王道曉陳錦陳萍周俊黃彩英莫彩云馮丹柏楊
經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)[1]是腫瘤化療患者常用輸液工具,置管部位通常選擇上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等。但禁止對上腔靜脈嚴(yán)重受阻患者進(jìn)行上肢置管[2]。2018年,中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院開展了下肢PICC置管技術(shù),解決了不能經(jīng)上肢置管患者靜脈輸液難題。
根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)是患者安全質(zhì)量改進(jìn)的重要方法之一[3],RCA2是在RCA基礎(chǔ)上再實施行動(Action)[4-5]。
2019年4月,該院腫瘤科在進(jìn)行下肢PICC置管時發(fā)生一例穿刺鞘斷裂事件,立即進(jìn)行緊急處置,并采用RCA2分析進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn),取得了良好效果。
患者行某,男,55歲,體型偏胖。2019年4月8日,因胸悶、氣促伴咳嗽兩月癥狀加重3 d來院就診,CT提示縱膈及右肺門旁新生物(約9.7 cm×12.5 cm)上腔靜脈癌栓形成,診斷為右肺小細(xì)胞癌伴上腔靜脈癌栓形成,收住腫瘤科。入院后完善相關(guān)檢查,治療方案確定為“依托泊苷聯(lián)合奈達(dá)鉑化療,縱膈病灶放療”。4月23日,醫(yī)護(hù)共同評估后選擇經(jīng)下肢股靜脈中段PICC置管:9:00,PICC置管護(hù)士經(jīng)超聲引導(dǎo)系統(tǒng)評估穿刺血管情況后確定穿刺部位,穿刺成功后順利送入導(dǎo)絲,但送鞘時阻力明顯,加大送鞘力度將穿刺鞘送入體內(nèi),退出鞘芯后送導(dǎo)管約5 cm時無法繼續(xù)送入;9:30,操作護(hù)士退出導(dǎo)管,擬調(diào)整穿刺鞘位置時發(fā)現(xiàn)穿刺鞘于鞘柄處斷裂,立即制動,局部按壓,防止穿刺鞘移位,助手立刻電話報告護(hù)士長和經(jīng)管醫(yī)生;9:33,經(jīng)管醫(yī)生電話申請床旁超聲急會診;9:59,超聲科一線醫(yī)生到達(dá)PICC導(dǎo)管室,超聲探查未發(fā)現(xiàn)斷裂穿刺鞘;10:18,報告超聲科二線醫(yī)生并請求復(fù)診;10:33,超聲科二線醫(yī)生到達(dá);10:37,床旁超聲檢查發(fā)現(xiàn)斷裂穿刺鞘位于穿刺點斜下方肌層1.8 cm處;10:40,送患者入急診手術(shù)室,行斷鞘取出術(shù)。
事件發(fā)生后,首先,通過異常事件決策樹對醫(yī)務(wù)人員行為進(jìn)行全面檢視,確定不是醫(yī)務(wù)人員蓄意傷害行為,且操作者均按照現(xiàn)有操作流程規(guī)范執(zhí)行,故排除人為因素,確定此事件發(fā)生源于系統(tǒng)問題。其次,判定事件傷害程度為極重度(器物或物料留置體內(nèi)需手術(shù)移除),根據(jù)既往數(shù)據(jù)預(yù)估該事件再發(fā)頻率≥5 a。最后,通過嚴(yán)重程度矩陣分析(Severity Assessment Codes,SAC),確定事件等級為2級。根據(jù)該院醫(yī)療不良事件管理制度規(guī)定,如屬于系統(tǒng)問題且SAC 1級~2級需立即啟動根本原因分析。
經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論決定,由負(fù)責(zé)品質(zhì)管理的副院長牽頭,授權(quán)護(hù)理部主任組織10人專家團(tuán)隊,成員來自醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、品管辦、醫(yī)工科、腫瘤科、超聲科、肝膽外科、神經(jīng)外科。調(diào)查前對人員進(jìn)行任務(wù)分工,分為資料查閱、人員訪談和流程調(diào)研三組:資料查閱組負(fù)責(zé)查閱靜脈置管循證指南、醫(yī)院規(guī)章制度、病例資料和原始記錄;人員訪談組負(fù)責(zé)對事件相關(guān)人員進(jìn)行逐一訪談,還原事實經(jīng)過;流程調(diào)研組負(fù)責(zé)實地走訪患者和醫(yī)護(hù)人員移動路徑,進(jìn)行流程動線分析。
