張宗久 胡 豫 Axel Hofmann 劉遠(yuǎn)立 紀(jì)宏文

最近，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)政策簡報中指出：“患者血液管理(Patient Blood Management, PBM)解決了貧血、失血和凝血障礙等問題。它是以患者為中心、基于循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)性方法，通過診治貧血來管理患者自體血液，以及最大限度保護(hù)患者自體血液，最終改善患者結(jié)局，保障患者安全。PBM減少了醫(yī)療費用支出、輸血依賴以及輸血風(fēng)險和并發(fā)癥?！盵1-2]目前，全球約29億人正遭受因貧血及鐵(等微量元素)缺乏引起的事實損害。另外，約6億人患有急性或慢性失血和/或凝血障礙(部分與上述29億人重疊)[1]。因此，PBM作為新的醫(yī)療模式亟需得到重視。人們逐漸意識到這些挑戰(zhàn)的嚴(yán)峻性，包括中國在內(nèi)的世界各國和地區(qū)將PBM視為新常態(tài)。隨著對輸血風(fēng)險認(rèn)識的不斷提高，全世界實施PBM呼聲愈發(fā)強(qiáng)烈。在過去的20年中，大量研究表明，輸血的不良后果(死亡率和主要發(fā)病率等)呈劑量依賴性增加。與此相反，PBM在改善患者臨床結(jié)局、提高醫(yī)療質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療成本等方面效果良好[3]；國內(nèi)部分實施PBM的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也取得顯著的成效[4]。2022年1月21日，國家衛(wèi)生健康委員會頒布了《圍手術(shù)期患者血液管理指南》(WS/T 796-2022)，規(guī)范了圍手術(shù)期血液管理[5]。本倡議對醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何全面、有效實施PBM給出了具體建議，以期助力健康中國戰(zhàn)略。

1 貧血、失血和凝血障礙是導(dǎo)致患者不良結(jié)局的獨立風(fēng)險因素

貧血、失血造成了較大的疾病負(fù)擔(dān)，異體輸血存在固有風(fēng)險，它們是導(dǎo)致患者不良結(jié)局的獨立風(fēng)險因素。

1.1 貧血

目前，全球有近19.5億人～23.6億人患有貧血[1]，其中約有12.4億人～14.6億人為鐵缺乏[1]。貧血已經(jīng)成為一個嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生問題。術(shù)前貧血是手術(shù)患者輸血和不良轉(zhuǎn)歸的重要影響因素。較大型手術(shù)患者，術(shù)前貧血可顯著增加并發(fā)癥、發(fā)病率和死亡率，導(dǎo)致住院時間延長，醫(yī)療費用增加[6]。缺鐵性貧血是最常見的貧血類型，約占所有貧血患者的50%以上[7-8]。有研究[9]顯示，我國居民2008年缺鐵性貧血造成的疾病負(fù)擔(dān)高達(dá)34.847億美元。2012年的一份報告指出，合并缺鐵性貧血的慢性病患者的醫(yī)療費用會因貧血增加40%[10]。

1.2 失血及凝血障礙出血

全球約有6億多人患有急性或慢性失血和凝血障礙，而失血可以直接導(dǎo)致貧血[11-13]。圍產(chǎn)期出血、創(chuàng)傷、手術(shù)和月經(jīng)出血過多等導(dǎo)致的嚴(yán)重失血會引發(fā)患者不良結(jié)局，還會造成患病率和死亡率增加以及平均住院時間延長。疾病相關(guān)出血以及抗凝藥物、抗血小板藥物相關(guān)出血性凝血障礙等，也會引發(fā)不良結(jié)局[14-16]。

2 異體輸血是患者不良結(jié)局的風(fēng)險因素

人們普遍認(rèn)為，隨著血液預(yù)警和篩查技術(shù)的改進(jìn)，輸血的直接風(fēng)險顯著降低，甚至可忽略不計。然而，輸血的間接危害對患者構(gòu)成的風(fēng)險被嚴(yán)重低估。輸血是一種液體器官移植，其中很多危害可能與輸血對人體免疫系統(tǒng)的影響及輸血的炎癥反應(yīng)相關(guān)。輸血(包括紅細(xì)胞、血漿、血小板)與死亡率、繼發(fā)感染、心肌梗塞、中風(fēng)、急性腎損傷、住院時間、ICU停留時間以及資源消耗相關(guān)，呈劑量依賴性增加。最近發(fā)表的的WHO政策簡報特別強(qiáng)調(diào)，輸血本身是患者不良結(jié)局的風(fēng)險因素[1]。對于血紅蛋白水平極低的患者和大量出血的創(chuàng)傷患者，專家們得出的結(jié)論是，雖然輸注紅細(xì)胞和其他血液成分在直覺上可能具有挽救生命的作用，但缺乏確鑿的臨床證據(jù)來支持這一點[17-18]。

