖結(jié)構(gòu)精細復(fù)雜，所涉及的疾病較多，且眼科查體大多需通過專業(yè)的儀器進行，因此眼科教學(xué)有其特定的學(xué)科特點[1]。對于臨床醫(yī)學(xué)生，傳統(tǒng)的眼科見習(xí)教學(xué)是在病房向患者采集病史，借助顯微鏡進行專科查體，并通過相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，得出初步的診斷，逐漸提高見習(xí)學(xué)生的臨床實踐能力，該方法偏重于對學(xué)生課堂理論知識的回顧記憶[2]。隨著臨床醫(yī)學(xué)生的增多，這種教學(xué)方法表現(xiàn)出的缺點較多，如：1）課時較少，眼科專業(yè)性較強，難度大，在有限的時間內(nèi)學(xué)生學(xué)習(xí)的病種有限；2）眼科查體需裂隙燈顯微鏡，而這種設(shè)備不能滿足每名學(xué)生的需要；3）使用?？茩z查設(shè)備需要一定的基礎(chǔ)和培訓(xùn)周期；4）眼科患者周轉(zhuǎn)快，住院的患者病種不全面；5）醫(yī)患關(guān)系緊張，患者不愿配合教學(xué)等[3-4]。為了改進以上缺點，提高眼科臨床見習(xí)的教學(xué)效果，筆者采用典型病例圖像分析的教學(xué)模式，即在教師的指導(dǎo)下，采用臨床實踐中的典型病例純圖片進行教學(xué)，一種疾病采用多張圖片進行講解，通過采用典型病例圖像分析的教學(xué)模式取得了比較好的見習(xí)教學(xué)效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3—5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院眼科見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生共216名，隨機分為試驗組和對照組，各108名。試驗組：男51名，女57名，年齡21～24歲，平均年齡（22.26±1.09）歲，平均綜合成績（86.27±0.30）分；對照組：男53名，女55名，年齡21～24歲，平均年齡（22.32±1.20）歲，平均綜合成績（85.62±0.40）分。兩組學(xué)生的性別、年齡、綜合成績等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

試驗組及對照組各分為9個小組，每組12名學(xué)生，輪流進行見習(xí)教學(xué)。兩組均進行每周1次（3學(xué)時）的臨床見習(xí)課，共12學(xué)時，課前要求所有學(xué)生復(fù)習(xí)所有病種的相關(guān)知識點（診斷、臨床表現(xiàn)及治療原則等），病種包括白內(nèi)障、葡萄膜炎、角膜病、眼瞼病、青光眼、眼外傷。兩組學(xué)生見習(xí)教學(xué)病種完全相同。

1.2.1 對照組

對照組實行傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)模式，主要步驟如下：1）前期準備工作。教師負責(zé)在授課前選出1個典型病例，并取得患者的知情同意并配合，整理好病歷資料。2）教學(xué)時，選出1名學(xué)生進行病史詢問與收集，其余學(xué)生旁聽，隨后每名學(xué)生應(yīng)用裂隙燈顯微鏡進行?？撇轶w，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，并收集輔助檢查結(jié)果；教師指導(dǎo)學(xué)生進行病例匯報，再提出相應(yīng)診斷、診斷依據(jù)與治療方案；教師點評并對該疾病進行講解與總結(jié)。3）由于這種教學(xué)方式耗時較長，因此，在3個學(xué)時只能完成1個病例。