(1)資料查閱。分析資料發(fā)現(xiàn),存在下肢PICC評估表單不完善、無穿刺鞘斷裂應(yīng)急預(yù)案等問題。
(2)人員訪談。對置管護(hù)士、超聲科醫(yī)生等事件相關(guān)人員進(jìn)行訪談,置管護(hù)士認(rèn)為事件發(fā)生原因為穿刺前未考慮患者肥胖因素、所選穿刺鞘與穿刺部位不匹配、穿刺鞘用于下肢存在質(zhì)量問題等;超聲科一線會診醫(yī)生認(rèn)為事件發(fā)生原因為電話申請急會診病情告知不全面、會診路程耗時較長等。
(3)流程調(diào)研。實地走訪骨科、PICC置管室、超聲科、急診手術(shù)室等事件發(fā)生相關(guān)場景,并對照現(xiàn)有作業(yè)流程查看三名PICC??谱o(hù)士現(xiàn)場置管操作,發(fā)現(xiàn)存在執(zhí)鞘手法及送入穿刺鞘長度不統(tǒng)一、穿刺鞘具有可撕裂及鞘柄易折等特性、無床旁超聲會診人員優(yōu)先乘梯保障機(jī)制等問題。
(4)事件差異分析。采用RCA地圖-時間序列表還原事件發(fā)生經(jīng)過,并對比執(zhí)行過程是否符合文件要求和診療規(guī)范。通過差異分析,確定PICC置管階段和應(yīng)急處置階段共存在3處差異:①穿刺鞘及部位選擇不合適;②送穿刺鞘力度過大;③床旁超聲急會診到位延時。
團(tuán)隊成員通過前期調(diào)研結(jié)果和頭腦風(fēng)暴法繪制魚骨圖,結(jié)合差異分析,認(rèn)為導(dǎo)致穿刺鞘斷裂的近端原因可能為:(1)穿刺鞘質(zhì)量不合格;(2)穿刺鞘長度不合適;(3)選擇穿刺部位不合適;(4)送鞘力度過大。為避免此類事件再次發(fā)生,保障患者安全,根據(jù)該院《臨床新技術(shù)管理規(guī)定》,經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論,決定暫停該品牌該批次PICC穿刺包(含穿刺鞘)用于下肢PICC置管。
團(tuán)隊成員通過對從腫瘤科醫(yī)生申請床旁急會診到超聲探查發(fā)現(xiàn)斷鞘全程的13個作業(yè)步驟進(jìn)行耗時統(tǒng)計,并現(xiàn)場模擬標(biāo)準(zhǔn)耗時(表1),繪制床旁超聲急會診路線箭頭圖(圖1),據(jù)此對超聲科一線醫(yī)生床旁超聲急會診延時進(jìn)行差異分析(表2),發(fā)現(xiàn)優(yōu)先處理急會診可節(jié)約4 min,乘梯可節(jié)約11 min。因此,確定近端原因為:(1)未優(yōu)先處理急會診;(2)等候電梯耗時長。為快速響應(yīng)臨床需求,超聲科立即告知全院各科室,明確超聲急會診要求:除常規(guī)危急值外,將嚴(yán)重不良事件納入超聲科應(yīng)急響應(yīng)類型,特殊床旁超聲急會診需采用高端超聲設(shè)備,啟動二線補(bǔ)位應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。
表1 床旁超聲急會診作業(yè)步驟耗時統(tǒng)計
表2 超聲科一線醫(yī)生床旁超聲急會診延時差異分析
圖1 床旁超聲急會診路線箭頭圖
采用質(zhì)量檢測、資料比對和問題樹分析等方法,對可能導(dǎo)致穿刺鞘斷裂的四項近端原因進(jìn)行驗證和分析。
5.1.1 穿刺鞘質(zhì)量不合格 由醫(yī)工科聯(lián)系第三方檢測機(jī)構(gòu),對斷裂穿刺鞘進(jìn)行質(zhì)量檢測,穿刺鞘材質(zhì)為聚氨酯,檢測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn),判定其為非根因。
5.1.2 穿刺鞘長度不合適 評估選擇PICC導(dǎo)管流程發(fā)現(xiàn),護(hù)士先進(jìn)行全身評估,選擇導(dǎo)管(含穿刺鞘)后再進(jìn)行局部血管評估,血管深度評估結(jié)果未用于穿刺鞘選擇,存在穿刺鞘與血管深度不匹配的問題,確認(rèn)根本原因為下肢PICC置管評估流程不完善。
