宋 曉 劉麗華 邵 靜 王 沖 王永娜 劉曉樂

2009年，WHO將患者安全事件定義為“可能或確定導致患者不必要傷害的事件或情況”?；颊甙踩录校粌H患者遭受身心痛苦和傷害，而且醫(yī)療服務提供者也會受到不同程度的生理或心理傷害，這被Wu AW[1]描述為第二受害者。Scott SD等[2]對第二受害者的定義為：醫(yī)療保健提供者經(jīng)歷了意外的醫(yī)療失誤或?qū)е禄颊邆Φ尼t(yī)療不良事件后受到與事件相關的創(chuàng)傷和傷害。發(fā)生患者安全事件后，管理者往往關注第一受害者，對第二受害者則采取責備、懲罰的態(tài)度，導致第二受害者產(chǎn)生多種負性心理體驗，如焦慮、恐懼、內(nèi)疚、痛苦、沮喪、憤怒等[3-4]。部分第二受害者因無法應對現(xiàn)狀，出現(xiàn)藥物依賴、酗酒、換崗或離職等情況，嚴重者甚至會產(chǎn)生自殺想法或選擇自殺[5]。

精神專科醫(yī)院護士作為特殊群體，更容易經(jīng)歷嚴重的患者安全事件(如自殺)。比利時一項研究[6]顯示，經(jīng)歷患者自殺事件的精神科護士占64%。日本經(jīng)歷過患者自殺事件的精神科護士比例達55.0%，其中13.7%出現(xiàn)了創(chuàng)傷后心理應激障礙[7]。本研究通過問卷調(diào)查了解患者安全事件中精神?？漆t(yī)院護士第二受害者的經(jīng)驗與支持現(xiàn)狀，并進行影響因素分析，以期為保障醫(yī)務人員安全提供參考。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法，于2020年9月選擇北京市某三甲精神專科醫(yī)院的臨床護士作為調(diào)查對象。納入標準：(1)從事精神疾患一線護理工作；(2)具有護士執(zhí)業(yè)資格證；(3)在該院工作年限≥1 a；(4)經(jīng)歷過患者安全事件(本研究中討論的患者安全事件包括醫(yī)療不良事件、醫(yī)療差錯、未遂事件和安全隱患)；(5)自愿參與。排除標準：實習、進修、輪轉(zhuǎn)護士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 護士一般資料調(diào)查問卷 由研究者自行設計，包括護士的性別、年齡、工作年限、學歷、職稱、婚姻狀況、職務等。

1.2.2 患者安全事件特征調(diào)查問卷 結(jié)合相關文獻[8]自行設計，包括是否經(jīng)歷過患者安全事件及經(jīng)歷次數(shù)，最近一次經(jīng)歷患者安全事件的類型(根據(jù)該院不良事件上報系統(tǒng)中的上報類型設定)和時間，最近經(jīng)歷的患者安全事件對患者造成的傷害等。

1.2.3 護士經(jīng)歷患者安全事件后的負性體驗調(diào)查表 查閱相關文獻[9]后自制，內(nèi)容包括過度警惕、對知識和技能的懷疑、感到壓力、羞愧、事件閃回、自責、焦慮、恐懼、感到自己無法提供優(yōu)質(zhì)護理、會在工作中規(guī)避風險、在團隊中感到不舒服、失眠、感到沮喪等，要求護士填寫有無產(chǎn)生以上體驗及體驗持續(xù)時間。

1.2.4 第二受害者經(jīng)驗與支持量表(Second Victim Experience and Support Tool，SVEST) SVEST由美國學者Burlison JD等[8]編制，用于測量第二受害者痛苦及支持質(zhì)量。本研究采用陳貴儒等[10]漢化的量表。量表包含心理痛苦、生理痛苦、職業(yè)自我效能、同事支持、上級支持、機構支持、非工作相關支持7個維度以及離職傾向和缺勤兩個結(jié)局變量，共29個條目。各條目采用 Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1分～5分，總分為29分～145分，得分越高說明第二受害者痛苦程度、離職傾向和缺勤水平越高，得到的支持越少。本研究中，量表總Cronbach'sα系數(shù)為0.782，各維度Cronbach'sα系數(shù)在0.508～0.923之間。

