劉鋒利

（安陸市普愛醫(yī)院，湖北 安陸 432600）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是臨床上治療髖關(guān)節(jié)疾病常用的術(shù)式之一。進行此手術(shù)可使患者髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)正常，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，易引起劇烈疼痛，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。故在術(shù)后對患者的疼痛進行控制尤為重要，可減輕患者的疼痛，促進其快速恢復(fù)[1]。常規(guī)的麻醉藥物可緩解患者的疼痛，但使用劑量過大易引起心律失常等不良反應(yīng)，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[2]。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯是臨床上常用的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方法之一，可以阻斷體表軀體痛與內(nèi)臟痛，具有鎮(zhèn)痛效果好、作用時間長等優(yōu)點。本文對在我院接受THA 的104 例患者進行研究，旨在探討超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯對THA 患者術(shù)后急性疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2021 年3 月在我院接受THA 的104 例患者作為研究對象。其中有男51 例，女53 例；其年齡為65 ～75 歲，平均年齡（70.36±2.26）歲；其中美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉（ASA）分級為Ⅰ級的患者有56 例，為Ⅱ級的患者有48 例。其納入標準是：1）病情符合髖關(guān)節(jié)骨折的診斷標準[3]；2）年齡≥50 歲；3）其本人及其家屬均知情并同意參與本研究。其排除標準是：1）對麻醉藥物嚴重過敏；2）存在凝血功能異常；3）存在心、肺、肝、腎等器官的疾?。?）存在精神疾??；5）存在血液系統(tǒng)疾病。采用簡單隨機分組法將其分為腰方肌阻滯組（n=52）和腰叢阻滯組（n=52）。腰方肌阻滯組患者中有男29 例，女23 例；其年齡為65 ～75 歲，平均年齡（70.23±2.87）歲；其中ASA 分級為Ⅰ級的患者有27 例，為Ⅱ級的患者有25 例。腰叢阻滯組患者中有男22 例，女30 例；其年齡為65 ～75 歲，平均年齡（70.49±2.13）歲；其中ASA 分級為Ⅰ級的患者有29 例，為Ⅱ級的患者有23 例。兩組研究對象的年齡、性別和ASA 分級等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

術(shù)前準備方法是：兩組患者在手術(shù)前均接受禁食、禁飲8 h。在患者進入手術(shù)室后，為其開放靜脈通路，監(jiān)測其心電圖、血壓和血氧飽和度。所有麻醉操作均由同一個麻醉醫(yī)師完成。麻醉誘導(dǎo)方法是：為患者靜脈輸注咪達唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980026）0.03 mg/kg、依托咪酯注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022379）0.2 mg/kg、舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171）0.5 μg/kg 和苯磺酸順式阿曲庫銨注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869）0.2 mg/kg，選擇合適的氣管導(dǎo)管進行插管，接呼吸機輔助通氣。讓患者持續(xù)吸入1.5% 的七氟烷（生產(chǎn)廠家：河北一品制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20173156），并為其持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030199），泵注速度為10 μg/（kg·h）。根據(jù)患者心率、血壓的變化情況調(diào)整麻醉藥的用量。麻醉方法是：待麻醉誘導(dǎo)完成后，為腰方肌阻滯組患者在超聲引導(dǎo)下進行腰方肌阻滯?；颊呷?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，將凸陣低頻超聲探頭(4 ～8 MHz) 置于髂嵴與肋緣之間的中線上，緩慢向背側(cè)滑動，找到“三葉草”結(jié)構(gòu)。然后用2% 的利多卡因（生產(chǎn)廠家：國藥集團容生制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20063856）進行局部浸潤麻醉，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)將22 G 神經(jīng)穿刺針穿刺至腰方肌與腰大肌之間。在回抽確定無血后，注射0.4% 的羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：河北一品制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20113463）30 mL。在找到腰叢阻滯組患者的腰叢神經(jīng)（腰大肌內(nèi)后高回聲結(jié)構(gòu)）后，將針尖引導(dǎo)穿刺至其周圍。在回抽確定無血后，注射0.4% 的羅哌卡因30 mL。在術(shù)后，為兩組患者均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標 觀察并記錄兩組患者在開始誘導(dǎo)前2 min（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、插入支氣管鏡時（T3）及術(shù)后清醒時（T4）心率（HR）、平均動脈壓（MAP）的變化情況。

1.3.2 疼痛評分 采用視覺模擬評分法(VAS) 評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 h、12 h、24 h 的疼痛程度。0 ～2分為輕微疼痛（Ⅰ度），3 ～5 分為中度疼痛（Ⅱ度），6 ～8 分為重度疼痛（Ⅲ度），＞8 分為嚴重疼痛（Ⅳ度）。

1.3.3 麻醉后不良反應(yīng) 觀察兩組患者麻醉后不良反應(yīng)（包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、胸悶等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用重復(fù)測量方差分析比較組間和組內(nèi)差異，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點血流動力學指標的比較