5.1.3 選擇穿刺部位不合適 文獻(xiàn)[6]稱,如穿刺鞘長度不滿足穿刺部位血管深度時,應(yīng)更換穿刺鞘或重新選擇穿刺部位。調(diào)查發(fā)現(xiàn),通過超聲計算該患者穿刺部位血管深度為4 cm,選擇穿刺鞘長度應(yīng)>5 cm,但患者使用穿刺鞘長度僅5 cm,護(hù)士也未重新選擇穿刺部位,臨床實際操作并未將穿刺鞘長度納入置管前評估項目,確認(rèn)根本原因為無下肢PICC置管部位選擇指引。
5.1.4 送鞘力度過大 因患者肥胖,下肢血管深,送鞘路徑長,加之置管部位肌肉發(fā)達(dá),送鞘難度大,護(hù)士穿刺遇阻時并未查找原因而是強(qiáng)行送鞘,確認(rèn)根本原因為下肢PICC置管標(biāo)準(zhǔn)操作流程不完善。
采用原因樹,對床旁超聲急會診到位延時的兩項近端原因進(jìn)行分析。
5.2.1 未優(yōu)先處理急會診 超聲醫(yī)生認(rèn)為臨床醫(yī)生口頭申請會診時告知不清晰,無法判定事件緊急程度,加之該類事件為第一次發(fā)生,醫(yī)院未將其定義為危急優(yōu)先級,確定根本原因為無床旁超聲急會診分級管理機(jī)制。
5.2.2 等候電梯耗時長 超聲科醫(yī)生攜帶設(shè)備必須乘坐電梯,但高峰期乘梯人員多,超聲會診人員無優(yōu)先乘梯權(quán)限,明確根本原因為無床旁超聲人員乘梯應(yīng)急管理機(jī)制。
針對PICC置管和應(yīng)急處置的6個風(fēng)險點進(jìn)行前瞻性屏障分析(表3),并針對5個根本原因擬定3個改善方案,細(xì)化行動計劃,確定成效評估指標(biāo)及目標(biāo)值(表4)。
表3 PICC置管和應(yīng)急處置風(fēng)險點前瞻性屏障分析
表4 PICC置管和應(yīng)急處置的改善行動計劃
6.1.1 優(yōu)化下肢PICC置管評估流程 將局部血管評估前置,由一位護(hù)士完成置管前患者全身和局部評估,并將評估結(jié)果用于導(dǎo)管及穿刺鞘選擇。
6.1.2 建立PICC導(dǎo)管選擇指引 為保證導(dǎo)管選擇同質(zhì)化,根據(jù)患者用管需求,建立10步PICC導(dǎo)管選擇指引,從PICC導(dǎo)管種類、材質(zhì)、包裝、導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管型號及長度、穿刺鞘型號及長度、導(dǎo)針支架型號、穿刺包費用、醫(yī)護(hù)評估建議、患者傾向等進(jìn)行逐一評估,護(hù)患共同決策,選擇最合適的PICC導(dǎo)管,確保PICC置管成功。
6.1.3 完善下肢PICC導(dǎo)管評估表單 通過對23名PICC??谱o(hù)士進(jìn)行關(guān)鍵知情人訪談,結(jié)合文獻(xiàn)查證,形成下肢PICC置管術(shù)前評估初稿;再采用德爾菲法進(jìn)行專家咨詢(專家咨詢判斷系數(shù)Ca為0.865,熟悉程度Cs為0.891,權(quán)威系數(shù)Cr為0.878),完善下肢PICC置管術(shù)前路徑式評估記錄單,形成結(jié)構(gòu)化評估模塊。表單包括下肢PICC置管絕對禁忌癥、相對禁忌癥、適應(yīng)癥、過敏史、PICC導(dǎo)管規(guī)格型號(新增導(dǎo)針支架型號、穿刺鞘型號、導(dǎo)管型號)、穿刺部位、血管深度(新增)、評估結(jié)果等8個模塊,內(nèi)容全面。
6.1.4 建立PICC置管風(fēng)險評估等級 基于文獻(xiàn)循證及臨床實踐,通過兩輪專家函詢,確定患者年齡、體質(zhì)(量)指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、血管深度、穿刺部位等16個風(fēng)險評估指標(biāo),并賦予權(quán)重和分值,通過百分位數(shù)法,將置管風(fēng)險分為高(>33分)、中(21分~33分)、低(<21分)三級,并根據(jù)風(fēng)險等級實施分層管理。低風(fēng)險由具備PICC資質(zhì)3 a~5 a的專科護(hù)士進(jìn)行置管;中風(fēng)險需通過科內(nèi)靜療小組討論,再由具備PICC資質(zhì)>5 a~10 a的??谱o(hù)士置管;高風(fēng)險則需通過醫(yī)院靜療學(xué)組會診,確定建立靜脈通路方案后再實施。