1.2.2 試驗組

試驗組實行臨床典型病例圖像分析的教學(xué)模式，主要步驟如下：1）前期準備工作。課前由教師收集上述6種疾病的典型病例圖片，典型病例均來自眼科臨床患者真實、完整的病歷資料。每種疾病包括多個典型病例，每個病例包括多張圖片資料，包括眼前節(jié)照相、眼底照相、眼部B超、眼底熒光造影圖、光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）、全自動視野圖等輔助檢查資料，每個病例均有患者性別、年齡、主訴、簡要病史等基本病情信息。將每個病例都制作成一個多媒體幻燈片。2）每次見習(xí)課選擇多個病種及病例，結(jié)合每個病例的病史、圖片講解其發(fā)病特點、典型臨床表現(xiàn)、輔助檢查的典型特點及治療原則。學(xué)生在見習(xí)過程中，對眼科常見病、多發(fā)病的典型臨床特征通過仔細觀察圖片牢記于心，掌握其診斷要點及治療原則等內(nèi)容，對于不明白的內(nèi)容教師及時予以彌補。積極鼓勵學(xué)生在課堂中互動，并根據(jù)互動的次數(shù)及質(zhì)量進行綜合評分，最后記入形成性評價中。

1.3 觀察指標

1）教師對上課情況進行評估：由4名本院在見習(xí)教學(xué)中觀察學(xué)生情況的聽課教師（2男、2女）填寫主觀問卷調(diào)查表（表1），包括學(xué)生上課紀律、專注力、課堂活躍性、回答問題的積極性。教師結(jié)合自己的主觀感受，給不同組別的教學(xué)模式進行評分。2）學(xué)生對上課情況進行評估：課后由專人發(fā)放表格由學(xué)生填寫主觀問卷調(diào)查表（表2），包括教學(xué)滿意度、課后學(xué)習(xí)動力、提高自信、對知識的鞏固、聯(lián)系實際。學(xué)生根據(jù)自己主觀感受進行評價。3）調(diào)查表評分方式：問卷內(nèi)容按5分制評分，0分為最差，1分為差，2分為一般，3分為較好，4分為好，5分為最好。4）通過實踐考核對學(xué)生學(xué)習(xí)情況進行綜合評價：兩組學(xué)生通過統(tǒng)一的考核方式進行考核，即看圖筆試，每次考核9個小組的學(xué)生（共108名），由本學(xué)科非授課教授抽取題庫病例題目共30道題，均為選擇題，采用100分制，題型包括A1型、A2型、A3型、B型、X型，根據(jù)編號在電腦屏幕上閱讀題目及多媒體幻燈片，每題給予2 min的答題時間，考試時間共60 min。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 見習(xí)的病例病種數(shù)情況

試驗組在12學(xué)時的見習(xí)課中共學(xué)習(xí)到24個病例、6個病種；對照組在12學(xué)時的見習(xí)課中共學(xué)習(xí)到4個病例、4個病種。

2.2 聽課教師主觀問卷調(diào)查

聽課教師對學(xué)生的上課情況填寫主觀問卷調(diào)查表，結(jié)果提示：試驗組學(xué)生在回答問題的積極性方面與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而在上課紀律、專注力及課堂活躍性三個方面與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見（表1）。

表1 聽課教師主觀問卷調(diào)查表（分，）

表1 聽課教師主觀問卷調(diào)查表（分，）

組別 上課紀律 專注力 課堂活躍性 回答問題的積極性試驗組（n=4） 3.88±0.77 3.79±0.63 4.28±0.81 3.72±0.61對照組（n=4） 3.13±0.53 3.05±0.51 3.36±0.64 2.57±0.47 t值 1.605 1.826 1.782 2.987 P值 0.160 0.118 0.125 0.024

2.3 學(xué)生課后的主觀問卷調(diào)查

兩組學(xué)生課后填寫主觀問卷調(diào)查表，結(jié)果提示：試驗組學(xué)生的教學(xué)滿意度、課后學(xué)習(xí)動力、提高自信、對知識的鞏固、理論聯(lián)系實際方面均較對照組好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見（表2）。

