邱陽陽 劉宗燕 閆冬勤 秦春香 陳兵林

患者安全文化建設(shè)是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要基礎(chǔ)。目前，患者安全文化越來越受到國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視[1-2]。良好的患者安全文化不僅能夠提高醫(yī)療服務(wù)的安全性，而且對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系也有一定促進(jìn)作用。不良事件的收集、分析以及改進(jìn)對醫(yī)療活動起到警示和預(yù)防作用[3-4]。既往文獻(xiàn)[5]顯示，加強(qiáng)患者安全文化建設(shè)有助于提高不良事件上報率。目前，關(guān)于不良事件上報和患者安全文化的相關(guān)研究[6-7]多聚焦護(hù)士，在臨床醫(yī)師及醫(yī)技人員中的應(yīng)用較少。因此，本研究針對某三甲醫(yī)院臨床醫(yī)師和醫(yī)技人員開展問卷調(diào)查，分析不良事件上報障礙和患者安全文化之間的相關(guān)性，以期提高不良事件上報率，識別潛在醫(yī)療隱患，從而確?；颊甙踩?/p>

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采用分層抽樣方法，通過問卷星調(diào)查。選取某三甲醫(yī)院從事臨床和醫(yī)技(藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像、病理等)的在職職工為調(diào)查對象?？紤]到樣本的均衡性，先按照臨床和醫(yī)技專業(yè)分類以60%的比例隨機(jī)抽取科室，每個科室抽取60%的職工，再按照其職稱比例抽取調(diào)查對象。

1.2 測量工具

1.2.1 基本信息調(diào)查表 該量表用來調(diào)查研究對象的性別、年齡、職稱、學(xué)歷、崗位、工作年限等一般人口學(xué)特征。

1.2.2 不良事件上報障礙量表 該量表由丹麥Andersen HB等[8]團(tuán)隊研制，我國學(xué)者秦春香[9]將之修訂成中文版，并應(yīng)用于護(hù)士不良事件上報障礙調(diào)查。該量表包括上報意識障礙因素、上報管理障礙因素、懲罰氣氛因素3個維度，共13個條目。采用Likert 5級評分法，按照同意程度賦值：1分=完全不同意，2分=基本不同意，3分=中立態(tài)度，4分=基本同意，5分=完全同意。得分越高，代表上報不良事件過程中遭遇的障礙越大。

量表內(nèi)部一致性信度、折半信度、重測信度一般要求達(dá)到0.7以上[10]。本研究中，量表總內(nèi)部一致性信度、折半信度、重測信度分別為0.935、0.906、0.712，說明該量表信度較好。探索性因子分析共提取3個公因子，累計方差貢獻(xiàn)率為70.933%，各條目在相應(yīng)因子上的載荷為0.616～0.815。驗(yàn)證性因子分析顯示，三因素模型擬合優(yōu)于雙因素模型，卡方自由度之比(χ2/df)=4.944、近似誤差方根(RMSEA)=0.096、規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.887，表明該模型“擬合一般”或者“可以接受”，而比較擬合指數(shù)(CFI)=0.907、遞增擬合指數(shù)(IFI)=0.907，表明該模型擬合良好。總的來說，該量表在臨床醫(yī)師及醫(yī)技人員不良事件上報障礙調(diào)查中具有較好的信度和效度。

1.2.3 患者安全文化測評量表 該量表由黃宵等[11]編制，內(nèi)容包括醫(yī)院整體患者安全文化氛圍、科室患者安全文化氛圍、直接領(lǐng)導(dǎo)對患者安全的重視和支持、內(nèi)部溝通、負(fù)性事件報告5個維度，共40個條目。采用Likert 5級評分法，正向條目正向計分，反向條目反向計分，得分越高，代表醫(yī)院患者安全文化氛圍越好。本研究將該量表相同條目進(jìn)行了整合，且“負(fù)性事件報告”維度因與不良事件上報重復(fù)，予以刪除，最終保留29個條目。本研究中該量表總Cronbach'sα系數(shù)為0.948，內(nèi)部信度較好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。使用AMOS 22.0軟件對量表的擬合模型加以驗(yàn)證，常用的擬合指數(shù)有χ2/df、RMSEA、NFI、CFI、IFI、TLI等。其中：χ2/df<3表示擬合較好，<5表示擬合可以接受；RMSEA>0.10表示模型擬合欠佳，在0.08～0.10之間表示擬合一般，在0.05～0.08之間表示擬合良好，<0.05表示擬合非常好；NFI、CFI、IFI、TLI指標(biāo)取值范圍均在0～1，越接近1表示模型擬合越佳，>0.90表示模型擬合良好[12]。采用均數(shù)、頻數(shù)等進(jìn)行描述性分析，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析來分析各變量不同組間得分情況，LSD法進(jìn)行多重檢驗(yàn)的兩兩比較，Pearson分析法對量表各維度相關(guān)性進(jìn)行分析，Mplus 8.6軟件進(jìn)行路徑分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

