董 晶 王雅瓊 朱 娜 周學鋒

衛(wèi)星藥房是由臨床試驗專業(yè)科室直接對試驗用藥品進行管理的藥房。它是對符合藥物臨床試驗管理規(guī)范(Good Clinical Practice，GCP)藥房的補充。試驗用藥品的類型主要包括申辦方發(fā)起的藥物臨床試驗用藥品(GCP藥品)，以及研究者發(fā)起的臨床研究試驗(Investigator Initiated Trial，IIT)藥品。GCP藥品是指用于臨床試驗的試驗藥物、對照藥品[1]。IIT藥品為已上市的藥品，其研究目的是擴展和優(yōu)化現(xiàn)有療法，與企業(yè)發(fā)起的臨床試驗互為補充，以拓展藥物研究的深度和廣度，獲得更多研究數(shù)據(jù)，為循證醫(yī)學提供依據(jù)。因此，管理好試驗用藥品關乎醫(yī)院的科研水平和科研質(zhì)量。近年來，青島市中心醫(yī)院以GCP藥房和衛(wèi)星藥房相結(jié)合管理，在一定程度上解決了臨床研究用藥問題，為臨床用藥安全提供了保障。

1 為什么要設立衛(wèi)星藥房

隨著《藥物臨床試驗機構管理規(guī)定》[2]的實施，GCP藥房成為藥物臨床試驗機構的必要組織單元，對臨床試驗用藥品進行統(tǒng)一、規(guī)范管理。但隨著臨床試驗的發(fā)展，IIT項目增多，試驗方案運行及用藥特點不同，使GCP藥房管理壓力逐漸增大，不能滿足臨床試驗科室7 d+24 h的用藥需求。例如，麻醉科、急診科等開展的臨床試驗項目，夜間、節(jié)假日取藥頻繁且用藥緊急，用藥時間不規(guī)律，由于GCP藥房轉(zhuǎn)運時間緊，藥品調(diào)配困難，影響了臨床研究用藥及試驗的開展。為方便研究臨床科室用藥，衛(wèi)星藥房管理試驗用藥品的模式應運而生。衛(wèi)星藥房與GCP藥房管理模式比較見表1。

表1 衛(wèi)星藥房與GCP藥房管理模式比較

2 衛(wèi)星藥房的建設

2.1 硬件設施

衛(wèi)星藥房位于開展臨床試驗項目的臨床科室內(nèi)部，有獨立的空間儲存試驗用藥品。根據(jù)試驗用藥品儲存條件，配備2℃～8℃冰箱、陰涼柜以及加濕器、除濕機、空調(diào)等溫濕度控制設備，以保證試驗用藥品儲存環(huán)境穩(wěn)定[3-4]。衛(wèi)星藥房配有溫濕度采集器，能夠監(jiān)測環(huán)境溫濕度并導出數(shù)據(jù)記錄，以便在藥品出現(xiàn)超溫時，判斷超溫時限，評估藥品質(zhì)量。衛(wèi)星藥房還配有獨立的防火、防盜設備，用電為雙電路電源或配UPS不間斷電源，以保持電源的穩(wěn)定性。藥房的相關設施設備每年至少檢定或校準一次，在設備設施等硬件方面滿足試驗用藥品的儲存要求。

2.2 人員配備及資質(zhì)

衛(wèi)星藥房由臨床科室自行管理，主要由護士/醫(yī)師管理藥品，相對于GCP藥房，缺少藥學專業(yè)管理人員。衛(wèi)星藥房管理人員資質(zhì)要求：首先，科室內(nèi)部遴選藥品管理員，要求必須具備GCP培訓證書，并定期參加國家或省級的藥物臨床試驗規(guī)范化管理培訓，考核合格后方可介入試驗用藥品管理，培訓內(nèi)容涵蓋試驗用藥品的接收、儲存、發(fā)放、回收、退回等管理環(huán)節(jié)[5]。其次，臨床監(jiān)查員(Clinical Research Associate，CRA)對所有授權的藥房管理人員單獨進行培訓，培訓方式可采用線上或線下，培訓內(nèi)容包括但不限于試驗方案、試驗用藥品及其輔助用藥的管理及使用、回收、藥物隨機系統(tǒng)的使用等，并由主要研究者(Principal Investigator，PI)授權。