表2 學(xué)生課后的主觀問卷調(diào)查表（分，）

表2 學(xué)生課后的主觀問卷調(diào)查表（分，）

組別 教學(xué)滿意度 課后學(xué)習(xí)動力 提高自信 對知識的鞏固 理論聯(lián)系實際試驗組（n=108） 3.85±0.73 3.65±0.62 4.59±0.86 3.78±0.64 4.35±0.82對照組（n=108） 3.01±0.46 3.04±0.48 3.48±0.78 2.51±0.36 3.21±0.52 t值 10.117 8.085 9.936 17.974 12.201 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 實踐考核成績

12學(xué)時結(jié)束后，分別對兩組學(xué)生進行實踐考核，結(jié)果提示：試驗組學(xué)生實踐考核中總平均成績、A1題型、A2題型、A3題型、B題型及X題型得分均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見（表3）。

表3 學(xué)生實踐考核成績表（分，）

表3 學(xué)生實踐考核成績表（分，）

組別 總平均成績 A1題型 A2題型 A3題型 B題型 X題型試驗組（n=108） 78.50±2.76 43.50±1.90 9.20±1.55 3.60±0.52 16.20±1.23 6.00±1.63對照組（n=108） 60.30±7.26 36.60±3.62 5.20±1.68 2.70±0.22 12.30±2.00 3.50±1.21 t值 24.352 17.539 18.186 16.565 17.262 12.798 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

眼科學(xué)作為專業(yè)性很強的臨床學(xué)科，內(nèi)容繁多且復(fù)雜，學(xué)時少，分配給學(xué)生見習(xí)的時間更少，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)及理解困難，自信心差，學(xué)習(xí)積極性和主動性較低，嚴重影響了眼科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，因此探索更為有效的教學(xué)及見習(xí)方式勢在必行。

隨著教學(xué)模式的改革，醫(yī)學(xué)教育越來越強調(diào)學(xué)生參與感、師生互動性和學(xué)習(xí)主動性，本研究通過對比傳統(tǒng)教學(xué)模式及應(yīng)用臨床典型病例圖像分析的教學(xué)模式的教學(xué)效果，探索這種新的見習(xí)模式是否可以給眼科教學(xué)帶來更有效的成果。首先，對聽課教師進行主觀問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)本科生在眼科臨床教學(xué)中應(yīng)用臨床典型病例圖像分析教學(xué)模式，回答問題的積極性有明顯提高；其次，課后對學(xué)生進行主觀問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對教學(xué)更加滿意，課后學(xué)習(xí)動力提高明顯，自信心增強，對知識的掌握更加牢固，更能很好地理論聯(lián)系實際。最后，在實踐考核中，學(xué)生取得了更好的成績，表現(xiàn)在各種題型及平均分均明顯提高。該研究表明，應(yīng)用臨床典型病例圖像分析的教學(xué)模式可以取得很好的教學(xué)效果。筆者第一次應(yīng)用這種方法進行教學(xué)，取得了很好的效果，為更好地推廣臨床典型病例圖像分析教學(xué)模式提供了理論依據(jù)。