6.2.1 建立下肢PICC置管部位選擇“YES”分區(qū)法 國內(nèi)外指南均無下肢PICC置管部位具體推薦。有文獻(xiàn)[7]提出,有計劃地進(jìn)行下肢置管時,應(yīng)避開肥胖成年患者的股靜脈,導(dǎo)管尖端應(yīng)位于下腔靜脈且高于橫隔膜水平。對此,科室采用超聲引導(dǎo)系統(tǒng)對68名志愿者大腿靜脈進(jìn)行探查比對,發(fā)現(xiàn)大腿中段股靜脈較適合下肢PICC置管,與趙林芳等[8]、侯劍媚等[9]的研究結(jié)果一致。據(jù)此確定下肢股靜脈中段為首選部位,上1/3為次選部位,下1/3為后選部位,并提出下肢置管部位選擇“YES”分區(qū)法,自制“YES分區(qū)尺”和“伸縮式”靜脈選擇定位裝置,可視化指引置管部位選擇,見圖2。
圖2 下肢置管部位“YES”分區(qū)圖
6.2.2 完善穿刺鞘使用規(guī)范 提出規(guī)范用鞘“查、定、留”三步曲:“一查”即穿刺鞘外觀是否完整,長度是否匹配,預(yù)沖有無裂痕,確保穿刺鞘完好;“二定”即穿刺鞘執(zhí)鞘手法為三指固定,以增加穩(wěn)定性,防止鞘柄受力打折;“三留”即穿刺鞘外露長度應(yīng)保留安全預(yù)警距離,避免鞘身完全送入體內(nèi)。質(zhì)控小組將穿刺鞘使用規(guī)范率納入監(jiān)管指標(biāo)。
6.2.3 強(qiáng)化PICC置管操作培訓(xùn) 制定下肢PICC置管標(biāo)準(zhǔn)操作流程,拍攝操作視頻,在院內(nèi)靜療學(xué)組、重慶市PICC培訓(xùn)班進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn),與??谱o(hù)士共享實踐證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。
6.3.1 細(xì)化床旁超聲分級響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)及運(yùn)行機(jī)制 修訂醫(yī)院床旁超聲急會診分級管理規(guī)定,按照心臟、腹部、其他三類超聲危急值和生命體征異常情形,結(jié)合患者病情,判定危急程度,建立床旁超聲特急、緊急、普通三級響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。特急響應(yīng)主要考慮為心臟創(chuàng)傷、心包填塞、肺栓塞等隨時危及患者生命的情形,必須由超聲科二線以上醫(yī)生會診,要求15 min內(nèi)到位;緊急響應(yīng)包括圍手術(shù)期病情變化需要監(jiān)測或不明原因的急性腹痛等,要求超聲科住院總醫(yī)師會診,并于30 min內(nèi)到達(dá);普通響應(yīng)為生命體征平穩(wěn)的一級護(hù)理患者以及因病情不宜挪動或需要隔離的非急性發(fā)展患者,臨床可提前預(yù)約床旁超聲,由超聲科一線醫(yī)生會診,12 h內(nèi)完成檢查。如遇多科同時申請急會診,立即啟動“263”(一線2名,二線6名,三線3名)應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。
6.3.2 建立急診床旁超聲電話申請SOS標(biāo)準(zhǔn)溝通模式 對急會診電話申請可能出現(xiàn)的信息遺漏,建立SOS(Situation,Opinion,Support)標(biāo)準(zhǔn)溝通模式。臨床醫(yī)生電話申請床旁急會診需報告患者情況(S)、初步看法(O)、支援需求(S)等要素,使會診醫(yī)生能夠準(zhǔn)確預(yù)判、快速響應(yīng)。
6.3.3 建立應(yīng)急乘梯管理標(biāo)準(zhǔn)及運(yùn)行機(jī)制 應(yīng)急乘梯提前聯(lián)系,特急和緊急床旁超聲由超聲科醫(yī)生提前1 min~2 min撥打應(yīng)急專梯電話,向電梯工告知目前所在位置與即將前往樓層,要求電梯提前等候。應(yīng)急電梯動態(tài)調(diào)配,首先乘坐專梯,如遇專梯不能及時到位時,由電梯班主管立即調(diào)配備用電梯。制作優(yōu)先乘梯專用標(biāo)識,便于電梯管理員快速識別,實現(xiàn)“特急首先、緊急優(yōu)先”的乘梯保障,并對后勤保障人員進(jìn)行培訓(xùn)。
