程銀海

（南京鼓樓醫(yī)院集團安慶市石化醫(yī)院急診科，安徽 安慶 246001）

慢性創(chuàng)面是指患者的創(chuàng)口處于病理性炎癥反應(yīng)的時間超過1 個月，無法完整修復(fù)的皮膚損傷[1]。慢性創(chuàng)面的發(fā)病機制復(fù)雜，涉及的學(xué)科較多，致使其臨床治療的難度較大，治療費用昂貴，且患者的殘疾率、病死率和病情的復(fù)發(fā)率均相對較高，不僅給其身心造成了極大的痛苦，嚴重降低其生活質(zhì)量，同時也會給其家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)[2]。為改善上述現(xiàn)狀，提高慢性創(chuàng)面患者的整體診療水平，本文就目前臨床上有關(guān)于慢性創(chuàng)面的中、西醫(yī)治療技術(shù)做一綜述，內(nèi)容如下。

1 慢性創(chuàng)面的流行病學(xué)與病因

1.1 慢性創(chuàng)面的流行病學(xué)

慢性創(chuàng)面的類型包括糖尿病足潰瘍、靜脈性潰瘍、壓迫性潰瘍、創(chuàng)傷感染及其他類型，其中糖尿病足潰瘍、靜脈性潰瘍、壓迫性潰瘍的發(fā)病群體多為老年人（≥60 歲）[3]，而創(chuàng)傷感染的發(fā)病群體則多為中青年人（20 ～50 歲）。

1.2 慢性創(chuàng)面的病因

慢性創(chuàng)面的發(fā)病原因通常包括：1）感染，與寄生蟲、真菌、細菌感染有關(guān)。2）腫瘤，多發(fā)于皮膚惡性腫瘤。3）供血障礙，多由缺血性潰瘍（動脈）、靜脈性潰瘍（下肢）引起。4）代謝性疾病，多繼發(fā)于糖尿病足等。5）壓力性潰瘍，常為神經(jīng)源性潰瘍與褥瘡。6）其他因素，如凍傷、燒傷等。其中慢性創(chuàng)面最常見的病因為糖尿病足、局部壓迫與創(chuàng)傷[4]。

2 慢性創(chuàng)面修復(fù)的影響因素

2.1 心理因素

慢性創(chuàng)面患者若情緒狀態(tài)不佳，存在嚴重的負性情緒，會對其創(chuàng)面修復(fù)產(chǎn)生嚴重的影響。究其原因主要是，情緒狀態(tài)不佳可干擾神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，間接對機體的免疫功能造成損害。一般來說，針對這種問題，采取多元護理干預(yù)手段較為妥當(dāng)，從社會、心理、生理等角度出發(fā)完善其防治措施[5]。

2.2 全身因素

影響慢性創(chuàng)面修復(fù)的全身因素有：1）年齡。創(chuàng)面炎癥反應(yīng)階段的巨噬細胞浸潤、炎癥因子分泌、血小板凝集均與患者的年齡成正比，而隨著患者年齡的增長，上述因素會愈加對創(chuàng)面愈合造成不利影響。2）血糖。血糖過高，會增加患者周圍血管病變的發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致其局部組織出現(xiàn)缺氧缺血的狀況，易引發(fā)創(chuàng)面感染，對創(chuàng)面的愈合造成不良影響。此外，血糖水平過高還會對患者體內(nèi)中性粒細胞的功能產(chǎn)生抑制，增加基質(zhì)金屬蛋白酶的含量，最終可導(dǎo)致創(chuàng)面愈合困難。3）營養(yǎng)狀態(tài)。若患者機體的營養(yǎng)狀態(tài)較差，會導(dǎo)致其出現(xiàn)負氮平衡的現(xiàn)象，影響膠原蛋白的合成、成纖維細胞的增殖和新生血管的形成[6]，進而可影響創(chuàng)面的愈合。