共收集問卷306份，剔除無效問卷2份，問卷有效率99.3%。在304名調(diào)查對象中：男性占42.8%(130名)，女性占57.2%(174名)；年齡以>20歲～40歲為主，占81.3%；本科學(xué)歷占68.1%(207名)，研究生學(xué)歷占27.3%(83名)；副高及以上職稱占13.8%(42名)，中級職稱占31.6%(96名)；工作年限≤5 a占46.1%(140名)；臨床醫(yī)師占55.3%(168名)，醫(yī)技人員占44.7%(136名)。見表1。

2.2 不良事件上報障礙和患者安全文化得分

不良事件上報障礙量表總得分為(28.23±11.89)分，患者安全文化總得分為(114.47±18.41)分。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析結(jié)果顯示：不同職稱和工作年限的研究對象在不良事件上報障礙得分和患者安全文化得分上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同人口學(xué)特征的不良事件上報障礙得分、患者安全文化得分比較

多重檢驗(yàn)兩兩比較(LSD法)顯示，在不良事件上報障礙測評方面，無職稱、初級職稱、中級職稱之間得分兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)，中級職稱得分最高，其次是初級職稱，無職稱得分最低。工作年限≤5 a和>5 a～10 a之間得分兩兩比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，后者得分較高。其余人口學(xué)特征得分兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在患者安全文化測評方面，無職稱、初級職稱、中級職稱之間得分兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)，無職稱得分最高，其次是初級職稱，中級職稱得分最低。工作年限>5 a～10 a和工作年限≤5 a之間得分兩兩比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，后者得分較高。其余人口學(xué)特征得分兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 不良事件上報障礙與患者安全文化相關(guān)性分析

結(jié)果顯示：不良事件上報障礙量表各維度及總分與患者安全文化測評量表各維度及總分之間均呈負(fù)相關(guān)(P均<0.01)。除患者安全文化測評量表各維度與不良事件上報障礙量表中懲罰氣氛因素維度呈弱相關(guān)(|r|<0.4)外，兩量表其余維度得分及總分之間均呈中度相關(guān)(0.4<|r|<0.7)，見表2。

表2 不良事件上報障礙與患者安全文化的相關(guān)性分析

2.4 患者安全文化對不良事件上報障礙的影響路徑分析

根據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果，提出以下假設(shè)：患者安全文化測評量表各維度直接或間接對不良事件上報障礙產(chǎn)生影響。運(yùn)用Mplus 8.6軟件，構(gòu)建不良事件上報障礙路徑分析初始模型，刪除無顯著統(tǒng)計學(xué)意義的路徑，最終得到路徑分析的修正模型，見圖1。擬合數(shù)據(jù)顯示，RMSEA(95%CI)=0.017(0.000,0.117)，CFI=0.990,TLI=0.989,CFI、TLI均>0.9，提示該模型擬合效果良好。

圖1 患者安全文化對不良事件上報障礙的影響路徑模型

路徑分析結(jié)果顯示，醫(yī)院安全文化維度(β=-0.387)、科室安全文化維度(β=-0.438)、內(nèi)部溝通維度(β=-0.702)對不良事件上報障礙有直接效應(yīng)；醫(yī)院安全文化維度(β=-0.304)、科室安全文化維度(β=-0.091)、領(lǐng)導(dǎo)重視程度維度(β=-1.937)對不良事件上報障礙產(chǎn)生間接效應(yīng)?？傮w來講，領(lǐng)導(dǎo)重視程度(β=-1.937)對不良事件上報障礙影響最大，雖未產(chǎn)生直接效應(yīng)，但通過影響醫(yī)院和科室安全文化對其產(chǎn)生間接效應(yīng)。路徑分析各項(xiàng)指標(biāo)見表3。

