儲承會 張紅菊 胡雪慧 董 憲 郝 亮 李 丹 許毓慧 彭佳倩 周雪艷 曹浩梅 周 青 李 娜

1 主題選定

圈員圍繞臨床醫(yī)療、護理服務(wù)過程的管理、安全、質(zhì)量改善、培訓(xùn)等，列出工作場所常見問題，從上級重視度、重要性、迫切性、圈能力、本期達(dá)成性五方面，結(jié)合權(quán)重法與“5-3-1”打分法進(jìn)行評價，將得分第一順位的“降低宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后尿管重置率”選定為本期活動主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為問題解決型。

名詞定義：宮頸癌根治術(shù)是指廣泛子宮切除/次廣泛子宮切除以及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[1]，常見手術(shù)方式包括開腹、腹腔鏡以及達(dá)芬奇機器人輔助下根治術(shù)。尿管重置是指宮頸癌術(shù)后2 w拔出尿管后患者仍不能自行排尿或雖能自行排尿但殘余尿量>100 mL，提示尿潴留[2]，需重置尿管。殘余尿量指患者自行排尿后，殘留在膀胱內(nèi)無法排出的尿液量，正常成人的殘余尿量為5 mL～12 mL[3]。

納排標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)。①年齡>18歲～<65歲；②符合宮頸癌診斷與治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③行宮頸癌根治術(shù)；④自愿參加并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)。①術(shù)前有泌尿系感染癥狀；②盆底肌肌力異常；③伴有糖尿病等內(nèi)分泌疾?。虎芴幱谌焉锲诨虿溉槠?；⑤認(rèn)知功能異常、精神障礙。

衡量指標(biāo)：宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后尿管重置率=宮頸癌根治術(shù)后重置尿管患者人數(shù)/宮頸癌根治術(shù)后留置尿管患者總?cè)藬?shù)×100%。

選題背景：宮頸癌是女性常發(fā)的生殖道惡性腫瘤之一，對女性身心健康和生命安全造成巨大威脅。據(jù)統(tǒng)計[4]，2018年全球約有56.9萬宮頸癌新發(fā)病例，其中31.1萬人死亡。我國癌癥中心發(fā)布的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)報告[5]顯示，宮頸癌發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率第二位，僅次于乳腺癌，每年新發(fā)病例為13萬例，占世界宮頸癌每年總新發(fā)病例的28%。宮頸癌根治術(shù)是宮頸癌首選治療方法[1]。但因手術(shù)創(chuàng)傷較大，其常引起神經(jīng)源性膀胱麻痹，導(dǎo)致術(shù)后尿潴留發(fā)生率較高，甚至可因膀胱過度充盈造成逼尿肌永久損傷[6]。因此，宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后常需留置尿管，并于14 d后拔除尿管測定殘余尿量，若>100 mL，提示尿潴留，需再次留置尿管。這不僅給患者帶來了痛苦，而且會加重原發(fā)疾病，延長住院時間，增加尿路感染風(fēng)險及醫(yī)療費用。我國宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率較高[7]。為減輕患者痛苦，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，預(yù)防尿潴留發(fā)生，降低術(shù)后尿管重置率，空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西京醫(yī)院)婦科開展了本期活動。

2 活動計劃擬定

本期活動時間為2020年8月-2021年5月，圈員嚴(yán)格按照PDCA循環(huán)理念開展活動。其中：P階段所占時長為29.27%，D階段所占時長為41.46%，C階段所占時長為19.51%，A階段所占時長為9.76%。

3 現(xiàn)狀把握

3.1 改善前宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后尿管留置流程(圖1)

圖1 宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后尿管留置流程

3.2 現(xiàn)狀查檢

2020年8月3日-9月27日，圈員利用自制查檢表在婦科門診治療室現(xiàn)場查檢行宮頸癌根治術(shù)患者61例，尿管重置22例，尿管重置率為36.07%。

進(jìn)一步分析術(shù)后重置尿管的癥結(jié)，數(shù)據(jù)顯示，患者無法自主排尿、尿痛兩項累計百分比達(dá)80.10%，依據(jù)80/20原則，為本期活動改善重點。