2.3 局部因素

影響慢性創(chuàng)面修復(fù)的局部因素有：1）肢體活動。在慢性創(chuàng)面愈合的早期，若患者進行活動，會加劇局部組織腫脹，增加創(chuàng)面的滲出液，從而可對瘢痕組織形成造成影響[7]。基于此，臨床上需做好慢性創(chuàng)面患者的體位固定工作，避免其創(chuàng)面在肌腱修復(fù)、血管修復(fù)的過程中出現(xiàn)問題。2）氧氣含量。創(chuàng)面局部的低氧環(huán)境可阻礙生長因子和細胞因子的釋放，不利于創(chuàng)面的愈合，致使創(chuàng)面愈合延遲，形成慢性難愈合創(chuàng)面[8]。3）其他局部因素。創(chuàng)面中的血凝塊、壞死組織等會增加創(chuàng)面感染的風(fēng)險，對其愈合造成阻礙[9]。

2.4 其他因素

影響慢性創(chuàng)面修復(fù)的其他因素包括特異體質(zhì)、特殊感染、吸煙、紅光照射、肥胖、放射線接觸等。

3 西醫(yī)治療

3.1 負壓封閉引流

負壓封閉引流可減少創(chuàng)面及其邊緣皮膚受到的外界環(huán)境刺激。研究指出，對慢性創(chuàng)面患者進行負壓封閉引流能通過負壓吸引及引流促進創(chuàng)面中酶類與相關(guān)因子的表達，加速創(chuàng)面的愈合。但需要注意的是，若慢性創(chuàng)面患者并發(fā)感染，需減少負壓封閉引流的使用[10]。

3.2 支架植入術(shù)

相較于用自體厚皮移植術(shù)治療慢性創(chuàng)面，用人工真皮支架植入術(shù)治療此病的療效更佳，能提升植皮的成活率，縮短手術(shù)的時間[11]，有利于促進創(chuàng)面特別是重度燒傷創(chuàng)面的早期修復(fù)。

3.3 敷料外敷

近幾年臨床上常采用蛋白酶調(diào)節(jié)敷料、膠體敷料、海藻酸鹽敷料等治療慢性創(chuàng)面[12]。用此類敷料治療慢性創(chuàng)面可促進創(chuàng)面中細胞因子的分泌，于良好的環(huán)境下加速創(chuàng)面的愈合。

3.4 臭氧治療

臭氧是一種無色的氣體。研究指出，臭氧能夠為糖尿病足潰瘍患者創(chuàng)面的愈合提供良好的環(huán)境，提升創(chuàng)面組織中血小板衍生生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）與血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的水平[13]，進而可促進創(chuàng)面的愈合。

3.5 電刺激

電刺激是一種通過電極向靶組織輸送電流的療法，具有安全、有效、無創(chuàng)、無痛及治療費用低等優(yōu)勢[14]。對慢性創(chuàng)面患者進行電刺激治療能對基質(zhì)蛋白（細胞外）、纖維細胞的合成起到促進作用，同時還可促進PDGF、TGF-β、VEGF 等多種生長因子的表達和血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞等細胞的分化與增殖，進而可縮短創(chuàng)面愈合的時間，提高創(chuàng)面愈合的質(zhì)量。

3.6 細胞療法

采用細胞療法治療慢性創(chuàng)面主要是于創(chuàng)面處植入異體細胞或自體細胞，包括脂肪源性干細胞、骨髓間充質(zhì)干細胞、表皮干細胞等，從而促進創(chuàng)面的愈合[15]。脂肪源性干細胞、骨髓間充質(zhì)干細胞和表皮干細胞均具有良好的分化潛能，能有效減輕慢性創(chuàng)面的瘢痕攣縮，加快其愈合。但目前關(guān)于細胞療法的研究多處于實驗階段，故臨床上需酌情應(yīng)用。

3.7 基因工程療法

基因工程療法主要基于體外DNA 重組技術(shù)，于載體細胞處導(dǎo)入目的基因，促進血管的新生，加快肉芽組織的生產(chǎn)和表皮組織的修復(fù)，進而達到促進創(chuàng)面愈合、修復(fù)的目的[16]。

3.8 組織工程技術(shù)

組織工程技術(shù)是一種以殼聚糖為主要成分的創(chuàng)面修復(fù)手段。該技術(shù)能制造出近似于人體正常組織的人造皮膚[17]，又因殼聚糖具有強化生長因子、活化細胞、保濕等作用，故能有效加快慢性創(chuàng)面的組織塑形，提高其愈合質(zhì)量。