3 國際PBM多重效益分析

2007年，“患者血液管理”概念和“三大支柱”基本原則首次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中提出[19-20]。

2010年，世界衛(wèi)生大會第63.12號決議(WHA63.12)認(rèn)可PBM概念并鼓勵各成員國實施PBM[21]。應(yīng)用“三大支柱”改善圍手術(shù)期患者結(jié)局[22]，即：(1)糾正貧血；(2)采取外科、麻醉、介入等多種技術(shù)及措施，最大程度地減少出血和失血；(3)優(yōu)化患者自身對貧血的耐受力。

WHO發(fā)布的《促進(jìn)安全、有效和質(zhì)量保證的血液制品普遍可及的行動框架(2020-2023)》指出，有效實施PBM策略可以改善患者臨床結(jié)局，降低醫(yī)療費用，同時使患者獲得安全血液[23]。

2021年，WHO發(fā)布政策簡報，呼吁所有成員國響應(yīng)號召，建立由衛(wèi)生健康主管部門牽頭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與、醫(yī)療中心專業(yè)團(tuán)隊以及PBM執(zhí)行專家、公共衛(wèi)生專家、患者代表和倫理學(xué)專家等多學(xué)科共同協(xié)作的多方合作模式，共同推動PBM，以改善患者轉(zhuǎn)歸及人口健康狀況，減少醫(yī)療費用[1]。

研究證明，PBM不僅適用于外科患者，也同樣適用于內(nèi)科患者和產(chǎn)科患者[24-25]。同時，基層保健醫(yī)生也已認(rèn)識到PBM的重要性，并開始重視貧血治療[26-27]。正確理解PBM的多重效益對促進(jìn)實施非常重要。PBM的多重效益包括：(1)改善公眾和人口健康狀況[28]；(2)改善患者預(yù)后(包括發(fā)病率、死亡率、平均住院日、ICU停留時間以及并發(fā)癥等)[29]；(3)保障患者安全和提升醫(yī)療質(zhì)量[30-32]；(4)降低醫(yī)療資源消耗[33-36]；(5)強(qiáng)化以患者為中心的理念(患者教育、賦能、參與決策)[37-39]；(6)提高疫情應(yīng)急響應(yīng)力[40-44]；(7)減少對輸血的依賴性等。

4 我國促進(jìn)PBM的政策背景

針對貧血、失血、凝血障礙出血及輸血挑戰(zhàn)，我國正逐步完善患者血液管理和臨床用血政策框架。2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，并將之作為推進(jìn)健康中國建設(shè)的行動綱領(lǐng)?！毒V要》明確提出，保障臨床用血安全是提升醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的重要內(nèi)容之一[45]。2019年，國務(wù)院發(fā)布《健康中國行動(2019-2030年)》，將降低貧血率作為主要行動目標(biāo)之一[46]。

2022年1月21日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《圍手術(shù)期患者血液管理指南》(WS/T 796-2022)[5]。該標(biāo)準(zhǔn)遵循“以患者為中心、預(yù)防為主和多學(xué)科協(xié)作”三大原則，強(qiáng)調(diào)防治術(shù)前貧血，減少手術(shù)出血危險因素，積極應(yīng)用減少手術(shù)出血和失血以及適宜的自體輸血技術(shù)，嚴(yán)格遵守異體輸血適應(yīng)證等，目的是讓圍手術(shù)期患者獲得良好結(jié)局。

隨著分級診療、疾病相關(guān)診斷分組(DRGs)、按病種分值付費(DIP)等醫(yī)改政策的推進(jìn)，國家在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理中更加強(qiáng)調(diào)效率，輸血領(lǐng)域亦如此。大量的貧血人群、日益增長的用血需求，迫切需要我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)探索出性價比高、效率快、效果好的患者血液管理方案。