1.3 資料收集

應用問卷星開展調(diào)查，征得護理部同意后先在護士長工作群發(fā)放問卷，再由護士長發(fā)放給各臨床科室護士統(tǒng)一填寫。問卷使用統(tǒng)一指導語，要求填寫時間>5 min且<30 min，調(diào)查時間為1 w，每名護士只能填寫1次。根據(jù)Kendall所提供工作準則，樣本量應為量表條目的5倍～10倍[11]。本研究共發(fā)放問卷384份，回收384份，其中明顯不符合填寫要求的問卷有3份，問卷有效回收率為99.2%。有101份問卷顯示從未經(jīng)歷過患者安全事件，本研究對直接或間接經(jīng)歷過患者安全事件的280份(73.5%)問卷進行分析。

1.4 統(tǒng)計方法

采用 SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述；正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或單因素方差分析，并對差異有統(tǒng)計學意義的多個因素進行組內(nèi)比較。納入單因素方差分析有統(tǒng)計學意義的變量進行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。以P<0.05作為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 患者安全事件特征

僅直接經(jīng)歷和直接與間接經(jīng)歷過患者安全事件的護士有200人(71.4%)，僅間接經(jīng)歷過的護士有80人(28.6%)。最近一次經(jīng)歷患者安全事件類型最多的依次為：跌倒72人(25.7%)，出走47人(16.8%)，骨折35人(12.5%)，噎食28人(10.0%)，外傷縫合26人(9.3%)；直接經(jīng)歷過≥1次患者安全事件的護士有204人(72.9%)；最近一次經(jīng)歷患者安全事件的時間為：<1個月14人(5.0%)，1個月～<6個月25人(8.9%)，6個月～<1 a 36人(12.9%)，1 a～3 a 102人(36.4%)，>3 a 103人(36.8%)。最近經(jīng)歷的患者受輕微、嚴重損傷或死亡安全事件的護士達104人(37.1%)。

2.2 護士第二受害者負性體驗報告率及經(jīng)驗與支持得分比較

經(jīng)歷患者安全事件后，精神?？漆t(yī)院護士負性體驗報告率及經(jīng)驗與支持得分情況見表1。各負性體驗報告人群與未報告人群在經(jīng)驗與支持得分上均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

2.3 護士第二受害者經(jīng)驗與支持得分及影響因素分析

2.3.1 量表各維度得分 從表2可以看出，心理痛苦和離職傾向得分較高。

表2 精神專科醫(yī)院護士第二受害者經(jīng)驗與支持量表各維度得分(n=280)

2.3.2 單因素分析 結(jié)果顯示，不同年齡段、不同工作年限、經(jīng)歷患者安全事件、直接經(jīng)歷次數(shù)不同的精神?？漆t(yī)院護士群體在經(jīng)驗與支持量表總分上有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表3。多重比較后發(fā)現(xiàn)：>45歲的護士與≤30歲和>30歲～45歲的護士比較總分均有顯著統(tǒng)計學差異，而≤30歲和>30歲～45歲兩組間無顯著統(tǒng)計學差異；工作年限>20 a的護士與≤10 a和>10 a～20 a的護士比較總分均有顯著統(tǒng)計學差異，而工作年限≤10 a和>10 a～20 a兩組間無顯著統(tǒng)計學差異；直接和間接經(jīng)歷患者安全事件的護士與僅直接經(jīng)歷和僅間接經(jīng)歷的護士比較總分均有顯著統(tǒng)計學差異，僅直接經(jīng)歷和僅間接經(jīng)歷兩組間無顯著統(tǒng)計學差異；直接經(jīng)歷次數(shù)上，未直接經(jīng)歷過與直接經(jīng)歷多次的護士間得分有顯著統(tǒng)計學差異，二者與僅直接經(jīng)歷一次的護士得分比較均無統(tǒng)計學差異。