對改善前(2019年4月-6月)98人次PICC置管過程與改善后(2019年8月-10月)107人次PICC置管過程進(jìn)行督導(dǎo)檢查,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(表5)表明,導(dǎo)管選擇符合率由75.51%提升至100.00%,穿刺鞘使用規(guī)范率由82.65%提升至96.26%,一次性置管成功率由95.92%提升至100.00%,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。追蹤至2021年11月30日,未再出現(xiàn)斷鞘事件。
表5 PICC置管改善前后質(zhì)控指標(biāo)比較/n(%)
對改善后(2019年9月-10月)267人次床旁超聲急會診數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,緊急床旁超聲會診到位時間從平均26 min縮短至14 min,床旁超聲急會診到位時間達(dá)標(biāo)率由33.33%提升至100.00%。
該院超聲引導(dǎo)上肢PICC穿刺已開展20余年,成功置管3萬余例次。近年來,雖然國內(nèi)外已有下肢PICC置管文獻(xiàn)報道[8-11],但并未對具體操作步驟進(jìn)行詳細(xì)闡述。自2018年該院開展下肢PICC置管以來,成功開展下肢置管21例次,此次是首次出現(xiàn)斷鞘事件。這提示我們,在今后醫(yī)療護(hù)理新技術(shù)開展前,應(yīng)采用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析梳理全流程,找到失效點,設(shè)置屏障進(jìn)行風(fēng)險預(yù)判控制,提前對員工進(jìn)行訓(xùn)練,以有效阻斷風(fēng)險發(fā)生。
一個醫(yī)療錯誤的發(fā)生,會涉及很多環(huán)節(jié),每一個小環(huán)節(jié)的失誤都有可能造成較大傷害。醫(yī)療流程的復(fù)雜性,要求醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理。管理層應(yīng)著重解決團(tuán)隊間的溝通與支援、轉(zhuǎn)送機(jī)制與流程、人力配置管理與教育培訓(xùn)等問題,確保醫(yī)療團(tuán)隊溝通、患者交接、資料傳遞的正確性。管理者還需要關(guān)注醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷問題,積極探索如何通過完善管理機(jī)制減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷。此外,在醫(yī)療作業(yè)中存在的不確定性也是造成醫(yī)療錯誤事件發(fā)生的重要原因。需通過制定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序,盡量減少醫(yī)療作業(yè)的差異,這也是提升患者安全的重要方向。
安全是醫(yī)療質(zhì)量的基石,患者安全需要醫(yī)療提供者、患者、社會大眾、媒體、政府等共同參與,積極營造患者安全文化氛圍。2021年國家衛(wèi)生健康委員會將“提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率”作為十大醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一[12],從政策層面引導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以患者利益為先,重視患者安全管理,構(gòu)建完善的異常事件通報系統(tǒng),及時發(fā)現(xiàn)問題,建立標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程,改善系統(tǒng)缺失,增強(qiáng)改進(jìn)效益。醫(yī)院可進(jìn)行患者安全文化調(diào)研[13-14],掌握現(xiàn)狀和問題癥結(jié),跳出歸咎個人責(zé)任的思維,采取主動上報不懲罰原則,提高不良事件報告率,引導(dǎo)醫(yī)院建立質(zhì)量安全文化。