2021年，國家衛(wèi)生健康委員會等發(fā)布《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(2021-2025年)》，再次強(qiáng)調(diào)要以醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等為重點，促進(jìn)我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和管理能力再上新臺階?；颊哐汗芾碜鳛樘嵘t(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)水平、促進(jìn)醫(yī)院管理的綜合措施，可助力公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)，提升服務(wù)與管理水平[47]。

5 實施PBM的相關(guān)倡議

2021年,WHO通過發(fā)布簡報呼吁所有成員國盡快推行PBM政策，建立必要的管理制度，投入資金，以改善群體健康狀況和個體臨床結(jié)局，同時縮減總體醫(yī)療開支。2022年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《圍手術(shù)期患者血液管理指南》(WS/T 796-2022)，并已于6月1日正式實施。盡管我國多家醫(yī)院已經(jīng)開始實施PBM相關(guān)工作，但是規(guī)模有限。在此背景下，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外醫(yī)院及華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院共同牽頭，中國醫(yī)院協(xié)會參與，由包括血液科、外科、骨科、輸血科等臨床專家、醫(yī)院管理者、藥學(xué)專家、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家、醫(yī)保管理專家等組成的多學(xué)科專家工作組提出了促進(jìn)實施患者血液管理的專家倡議。此倡議旨在全面推動PBM在我國實施。

倡議一：將PBM納入醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與教育系統(tǒng)

目前，PBM理念在我國的知曉率較低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中能夠系統(tǒng)了解PBM理念與實踐方法的醫(yī)務(wù)工作者不多，這嚴(yán)重制約了PBM在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的落地。建議衛(wèi)生健康主管部門聯(lián)合相關(guān)教育機(jī)構(gòu)或組織，針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)學(xué)生進(jìn)行PBM理念及相關(guān)技能的系統(tǒng)培訓(xùn)，促進(jìn)知識與實踐相結(jié)合，推動PBM落地。

PBM秉持“以患者為中心”的理念，在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育的同時也建議向患者普及PBM理念，讓他們有機(jī)會參與到治療決策制定中來，以獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

倡議二：建立多學(xué)科PBM團(tuán)隊

PBM需要多學(xué)科參與，建立以手術(shù)醫(yī)生為主導(dǎo)的多學(xué)科PBM團(tuán)隊是有效實施PBM的關(guān)鍵。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的重視對PBM的成功實施至關(guān)重要，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者作為牽頭人，協(xié)調(diào)組建多學(xué)科PBM團(tuán)隊，從而保證PBM項目實施。

WHO倡議，應(yīng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血委員會改為以患者管理為中心的PBM委員會[1]。國家衛(wèi)生健康委員會已經(jīng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血管理委員會，并優(yōu)化其組織及職能，將工作重點從“血液成分”轉(zhuǎn)向“患者”。

倡議三：實施多學(xué)科綜合管理措施

防治貧血、避免失血、及時有效檢測凝血障礙是PBM的核心內(nèi)容，而嚴(yán)緊輸血策略支持最佳用血理念。為推動PBM的有效實施，建議衛(wèi)生健康主管部門將PBM納入標(biāo)準(zhǔn)診療流程，探索可行的多學(xué)科臨床路徑，提高術(shù)前PBM干預(yù)的可及性。建議各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施多學(xué)科血液管理措施，將減少輸血作為醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)之一；將術(shù)前PBM相關(guān)評估及治療作為術(shù)前必備診療操作，術(shù)前盡早發(fā)現(xiàn)和糾正貧血，選擇合適的自體輸血方法，避免或減少失血，進(jìn)而避免或減少輸血，以實現(xiàn)改善患者臨床結(jié)局的目標(biāo)。

考慮到近年來國家大力推廣分級診療政策，衛(wèi)生健康主管部門也可嘗試在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣PBM理念，保證患者在向上轉(zhuǎn)診前已接受PBM相關(guān)指標(biāo)評估。

倡議四：將PBM納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核體系

國內(nèi)外實踐表明，將PBM實施情況與醫(yī)療績效相關(guān)聯(lián)，將有助于激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有效開展PBM項目；同時，績效考核所收集的PBM相關(guān)數(shù)據(jù)也可用于建立PBM數(shù)據(jù)庫，以監(jiān)測評估PBM實施效果，推動PBM實踐研究的深入[30]。因此，衛(wèi)生健康主管部門可考慮將手術(shù)前(特別是擇期手術(shù)前)貧血率、出院時重度貧血率等指標(biāo)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核，完善PBM評估維度[37]。