表3 不同特征的精神?？漆t(yī)院護士第二受害者經(jīng)驗與支持得分的單因素分析(n=280)

2.3.3 多因素分析 將護士第二受害者經(jīng)驗與支持總分及離職傾向、缺勤作為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，采用逐步回歸法進行多元線性回歸分析，并將多分類變量進行啞變量設置，見表4。多元線性回歸分析結(jié)果(表5)顯示，直接和間接經(jīng)歷患者安全事件是精神?？漆t(yī)院護士第二受害者經(jīng)驗與支持水平和離職傾向的共同影響因素；年齡>45歲是精神專科醫(yī)院護士第二受害者經(jīng)驗與支持水平和缺勤的共同影響因素。

表4 精神專科醫(yī)院護士第二受害者經(jīng)驗與支持多因素分析的自變量賦值情況

表5 精神?？漆t(yī)院護士第二受害者經(jīng)驗與支持多因素分析

3 討論

3.1 精神專科醫(yī)院護士第二受害者負性體驗報告率較高

本研究報告最多的負性體驗為感到壓力(91.1%)、過度警惕(86.4%)及會在工作中規(guī)避風險(86.1%)。Vanhaecht K等[9]報告最常見癥狀為過度警惕(53.0%)，該研究調(diào)查了荷蘭32家醫(yī)院共4 369名醫(yī)療保健提供者，其中包括1 619名醫(yī)生和2 750名護士。可以看出，本研究報告率明顯高于Vanhaecht K等[9]研究，且“感到壓力”比“過度警惕”更常見。這可能是由于精神疾病患者多伴有認知、情緒和意志行為等障礙，常出現(xiàn)沖動傷人、自傷自殺、出走等，導致精神科一線護士在日常工作中面臨較大精神壓力[12]。另外，人員配備不足、操作時易被干擾、與患者接觸時間長、醫(yī)院本身對患者安全事件的懲罰性制度等因素，會導致其精神壓力進一步增加，從而容易產(chǎn)生負性體驗。這與資源保存理論[13]相一致，即個體具有保存、保護和獲取資源的傾向，當個體在工作中經(jīng)歷資源損失和獲取新資源失敗時，均會引發(fā)壓力反應。

3.2 精神?？漆t(yī)院護士第二受害者心理痛苦水平較高，得到的支持較少

本研究中，有54.6%的護士直接和間接經(jīng)歷過患者安全事件，且有72.9%的護士直接經(jīng)歷過一次或多次患者安全事件。國外研究[3-4]顯示，近80%的醫(yī)療保健提供者在職業(yè)生涯中至少經(jīng)歷了一次不良事件或未遂事件，且其受到了情感上的影響。精神?？漆t(yī)院護士第二受害者的經(jīng)驗與支持得分較高的維度為心理痛苦和離職傾向，平均分均高于3分。Chan ST等[3]研究顯示，經(jīng)歷不良事件后，第二受害者最常見的心理反應為內(nèi)疚、困擾、焦慮、恐懼、沮喪、憤怒等。但橫向比較來看，無論是心理痛苦，還是生理痛苦和職業(yè)自我效能，本研究得分均低于綜合醫(yī)院護士[14]。一方面，這可能與綜合醫(yī)院護士需要承擔患者和家屬雙重壓力有關，而精神?？漆t(yī)院大多為封閉病房，受到來自家屬的壓力較小。另一方面，精神?？漆t(yī)院護士對患者攻擊和自殺自傷等嚴重患者安全事件有充分的防范和應對措施，因此其痛苦水平低于綜合醫(yī)院護士。從支持水平各維度來看，“機構支持”得分最高，“非工作相關支持”(如親友支持)得分最低，提示精神專科醫(yī)院護士經(jīng)歷患者安全事件后得到的親友支持最多，而醫(yī)療機構給予的支持最少。這與陳琳霞等[12]對精神科護士的研究結(jié)果一致。除機構支持外，本研究其余支持得分均高于綜合醫(yī)院護士[14]，與Burlison JD等[8]研究結(jié)果相比，除“非工作相關支持”外，其余維度得分均高于國外醫(yī)療服務從業(yè)者，提示精神專科醫(yī)院護士第二受害者得到的支持水平較低。