表3 患者安全文化測評量表各維度對不良事件上報障礙的效應(yīng)分析

3 討論

如何減少醫(yī)療差錯、保證患者安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的重要課題之一。不良事件的規(guī)范化管理是降低醫(yī)療風(fēng)險、規(guī)避醫(yī)療隱患的重要手段。既往研究[13]顯示，良好的醫(yī)院安全文化氛圍對提高不良事件上報率、減少不良事件上報障礙有著重要影響。

本研究顯示，職稱越低、工作年限越短的臨床醫(yī)師和醫(yī)技人員，其患者安全文化測評得分較高。這與陳武朝等[14]研究結(jié)果一致。原因可能為，職稱低、工作年限短的臨床醫(yī)師和醫(yī)技人員處于臨床一線，直接接觸患者機(jī)會多，責(zé)任大，安全意識強(qiáng)。本研究還顯示，職稱越低、工作年限越短的臨床醫(yī)師和醫(yī)技人員，其不良事件上報障礙評分越低。原因可能是，該類職工來院時間短，受醫(yī)院外界環(huán)境影響小，在上報不良事件時顧慮少，因此上報過程中遭遇的障礙較少。提示：醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)高職稱、長工齡職工的安全教育和培訓(xùn)，提高其醫(yī)療安全意識，促進(jìn)醫(yī)院患者安全文化建設(shè)。

本研究結(jié)果還顯示，不良事件上報障礙得分與患者安全文化測評量表得分呈負(fù)相關(guān)，即患者安全文化得分越高，醫(yī)務(wù)人員在上報不良事件中遇到的障礙就越少。這與湯新輝等[15]研究結(jié)果一致。提示：醫(yī)院應(yīng)重視患者安全文化的培育，提高醫(yī)務(wù)人員患者安全文化意識，構(gòu)建非懲罰性的不良事件上報機(jī)制，鼓勵不良事件上報，從而減少不良事件上報過程中遇到的障礙。

在本研究中，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)β絕對值的大小可知，患者安全文化測評量表各維度對不良事件上報障礙的顯著影響程度依次為：領(lǐng)導(dǎo)重視程度>內(nèi)部溝通>醫(yī)院安全文化>科室安全文化。該結(jié)果有助于確定減少不良事件上報障礙的優(yōu)先順位。領(lǐng)導(dǎo)重視程度對不良事件上報障礙的預(yù)測作用最大，是減少上報障礙的首要因素。因此，醫(yī)院首先要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)重視，從院長到科室主任都應(yīng)把醫(yī)療安全作為核心要務(wù)來抓，落實(shí)院長(科主任)是醫(yī)院(科室)醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人制度。內(nèi)部溝通對不良事件上報的影響次之，醫(yī)院、科室內(nèi)部應(yīng)加強(qiáng)溝通，暢通交流渠道，避免因誤解帶來不必要的障礙，影響不良事件上報。雖然醫(yī)院安全文化和科室安全文化的影響較小，但醫(yī)院安全文化建設(shè)和科室安全文化氛圍的營造對提高不良事件報告率的作用仍不可忽視。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)安全文化的宣傳與塑造，創(chuàng)建非懲罰的安全文化，通過開展不良事件相關(guān)教育培訓(xùn)，提高全院職工的安全文化認(rèn)知水平。

4 本研究局限

受醫(yī)院管理體系和醫(yī)院安全文化的影響，不同醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在患者安全文化管理及不良事件上報過程中可能存在差異，本研究僅抽取一家三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)師及醫(yī)技人員，且在樣本選擇中未納入護(hù)理人員，可能會影響研究結(jié)果的代表性。下一步將考慮擴(kuò)大研究范圍，探究不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院中醫(yī)務(wù)人員不良事件上報障礙與患者安全文化的相關(guān)性。