4 目標(biāo)設(shè)定

活動目標(biāo)：宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后尿管重置率降低至15.21%。

設(shè)定理由：圈員從工作年資、學(xué)歷改善能力、主題改善能力以及品管圈經(jīng)驗值四方面對圈能力進(jìn)行測算，得出圈能力為72.20%。根據(jù)計算公式[8]，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力=36.07%-36.07%×80.10%×72.20%≈15.21%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

圖2 患者無法自主排尿的原因

圖3 患者尿痛的原因

5.2 要因圈選

圈員以“5-3-1”評分法對所有末端因素進(jìn)行評價，共12人,總分60分,依據(jù)80/20原則，≥48分選定為要因，共圈選出7項要因。

“患者無法自主排尿”的要因為：(1)手術(shù)傷口疼痛；(2)康復(fù)手段單一；(3)盆底肌鍛煉不足；(4)神經(jīng)損傷。

“患者尿痛”的要因為：(1)尿路感染；(2)神經(jīng)損傷；(3)缺乏有效溝通；(4)依從性差。

5.3 真因驗證

圈員利用要因制作查檢表，于2020年9月30日-10月31日現(xiàn)場調(diào)查行宮頸癌根治術(shù)患者40例，結(jié)果顯示，尿管重置14例，尿管重置率為35.00%。針對7項要因進(jìn)行數(shù)據(jù)查檢，根據(jù)80/20原則，神經(jīng)損傷、尿路感染、康復(fù)手段單一、盆底肌鍛煉不足累計百分比達(dá)83.33%，為問題真因。

6 對策擬定

在聽取康復(fù)科、泌尿外科及婦科住院總醫(yī)師、主治醫(yī)師建議的基礎(chǔ)上，圈員針對真因廣泛擬定對策，并就每一對策依據(jù)可行性、效益性、圈能力進(jìn)行評價，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共12人，總分180分，依據(jù)80/20原則，≥144分為可采納對策，共圈選出19條對策。見表1。

表1 降低宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后尿管重置率的對策擬定

同時，依據(jù)對策共性進(jìn)行整合，共整合為4大對策群組：(1)優(yōu)化術(shù)式，主推機器人輔助下保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)；(2)規(guī)范會陰護理流程，健全出院隨訪制度；(3)構(gòu)建多學(xué)科康復(fù)團隊，多模式改善膀胱功能；(4)建立盆底治療中心，全方位促進(jìn)盆底功能恢復(fù)。以上對策群組均經(jīng)上級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實施。

7 對策實施與檢討

對策群組一：優(yōu)化術(shù)式，主推機器人輔助下保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)

對策實施：(1)明確解剖區(qū)域，規(guī)范手術(shù)方式。利用機器人3D放大高清立體成像系統(tǒng)、高分辨率及術(shù)中濾除人手顫動，保證切除范圍準(zhǔn)確、恰當(dāng)；遵循單項原則(自上而下，從內(nèi)到外，從淺到深)、解剖原則(動脈，靜脈，神經(jīng))及減少擴散理念(不可擠壓，銳性解剖，整塊切除)規(guī)范手術(shù)方式，更好地保留盆腔自主神經(jīng)，從而保護膀胱功能。(2)精準(zhǔn)評估病情，嚴(yán)格準(zhǔn)入及監(jiān)管。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)《宮頸癌分期(2018版)》精準(zhǔn)評估病情，對于不超過IIB期的宮頸癌患者提倡采用保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)，根據(jù)患者經(jīng)濟情況合理推廣機器人保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)，術(shù)中精準(zhǔn)調(diào)節(jié)，全方位監(jiān)管。(3)定期開展機器人手術(shù)操作技能學(xué)習(xí)，包括理論知識學(xué)習(xí)、專科知識培訓(xùn)、實踐操作考核，將理論與實踐相結(jié)合。

效果：宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后尿管重置率從36.07%降低至26.32%；開展機器人輔助下保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)比例從23.68%提升至42.11%。