3.3 精神專科醫(yī)院護士第二受害者經(jīng)驗與支持水平受多種因素影響

本研究發(fā)現(xiàn)，直接和間接經(jīng)歷患者安全事件是精神?？漆t(yī)院護士第二受害者經(jīng)驗與支持水平和離職傾向的共同影響因素。由于精神疾病患者發(fā)生安全事件的危險因素較多，因此精神?？漆t(yī)院護士比綜合醫(yī)院護士更容易經(jīng)歷嚴重患者安全事件(如自殺)。直接經(jīng)歷患者安全事件的護士往往作為主要責任人，要接受管理者查問，需要反復回憶和復述甚至是書面交待事件經(jīng)過，這無疑會加劇心理創(chuàng)傷，導致其出現(xiàn)心動過速、睡眠障礙、食欲不振和社交退縮等癥狀，產(chǎn)生職業(yè)倦怠甚至離職想法[15]。新加坡一項研究[5]顯示，31.8%的護士第二受害者有離職意向。

本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡>45歲是精神?？漆t(yī)院護士第二受害者經(jīng)驗與支持水平和缺勤的共同影響因素。年齡>45歲的護士工作時間較長，多數(shù)工作年限>20 a，其經(jīng)歷過的患者安全事件相對年輕護士多，心理遭受的創(chuàng)傷也會更大，這導致其擁有較低的經(jīng)驗與支持水平。同時>45歲也是慢性病的高發(fā)年齡，部分護士可能合并一種甚至幾種慢性病，經(jīng)歷患者安全事件更會令其身心俱疲，從而導致缺勤。

3.4 醫(yī)院應建立適合我國國情的心理援助和支持項目

患者安全事件的影響可能使個人永久性無法恢復[16]。在沒有適當組織支持情況下，臨床醫(yī)生可能會產(chǎn)生與創(chuàng)傷后應激障礙類似情緒[17]。部分醫(yī)療工作者因無法應對現(xiàn)狀，會出現(xiàn)藥物依賴、酗酒、換崗或離職等情況，而9.3%的醫(yī)務人員因患者安全事件而缺勤[5]，甚至有醫(yī)務人員會產(chǎn)生自殺想法或選擇自殺[5,18]。經(jīng)歷患者安全事件后第二受害者也有正向情緒，如專心、機警和決心[19]。他們通過采取積極的應對策略，包括跟他人交流以獲得情感支持[18-19]，從錯誤中學習[20]，在實踐中改進，提高了自身知識和技能水平[21]。

但是，第二受害者經(jīng)歷帶來的負面影響遠大于積極作用。第二受害者現(xiàn)象不僅使醫(yī)療保健專業(yè)人員工作能力受損[22]，而且對醫(yī)療保健系統(tǒng)造成不良影響[23]。Chan ST等[3]研究指出，第二受害者心理影響可通過支持性環(huán)境得到緩解。Harrison R等[22]調(diào)查顯示，66.8%的醫(yī)生認為醫(yī)療機構對第二受害者支持不足。建立安全文化和非懲罰性環(huán)境有助于第二受害者恢復自信[24]。因此，醫(yī)院管理者應重視護士第二受害者的感受和經(jīng)驗[25]。同時，借鑒國外的支持項目如FORYOU、MISE、RISE等[26]，建立適合我國國情的心理援助和支持項目，并在患者安全事件發(fā)生后快速啟動，以減少護士第二受害者心理痛苦。

4 本研究不足

本研究僅對精神?？漆t(yī)院護士進行了橫斷面研究，且調(diào)查地區(qū)單一，樣本量有限，結(jié)果可能存在一定局限性。下一步，可從安全文化構建、風險管理和控制、第二受害者支持干預等方面開展對精神?？漆t(yī)院護士第二受害者的對照研究。