2.3 文件管理

藥物臨床試驗過程中會產(chǎn)生大量文件資料，這些文件資料是研究過程的源文件，是主管部門核查的依據(jù)。衛(wèi)星藥房劃分資料區(qū)，并配備帶鎖文件柜，文件管理包括試驗用藥物管理制度、標準操作規(guī)程(Standard Operating Procedure，SOP)及相關表格。本著“誰使用誰制定”原則，由科室藥品管理員制定管理制度，醫(yī)院藥品管理員審核，科室PI批準執(zhí)行。文件內(nèi)容包括人員職責，藥房管理制度，試驗用藥品的接收、儲存、發(fā)放、回收、退回或銷毀，藥品超溫的處理等標準操作規(guī)程與記錄，以及應急預案[5-8]。文件資料應由藥品管理員妥善保管，并在試驗完成后統(tǒng)一整理、歸檔至醫(yī)院檔案室以備核查。此外，衛(wèi)星藥房還應保存日常相關文件，如藥品管理員資質(zhì)、藥房訪問登記、溫濕度記錄表及相關設備設施校準證書等，所有文件保存均要符合防火、防盜、防潮、防蟲的條件，并定期檢查。

3 衛(wèi)星藥房的質(zhì)量控制

3.1 衛(wèi)星藥房問題分析

衛(wèi)星藥房相對于GCP藥房仍存在缺陷，如部分研究者對試驗用藥品/器械管理不重視、監(jiān)管缺失、對GCP認識不足、試驗用藥品亂用于非項目內(nèi)患者等。本研究調(diào)查2018年1月—2019年12月所有項目的質(zhì)控報告、監(jiān)查報告、稽查報告共50份，統(tǒng)計質(zhì)控問題238條，其中有關試驗用藥品管理及記錄問題105條，占44.12%。試驗用藥品管理問題及原因見表2。

表2 衛(wèi)星藥房管理存在的主要問題及原因分析

3.2 質(zhì)量改進

3.2.1 系統(tǒng)培訓，嚴格考核 通過培訓、講評等方式強化衛(wèi)星藥房管理人員全過程質(zhì)控意識，提高各環(huán)節(jié)管理水平[6]。第一，醫(yī)院藥品管理員擔負衛(wèi)星藥房監(jiān)管責任，積極組織藥學基本知識及《中華人民共和國藥品管理法》相關內(nèi)容培訓及考核，彌補衛(wèi)星藥房藥品管理員的知識短板，強化藥學專業(yè)知識。第二，督促衛(wèi)星藥房藥品管理員定期參加院內(nèi)及院外GCP培訓，并考核GCP法律法規(guī)和臨床試驗標準操作規(guī)程等[9]，強化科學管理思維。第三，建立衛(wèi)星藥房管理微信群，醫(yī)院藥品管理員將工作中遇到的問題及注意事項同步分享給衛(wèi)星藥房藥品管理員，以達到實時培訓和強化藥學知識的目的。

3.2.2 制定藥品檢查對照表 試驗用藥品管理是衛(wèi)星藥房的主要工作。醫(yī)院藥品管理員與衛(wèi)星藥房管理員結(jié)合日常工作中遇到的問題及管理經(jīng)驗開展頭腦風暴，并基于風險質(zhì)量管理，共同梳理了55項《藥品檢查細則》，涵蓋人員資質(zhì)管理、藥品環(huán)境管理、試驗用藥品的接收/供應管理、儲存管理、使用管理、回收管理等6個方面[6,10-12]，并作為日后衛(wèi)星藥房的質(zhì)量管理標準。此外，化繁為簡，將SOP轉(zhuǎn)化為流程圖，以卡片形式制定“衛(wèi)星藥房管理小貼士”，供臨床試驗協(xié)調(diào)員(Clinical Research Coordinator，CRC)隨時查閱。