倡議五：將PBM用藥及耗材逐步納入門診醫(yī)保報銷體系

除門診與住院治療銜接問題外，在門診實施PBM面臨著治療費用報銷問題。盡管基本醫(yī)保藥品目錄已納入部分PBM相關(guān)藥物，國家醫(yī)保局也正在逐步建立耗材目錄以及提高耗材報銷比例，但多數(shù)地區(qū)PBM用藥及耗材仍不在門診報銷范圍之內(nèi)。因此，為了更好地在全國范圍內(nèi)推廣PBM，醫(yī)保部門可考慮盡快將PBM相關(guān)藥品及耗材(如貧血治療用藥、鐵缺乏補(bǔ)充劑、凝血障礙治療用藥等)納入門診報銷體系，保障患者有能力負(fù)擔(dān)術(shù)前PBM費用，及時治療貧血、出血等，盡量減少術(shù)中及術(shù)后可避免的異體血使用。

倡議六：將貧血納入慢病管理范疇

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年)》顯示，我國18歲以上居民貧血率為8.7%[48]。隨著人口老齡化加速，貧血問題將進(jìn)一步凸顯。建議將貧血納入慢病防控范疇，鼓勵基層及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛參與，共同降低貧血率，提升人群整體健康水平。尤其需關(guān)注手術(shù)前患者貧血率，以降低輸血風(fēng)險和對血液資源的依賴，進(jìn)而改善患者臨床結(jié)局，實現(xiàn)花費少、受益多的目標(biāo)。

倡議七：推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血信息化系統(tǒng)完善及PBM數(shù)據(jù)庫的建立

數(shù)據(jù)是評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的標(biāo)尺。高效的輸血管理作為醫(yī)療質(zhì)量的考核指標(biāo)之一，有賴于完善的信息化系統(tǒng)的建立。通過對用血患者進(jìn)行精準(zhǔn)分類，有助于醫(yī)院不斷提升綜合管理效率和醫(yī)療質(zhì)量，并助力血液統(tǒng)籌管理；而PBM數(shù)據(jù)庫的建立也是評估PBM實施有效性的主要依據(jù)。收集高質(zhì)量數(shù)據(jù)、報告相關(guān)結(jié)局對進(jìn)一步優(yōu)化PBM實施至關(guān)重要。建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)并完善輸血信息化系統(tǒng)及建立PBM數(shù)據(jù)庫。

6 結(jié)語

面對我國患病率較高的貧血、失血和因凝血障礙導(dǎo)致的出血，以及季節(jié)性、地區(qū)性血液資源短缺的挑戰(zhàn)，最有效的解決方案就是實施PBM。PBM將帶來多重效益，包括提高人群健康水平，提升醫(yī)療安全性和醫(yī)療質(zhì)量，顯著改善患者結(jié)局，降低醫(yī)療費用，提高資源配置效率等。隨著人口老齡化趨勢加劇，實施PBM已刻不容緩。推動PBM需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持，更需要來自政府的支持。衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)鼓勵醫(yī)療服務(wù)者從臨床合理用血逐步轉(zhuǎn)向PBM。推廣PBM理念與實踐，具體舉措包括：(1)普及PBM概念；(2)推動PBM成為標(biāo)準(zhǔn)診療流程；(3)保障PBM用藥。同時，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建多學(xué)科專業(yè)化團(tuán)隊，開展PBM實踐，推動我國PBM項目的可持續(xù)發(fā)展，從而助力實現(xiàn)“健康中國2030”目標(biāo)。

PBM倡議專家組成員(排序按姓氏首字母)：

陳英耀 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

劉開彥 北京大學(xué)人民醫(yī)院

劉蘭輝 《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》雜志社

金春林 上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心

馬偉杭 浙江省醫(yī)院協(xié)會

裴福興 四川大學(xué)華西醫(yī)院

孫 靜 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院

魏麗惠 北京大學(xué)人民醫(yī)院

吳 晶 天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院

夏家紅 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

楊燕綏 清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院

張 蘭 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

趙志剛 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

趙榮生 北京大學(xué)第三醫(yī)院

朱永明 上海市血液中心