4 中醫(yī)治療

慢性創(chuàng)面屬于中醫(yī)學(xué)中“潰瘍”的范疇。中醫(yī)采用中藥內(nèi)服、外用等方法治療慢性創(chuàng)面的療效值得肯定[18]。中醫(yī)在治療慢性創(chuàng)面時，?；谄渑R床分期進行辨證、辨病論治，治療原則多為通絡(luò)、化瘀、活血，常采用中藥熏洗劑、散劑、油劑、噴霧劑、膏劑等局部外用藥進行治療，療效甚佳。

4.1 中藥熏洗劑

中醫(yī)治療慢性創(chuàng)面常運用扶正化瘀的中藥熏洗方，方劑組成包括：制大黃15 g、桂枝15 g、黃精15 g、沒藥15 g、乳香15 g、紅花15 g、丹參30 g、當(dāng)歸15 g、生黃芪30 g。其中制大黃走而不守，直達下焦，可攻積導(dǎo)滯、瀉火解毒；桂枝可溫通經(jīng)脈，沒藥可消腫生肌、散瘀止痛，乳香可活血止痛，紅花、丹參可止痛、祛瘀、活血，當(dāng)歸可活血止痛、散瘀消腫、養(yǎng)血生肌，生黃芪可溫養(yǎng)脾胃。全方諸藥合用，可共奏消腫生肌、活血祛瘀、止痛之功。用此中藥熏洗方對慢性創(chuàng)面進行熏洗后，可斂瘡生肌、消腫止痛，減輕創(chuàng)面周圍水腫的程度，并能有效預(yù)防創(chuàng)面感染的發(fā)生。

4.2 中藥散劑

研究指出，采用冰黃散（組方包括冰片、地榆炭、黃柏、黃連等）對慢性創(chuàng)面患者進行治療可取得良好的效果，能顯著縮短創(chuàng)面愈合的時間，且無毒副作用[19]。

4.3 中藥油劑

有學(xué)者采用復(fù)方桐葉燒傷油（其成分為桐葉和芝麻油，具有清熱解毒、消腫止痛、去腐生肌的功效）對各種急、慢性創(chuàng)面患者進行治療，取得了較好的療效，能降低患者創(chuàng)面感染的發(fā)生率，為創(chuàng)面的愈合營造良好的環(huán)境[20]。

4.4 中藥噴霧劑

有研究采用中藥噴霧劑治療慢性創(chuàng)面，取得良好的療效。該中藥噴霧劑的組方是：薄荷、桔梗、紫草、梔子、黃芩、黃柏。將上述中藥制成酊劑，再加入一定量的冰片，做好滅菌、制備工作后，將液體倒入噴槍內(nèi)，通過創(chuàng)面噴藥包扎、油紗覆蓋噴藥、清創(chuàng)后噴藥等方式進行治療，療效顯著。本方中薄荷、桔梗具有止痛、清熱的功效，紫草可涼血活血、解毒透疹、消腫，黃芩、黃柏可去腐生肌、清熱解毒、抑菌消腫。全方諸藥合用，可共奏去腐生肌、清熱解毒、止痛之功。用中藥噴霧劑治療慢性創(chuàng)面可減少創(chuàng)面瘢痕的形成，加快其結(jié)痂的速度，縮短其修復(fù)的時間。

4.5 中藥膏劑

慢性創(chuàng)面患者還可采用美寶濕潤燒傷膏進行治療。美寶濕潤燒傷膏是一種可通過激活創(chuàng)面組織中的潛能再生細胞來修復(fù)創(chuàng)面的中藥膏劑，其成分包括罌粟殼、地龍、黃芩、黃柏、黃連。用美寶濕潤燒傷膏治療慢性創(chuàng)面可促進創(chuàng)面各層組織中細胞的分化、增殖，加快肉芽組織的生長，減輕創(chuàng)面疼痛的程度，進而可最大限度地降低患者的截肢率，改善其預(yù)后[21]。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療慢性創(chuàng)面的臨床研究