對策群組二：規(guī)范會陰護理流程，健全出院隨訪制度

對策實施：(1)采用正交實驗對會陰護理、飲水量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。通過對極差R值的分析，確定各因素對尿細(xì)菌定量的影響順序為：會陰擦洗頻率>會陰消毒范圍>飲水量。通過對均值K的分析，最終選定方案為會陰擦洗頻率2次/d，會陰消毒范圍擴大至大腿上1/3、肛周及尿管近尿道口1/2，日飲水量為2 000 mL～2 500 mL。(2)指導(dǎo)患者規(guī)范飲水。帶尿管期間指導(dǎo)患者規(guī)范飲水，保證2 000 mL/d～2 500 mL/d；制定詳細(xì)飲水計劃，要求患者從6:00-20:00每2 h飲水1次，每次飲水200 mL～250 mL，若進(jìn)流質(zhì)食物則適當(dāng)減少飲水量，入睡前3 h盡量避免飲水。告知患者避免食用具有利尿性、刺激性食品等相關(guān)注意事項。(3)查閱文獻(xiàn)，咨詢專家，制作《宮頸癌留置導(dǎo)尿管患者出院告知書》，對留置導(dǎo)尿管事項進(jìn)行詳細(xì)告知，確?；挤街獣?。(4)構(gòu)建延續(xù)照護云平臺，完善隨訪系統(tǒng)，定期隨訪。

效果：宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后尿管重置率從26.32%降低至20.00%；尿路感染率從21.78%降低至10.00%。

對策群組三：構(gòu)建多學(xué)科康復(fù)團隊，多模式改善膀胱功能

對策實施：(1)組建三元聯(lián)動多學(xué)科醫(yī)護一體化團隊。由婦科、中醫(yī)科、康復(fù)科組成多學(xué)科康復(fù)團隊，下設(shè)復(fù)合指導(dǎo)小組，以康復(fù)團隊為主，心理咨詢師、手術(shù)醫(yī)師為輔，共同制定并實施護理方案。(2)院內(nèi)進(jìn)行針灸、穴位按摩。①針灸。穴位選取百會、關(guān)元、中極、太溪、氣海、列缺、水道、三陰交、足三里、陰陵泉、太沖，患者取仰臥位,百會平刺,列缺向心性斜刺,其他穴位均直刺進(jìn)針15 mm～25 mm,得氣后留針30 min，1次/d。②穴位按摩。患者取仰臥位，護士對百會、神門、太沖、陰陵泉、氣海、三陰交等穴位進(jìn)行按揉，力度適中。按揉氣海穴要以腹部有溫?zé)岣袨橐?，按揉百會、神門、太沖、陰陵泉、三陰交則以有酸脹感為宜。(3)院外采用外熨、艾灸等理療方法，并指導(dǎo)患者自我按壓穴位。①外熨法。取食鹽和川椒，炒熱布包熨臍，2次/d。②外熨療法聯(lián)合艾灸。外熨法主要選取穴位包括石門、中極、三陰交、關(guān)元以及曲骨，艾灸主要選取穴位為關(guān)元、氣海、中極，兩種方法聯(lián)合使用，有效防治尿潴留。③穴位按壓。取三陰交、復(fù)溜、陰陵泉等穴位，進(jìn)行拇指禪推，以有得氣感為佳，2次/d，10 min/穴。(4)指導(dǎo)患者進(jìn)行腹肌鍛煉。術(shù)后第3天指導(dǎo)患者行腹式呼吸訓(xùn)練，患者將雙手置于腹部，吸氣時充分收縮腹部，呼氣時放松腹部，使腹部鼓起至最大程度，每次練習(xí)5 min～10 min，2次/d；出院后囑患者腹式呼吸10 min/次，4次/d，并逐步增加，以不感疲勞為宜；指導(dǎo)患者術(shù)后10 d～14 d進(jìn)行手法按摩，囑患者將手置于下腹部膀胱膨隆處，向左及向右輕輕按摩10次～20次，以促進(jìn)腹肌松弛。