在T2、T3、T4， 腰 方 肌 阻 滯 組 患 者 的HR、MAP 均低于腰叢阻滯組患者（F時間=4.003、P時間=0.007，F(xiàn)組間=13.670、P組間＜0.0001，F(xiàn)交互=1.054、P交 互=0.368 ；F時 間=10.850、P時間＜0.0001，F(xiàn)組 間=18.020、P組 間＜0.0001，F(xiàn)交互=1.663，P交互=0.174）。詳見表1。

表1 兩組患者不同時間點血流動力學指標的比較（± s ）

表1 兩組患者不同時間點血流動力學指標的比較（± s ）

注：*與T1 比較，P ＜0.05。

組別 HR(次/min) MAP(mmHg)T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4腰方肌阻滯組（n=52） 83.61±7.15 84.21±7.62* 85.58±8.45* 84.75±7.58* 84.58±7.45 85.62±7.45* 88.37±7.42* 86.23±8.20*腰叢阻滯組（n=52） 84.12±7.16 87.47±8.55* 89.26±8.61* 88.67±7.43* 85.11±7.34 88.60±7.34* 93.13±7.56* 90.71±8.42*F 值組間/P 值組間 13.670/＜0.0001 18.020/＜0.0001 F 值時間/P 值時間 4.003/0.007 10.850/＜0.0001 F 值交互/P 值交互 1.054/0.368 1.663/0.174

2.2 兩組患者不同時間點疼痛評分的比較

在 術(shù) 后6 h、12 h、24 h， 腰 方 肌 阻 滯 組 患者的VAS 評分均顯著低于腰叢阻滯組患者（F時間=221.400、P時 間＜0.0001，F(xiàn)組 間=35.180、P組 間＜0.0001，F(xiàn)交 互=5.166、P交 互＜0.0001）。詳見表2。

表2 兩組患者不同時間點VAS 評分的比較（分，± s ）

表2 兩組患者不同時間點VAS 評分的比較（分，± s ）

注：* 與術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別 VAS 評分術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h腰方肌阻滯組（n=52） 6.38±1.28 4.22±1.60* 2.28±1.24* 1.49±1.14*腰叢阻滯組（n=52） 6.27±1.20 5.37±1.27* 3.26±1.57* 2.58±1.32*F 值組間/P 值組間 35.180/＜0.0001 F 值時間/P 值時間 221.400/＜0.0001 F 值交互/P 值交互 5.166/0.0001

2.3 兩組患者麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

腰方肌阻滯組患者麻醉后不良反應(yīng)的發(fā)生率（7.69%）與腰叢阻滯組患者麻醉后不良反應(yīng)的發(fā)生率（13.46%）相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

近年來，隨著我國老年人口的增加，髖關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率逐漸升高，致使THA 的使用愈發(fā)廣泛。在術(shù)后，部分老年患者會因疼痛而出現(xiàn)焦慮、恐慌等情緒，不利于其術(shù)后恢復(fù)[4]。隨著快速康復(fù)理論的普及，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛得到了臨床上的重視。超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯是近年來新興起的一種軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，適用于髖部及下肢手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，可減輕患者的疼痛，促進其術(shù)后的恢復(fù)[5]。本研究的結(jié)果顯示，相較于腰叢阻滯組患者，腰方肌阻滯組患者血流動力學指標的變化更平穩(wěn)。這說明，超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯有利于維持患者血流動力學指標的穩(wěn)定。究其原因，可能是由于進行超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯時可對麻醉藥物的用量進行控制，從而可減輕藥物對機體產(chǎn)生的損傷。有學者認為，超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯可明顯減小患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，有利于減輕炎癥反應(yīng)，從而可使患者的血流動力學指標保持穩(wěn)定[6]。本研究的結(jié)果顯示，在術(shù)后6 h、12 h、24 h，腰方肌阻滯組患者的VAS評分均顯著低于腰叢阻滯組患者。這說明，超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯可緩解THA 術(shù)后患者的疼痛。分析其原因，可能是由于進行超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯時麻醉藥物在腰間筋膜及椎旁擴散可阻滯交感神經(jīng)，增加側(cè)支循環(huán)，改善血供，從而可達到快速鎮(zhèn)痛的目的，且有利于組織損傷的修復(fù)。此外，進行超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯時將麻醉藥注入患者的腰背筋膜內(nèi)可增加藥物的作用時間，擴大藥物的作用范圍，使藥物更易浸潤到腹橫肌群以上至胸段椎旁間隙或胸腰平面，從而產(chǎn)生更廣泛的鎮(zhèn)痛作用。進行超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯時麻醉藥物擴散的范圍距離神經(jīng)軸突的交感干更近，可在短時間內(nèi)達到鎮(zhèn)痛的目的。

綜上所述，進行超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯可減輕THA 患者的術(shù)后急性疼痛，且有利于維持其血流動力學指標的穩(wěn)定，從而可促進其術(shù)后恢復(fù)。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。