由于傳統(tǒng)教學(xué)模式單調(diào)、枯燥，注重對學(xué)生在課堂中所學(xué)的理論知識進行回顧記憶，且一人問診，其他學(xué)生只能旁觀，這種方式導(dǎo)致大多學(xué)生未能真正參與其中，不僅臨床實踐能力未能得到提高，同時導(dǎo)致大多數(shù)學(xué)生參與性差，上課紀律差，專注力不高，課堂活躍性差，回答問題不積極。該研究應(yīng)用臨床典型病例圖像分析教學(xué)模式后，不僅課堂回答問題積極性方面得到了明顯改善，學(xué)生對教學(xué)滿意度、課后學(xué)習(xí)動力、提高自信、對知識的鞏固、理論聯(lián)系實際、實踐考核方面均獲得了更好的效果。聽課教師對學(xué)生的上課情況問卷調(diào)查表結(jié)果顯示，上課紀律、專注力及課堂活躍性雖平均值較對照組提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），因聽課教師較少導(dǎo)致本次研究樣本量少所致。以上不良現(xiàn)象得到改善來自應(yīng)用臨床典型病例圖像分析教學(xué)模式的一些優(yōu)點：1）由于眼是特殊屈光介質(zhì)視覺器官，臨床上對于外眼及內(nèi)眼病變的圖片較容易獲得，因此對于學(xué)生來說，彌補了傳統(tǒng)教學(xué)在直觀感、立體感等方面的不足[5]；2）通過各種眼科影像學(xué)檢查獲得的圖片是肉眼觀察不到的更深層、更細致的信息，而且這些圖片蘊含的臨床信息更為直觀、簡潔、吸引眼球，是書本上的文字表達所不能比擬的，因此在學(xué)生面前展現(xiàn)的不再是枯燥無味的教學(xué)知識，而是豐富多彩的世界[5]；3）由于眼部范圍狹小、結(jié)構(gòu)微細、感覺靈敏，需借助裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡等特殊儀器才能看清，這些檢查設(shè)備的使用需要一定的培養(yǎng)周期，在短時間內(nèi)學(xué)生不能掌握其使用方法，因此在查體時不能看清楚患者的眼部體征；而通過應(yīng)用臨床典型病例圖像分析教學(xué)模式，不需要借助特殊的眼科設(shè)備[4]；4）傳統(tǒng)教學(xué)查體時間長，3個學(xué)時只能完成1個病例，而通過典型病例圖像分析模式，學(xué)生可以在短暫的見習(xí)時間內(nèi)獲得更多的典型病例[6]；該研究中，應(yīng)用臨床典型病例圖像分析教學(xué)模式的學(xué)生在12學(xué)時的見習(xí)學(xué)習(xí)完成后，共見習(xí)學(xué)習(xí)到24個病例，涉及6個病種；而應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)生僅見習(xí)學(xué)習(xí)到4個病例，涉及4個病種；5）見習(xí)課時，不需要患者的配合，可減少由于學(xué)生查體時患者的不滿[3，6]，同時也避免了見習(xí)時找不到合適的典型病例的住院患者；6）典型病例有助于學(xué)生將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，使學(xué)生們在學(xué)習(xí)中形成深刻的印象，對相關(guān)知識有更好的理解[7]。這種教學(xué)方式不僅規(guī)避了傳統(tǒng)教學(xué)方式的缺點，提高了學(xué)生對教學(xué)的滿意度以及學(xué)生課后的學(xué)習(xí)動力及自信，同時學(xué)生在大量閱讀典型病例圖片的過程中，不斷加深和重復(fù)記憶對眼部正常及異常狀態(tài)的認識和理解，每名學(xué)生仿佛都親自參與到患者的病史詢問、查體及診斷當中，激發(fā)了學(xué)生對眼科見習(xí)學(xué)習(xí)的自主性和樂趣，提升了對眼科知識的理解和運用能力，對知識的掌握更加鞏固，能更好地理論聯(lián)系實際。同時，兩組之間的教學(xué)效果差距明顯，試驗組的實踐考核成績?nèi)鎯?yōu)于對照組。因此，臨床典型病例圖像分析教學(xué)模式不僅能讓學(xué)生克服查體中使用儀器的困難，同時又能讓學(xué)生更形象地看到病例的臨床表現(xiàn)，能更有效地提高眼科見習(xí)的教學(xué)效果。今后，筆者也會嘗試將這種教學(xué)方法應(yīng)用在混合式教學(xué)中。

綜上所述，典型病例圖像分析的教學(xué)模式在眼科見習(xí)教學(xué)中取得了較好的教學(xué)效果，為今后高效眼科見習(xí)教學(xué)提供了可靠的理論依據(jù)，但該研究還有以下局限性：首先，樣本量偏少。其次，這種典型病例的圖像目前都是平面照片。相信隨著圖片采集及數(shù)字處理系統(tǒng)的升級，有望將這種平面圖片升級為3D動畫或虛擬現(xiàn)實技術(shù)形式。