3.2.3 信息化監(jiān)管 該院于2020年3月正式將試驗用藥品納入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)，將試驗用藥品賦予“GCP”標識，與醫(yī)院常規(guī)用藥相區(qū)別，并通過權限管理限制試驗用藥品的開立。臨床研究醫(yī)生通過HIS開立試驗用藥品，藥房自動打印處方。藥品管理員與項目質(zhì)控員可第一時間接收試驗項目的入組情況或進程[13]信息，有效把握質(zhì)控節(jié)點，及時跟進項目質(zhì)量情況，提高了質(zhì)控效率。根據(jù)《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》，信息化管理實現(xiàn)了臨床試驗用藥醫(yī)囑載入門診/住院電子病歷系統(tǒng)，通過系統(tǒng)權限管理，規(guī)范試驗用藥品使用和研究病例記錄，切實實現(xiàn)了試驗用藥品的閉環(huán)管理。

3.2.4 以藥品為核心的臨床試驗全過程質(zhì)控 臨床試驗項目實施過程的記錄是數(shù)據(jù)產(chǎn)生與獲取的重要環(huán)節(jié)，其質(zhì)量控制有利于及時發(fā)現(xiàn)問題，針對性提高藥物臨床試驗質(zhì)量。以藥品為核心，構建臨床試驗項目的質(zhì)控模式，將有利于臨床試驗的全過程質(zhì)控[9]。試驗用藥品貫穿整個臨床試驗的倫理審查、項目啟動、藥品管理、試驗實施、試驗結(jié)束全過程[13]。具體質(zhì)控內(nèi)容有：倫理審查涉及藥品包裝標簽設計的合規(guī)性、備案批號藥檢報告的完整性；項目啟動包括試驗方案、藥品管理流程及特殊注意事項、獲得授權、收集研究者簽名樣張以備日后核對處方信息；藥品管理涉及試驗用藥品的接收、分發(fā)、回收、退還，以及藥品管理文件記錄的及時性、完整性；試驗實施中的質(zhì)控包括藥品首次發(fā)放前審核受試者知情同意書是否簽署、版本是否正確、入排標準核對、既往病史及合并用藥記錄、化驗單判定、是否由授權醫(yī)生開立處方、核對藥品隨機單信息等；試驗結(jié)束涉及藥品退還申辦方的結(jié)題質(zhì)控和數(shù)據(jù)清理。

3.3 管理成效

上述措施實施后，該院選取2020年10月—2021年10月啟動并運行的臨床試驗28項，抽取其質(zhì)控報告50份，共計94條質(zhì)控問題，試驗用藥品管理相關記錄24條，占比25.53%，管理效果較前明顯改善。衛(wèi)星藥房試驗用藥品質(zhì)控問題頻次均有所下降：藥品接收為4條；藥品儲存為11條；藥品分發(fā)、使用、回收為7條。分析研究病例相關質(zhì)控問題(知情同意、病程記錄規(guī)范、不良事件/嚴重不良事件相關、方案違背、電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)錄入、檢查檢驗判定等)，頻次由133條降低至70條，試驗質(zhì)量有所提升，見圖1。

圖1 實施前后試驗病例質(zhì)控問題比較

4 結(jié)語

臨床試驗是對試驗用藥品療效、安全性的探索，保證試驗用藥品規(guī)范使用，一定程度上可避免試驗結(jié)果偏倚。試驗用藥品管理是藥物臨床試驗的關鍵環(huán)節(jié)，衛(wèi)星藥房的建設確保了臨床研究的用藥安全，提高了研究效率。該院以衛(wèi)星藥房自主管理為主，GCP藥房監(jiān)督為輔，充分發(fā)揮了藥師優(yōu)勢，使試驗用藥品管理更加規(guī)范、高效。藥師可根據(jù)自身專業(yè)方向在藥物臨床試驗領域找準定位，充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢[14-15]，評估藥物試驗進程中的質(zhì)控點，基于風險進行質(zhì)量管理，確保藥物臨床試驗規(guī)范化發(fā)展。目前，該院衛(wèi)星藥房質(zhì)控模式對于不良事件/嚴重不良事件的判定、疾病進展等醫(yī)學判斷仍有局限性，還需協(xié)同臨床科室項目專業(yè)質(zhì)控員共同提高臨床試驗質(zhì)量。