效果：宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后尿管重置率從20.00%降低至17.95%；患者滿意度從95.80%提升至98.84%。

對策群組四：建立盆底治療中心，全方位促進(jìn)盆底功能恢復(fù)

對策實施：(1)建立盆底治療中心。中心涵蓋篩查評估、磁電刺激與生物反饋聯(lián)合治療，通過互聯(lián)云實現(xiàn)患者健康數(shù)據(jù)共享。(2)配置盆底治療儀，進(jìn)行使用方法培訓(xùn)。通過改善，科室盆底治療室現(xiàn)存設(shè)備包括4臺生物刺激反饋儀和1臺磁刺激儀；配備醫(yī)師兩名、護士兩名，均熟知各項治療及操作流程。(3)通過磁刺激、電刺激與生物反饋聯(lián)合方式促進(jìn)盆底功能恢復(fù)。從出院當(dāng)天開始，隔次聯(lián)合，一天功能性磁刺激(20 min/次)，一天電刺激與生物反饋治療(15 min/次)，直至術(shù)后14 d拔管。(4)使用圖譜法指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌自我鍛煉。①縮肛運動?；颊呷≌玖⑽?、仰臥位或坐位，按“收-放”順序緩慢做肛門和陰道動作，50次/組、2組/d。②屈髖外展運動?；颊呷∽髠?cè)臥位，雙膝屈曲并攏，腳掌與軀體保持直線，骨盆與脊柱則保持在中立位置，適當(dāng)吸氣后緩慢向外旋轉(zhuǎn)右髖關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)幅度視個人承受能力而定，旋轉(zhuǎn)左髖關(guān)節(jié)時則取右側(cè)臥位；單側(cè)50次/組，2組/d。③屈髖抬腿運動?；颊呷∽髠?cè)臥位，左腿伸直，右腿屈膝放置于左腿前方，保持骨盆穩(wěn)定，緩慢吸氣后將右腳尖盡量延伸，呼吸時右腿抬起，以可維持骨盆穩(wěn)定為宜，活動左腿時則采用右側(cè)臥位；單側(cè)50次/組，2組/d。④Kegel運動。患者取站位、坐位或平臥位皆可，配合呼吸進(jìn)行盆底肌收縮訓(xùn)練，吸氣時用力收縮肛門，維持5 s～10 s，呼氣時放松，10 s后再進(jìn)行吸氣收縮肛門訓(xùn)練，反復(fù)15次～20次，3次/d；訓(xùn)練時放松腿部和臀部，避免吸氣時腹部加壓。所有盆底肌訓(xùn)練均從患者入院當(dāng)天開始，手術(shù)日及手術(shù)第2天暫停，術(shù)后第3天繼續(xù)訓(xùn)練，直至術(shù)后14 d拔管。(5)制定宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練手冊并發(fā)放。

效果：宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后尿管重置率從17.95%降低至14.63%；患者盆底肌肌力得到提升。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。統(tǒng)計2021年3月6日-4月30日宮頸癌根治術(shù)患者60例，結(jié)果顯示，尿管重置9例，尿管重置率為15.00%。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為101.01%，進(jìn)步率為58.41%。

(2)改善后宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后尿管留置流程見圖4。

圖4 改善后宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后尿管留置流程

(3)無形成果。圈員在品管手法、解決問題、溝通協(xié)調(diào)、查閱文獻(xiàn)、團隊精神、積極性、責(zé)任心、愉悅感等方面均較活動前有所提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

共形成兩份標(biāo)準(zhǔn)化文件：(1)宮頸癌根治術(shù)患者會陰護理流程；(2)宮頸癌根治術(shù)患者盆底肌康復(fù)訓(xùn)練流程。

10 檢討與改進(jìn)

活動檢討與改進(jìn)見表2。

表2 降低宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后尿管重置率品管圈活動檢討與改進(jìn)

下一期活動主題：構(gòu)建婦科惡性腫瘤綜合診療多學(xué)科協(xié)作模式。