張坤等[22]將60 例難愈性創(chuàng)面患者隨機分為對照組（30 例）和觀察組（30 例），對照組患者主要采用美國施貴寶公司、丹麥康樂寶公司生產(chǎn)的新型敷料進行外敷治療，觀察組患者則在此基礎(chǔ)上加用托毒生肌散（制用法是：取冰片20 g、乳香20 g、血竭20 g、朱砂0.5 g、滑石粉20 g、爐甘石20 g，將其研磨成粉并過篩，治療時將藥粉外敷在創(chuàng)面上，外用紗布包扎）治療，結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清TGF-β1、白細胞介素-1β（IL-1β）的水平和創(chuàng)面面積等指標(biāo)均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在本方中，爐甘石、滑石粉可防腐解毒、收濕止癢、生肌斂瘡，冰片可開竅醒神、清熱止痛，血竭可活血、散瘀、止痛，朱砂可清熱、鎮(zhèn)驚、安神、解毒?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，爐甘石、滑石粉可止癢、抗菌、消炎，冰片具有良好的抑菌作用，血竭可消除水腫、改善微循環(huán)，朱砂能滅活蛋白酶、抗病毒。鐘文龍等[23]將94 例下肢創(chuàng)面感染患者隨機分為對照組（n=47）和觀察組（n=47），其中對照組患者采用負壓封閉引流治療，觀察組患者采用負壓封閉引流+ 骨炎托毒丸（組方是：陳皮、蒲公英、土茯苓、金銀花、皂角刺、白芷、桔梗、川芎、當(dāng)歸、熟地、黨參、黃芪）治療，結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的創(chuàng)面愈合天數(shù)、創(chuàng)面生長狀況、C- 反應(yīng)蛋白的水平、紅細胞沉降率等指標(biāo)均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在本方中，桔?？梢帤w經(jīng)、祛痰排膿、調(diào)暢氣機，陳皮可燥濕、理氣、健脾，川芎可祛風(fēng)止痛、行氣活血，白芷、皂角刺可消腫止痛、托毒排膿，土茯苓可通利關(guān)節(jié)，蒲公英、金銀花可解毒散結(jié)、清熱涼血，熟地可填精益髓、補血養(yǎng)陰，黃芪、黨參可益氣扶正，當(dāng)歸可止痛、活血、補血，黃芪可生肌、排膿、利水、補氣。諸藥合用，可共奏活血化瘀、消腫止痛、清熱解毒、生肌排膿之功。張瓊等[24]將50 例骨科下肢難愈創(chuàng)面患者隨機分為對照組（n=25）和觀察組（n=25），對照組患者予以常規(guī)清創(chuàng)治療，觀察組患者在此基礎(chǔ)上行血竭粉油劑（主要成分為血竭粉，用香油按照一定的比例調(diào)和而成）外敷治療，結(jié)果顯示，觀察組患者治療的有效率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。汪麟等[25]將80 例慢性難愈合創(chuàng)面患者隨機分為對照組（n=40）和治療組（n=40），對照組患者予以傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥治療，治療組患者采用改良式負壓吸引+ 復(fù)方桐葉燒傷油（主要成分為麻油與桐葉，具有祛腐生肌、消腫止痛、清熱解毒的功效）治療，結(jié)果顯示，治療組患者的醫(yī)療費用、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合天數(shù)和治療的有效率均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

6 小結(jié)

近年來隨著組織工程技術(shù)、分子生物學(xué)的發(fā)展及中醫(yī)理論的逐步完善，臨床上在慢性創(chuàng)面西醫(yī)、中醫(yī)診療方面的研究亦不斷深入。臨床研究發(fā)現(xiàn)，以往單獨應(yīng)用某一手段治療慢性創(chuàng)面的局限性較大，而采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療慢性創(chuàng)面則能有效提高治療的效果，促進創(chuàng)面的愈合，改善患者的預(yù)后。今后為做好慢性創(chuàng)面的診療工作，需進一步探討中西醫(yī)結(jié)合治療慢性創(chuàng)面的可行性與治療手段，最大限度地發(fā)揮二者的優(yōu)勢。