岑瑞賢，黃雪歡，陳志宏，馮玉娣，王彩珠，陳惠紅，黃運(yùn)紅，朱密儀，劉燕儀，鐘結(jié)珍，吳 泉

（廣州市胸科醫(yī)院急診，廣東 廣州 510095）

在很多危重癥患者的通氣治療和臨床搶救中，經(jīng)常要用到氣管切開術(shù)。通過外科手術(shù)的方法，為患者建立暫時(shí)性或長期性的呼吸孔道，可保證其呼吸通暢、有效氧療[1]。行氣管切開術(shù)時(shí)，一般是在甲狀軟骨下方第2 和第3 或第3 和第4 環(huán)狀軟骨間做橫切口，將氣管導(dǎo)管插入，建立人工氣道[2-3]。接受氣管切開術(shù)的患者在醫(yī)技檢查或轉(zhuǎn)運(yùn)的途中，有可能出現(xiàn)意外情況，需要采取有效的護(hù)理措施加以預(yù)防及處理。對(duì)于氣管切開患者陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能遇到的危險(xiǎn)情況應(yīng)提前分析，根據(jù)其具體病情及檢查項(xiàng)目，制定合理的陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理流程，為患者的安全提供有力的保障[4-5]?；诖?，本文選取2019 年1 月至2021 年4 月在本院ICU 接受氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣及檢查轉(zhuǎn)運(yùn)的108例患者作為研究對(duì)象，探討其陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理方法，為此類患者的陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年4 月在我院ICU 接受氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣及檢查轉(zhuǎn)運(yùn)的108 例患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：具有進(jìn)行氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣的指征；需要進(jìn)行檢查轉(zhuǎn)運(yùn)；其本人或其家屬對(duì)本研究內(nèi)容知情，并簽署了知情同意書；病歷資料完整。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有精神疾病或存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，無法進(jìn)行交流；病情過于嚴(yán)重，無法保證安全轉(zhuǎn)運(yùn)；接受床旁檢查。在這些患者中，有男性患者99 例，女性患者9 例；其年齡為2 ～93 歲，平均年齡為（47.2±3.4）歲。疾病分布情況：重癥肺結(jié)核患者有56 例、重癥肺炎患者有13 例、呼吸衰竭患者有12 例、大咯血患者有11 例、結(jié)核性腦膜炎患者有4 例、肺性腦病患者有2 例、顱腦損傷患者有2 例、肝性腦病患者有2 例、肺部腫瘤患者有1 例、休克患者有1 例、其他疾病患者有4 例。108 例患者的陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)情況、使用的呼吸機(jī)、貯氧瓶、皮氧儀及指脈氧情況詳見表1。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 108 例患者的一般資料（例）

1.2 方法

在本研究中108 例患者進(jìn)行檢查轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中，均為其采取完善的陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理，具體的護(hù)理方法是：1）做好陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估準(zhǔn)備工作。陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)前，檢查救護(hù)車的設(shè)備和急救用物是否處于備用狀態(tài)及出車急救箱的物品是否齊全，對(duì)患者的病情和生命體征進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測和評(píng)估。對(duì)于意識(shí)清醒的氣管切開患者，在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)詳細(xì)向其說明檢查項(xiàng)目、檢查目的、檢查流程等，使其了解后續(xù)的操作流程，以緩解其緊張、焦慮、不安等情緒。對(duì)患者其他方面的情況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，優(yōu)先考慮保持患者生命體征的平穩(wěn)，確保其病情穩(wěn)定無變化，其次考慮患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的安全性和舒適性，最后考慮轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能發(fā)生的意外情況及相應(yīng)的預(yù)防急救措施，全程嚴(yán)格遵守安全轉(zhuǎn)運(yùn)的基本原則。注意做好患者的氣道管理工作，確保其呼吸暢通無阻。在轉(zhuǎn)運(yùn)前5 ～10min，將患者呼吸道的分泌物清理干凈，盡量避免轉(zhuǎn)運(yùn)過程中行吸痰操作。檢查氣管切開套管的固定情況及吸氧管路的順暢、安全情況，檢查便攜式呼吸機(jī)的模式是否適合，各個(gè)接口是否連接緊密、是否有漏氣，檢查供氧壓力是否在有效范圍。我院急診轉(zhuǎn)運(yùn)過程中使用的供氧設(shè)備為氧氣鋼瓶。開機(jī)前連接氧氣鋼瓶，將壓力保持在0.3 ～0.5MPa 之間，開機(jī)時(shí)待機(jī)器自檢后，檢查相關(guān)設(shè)備，開啟模擬肺測試功能，調(diào)試呼吸機(jī)的功能，觀察管道連接是否有效，檢查便攜式呼吸機(jī)的電池電量是否充足，攜帶充電線及模擬肺備用。由陪檢醫(yī)生根據(jù)患者的病情及年齡調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的工作模式。檢查患者輸液用藥的情況，檢查靜脈通道是否通暢，確保靜脈管道輸液通暢。對(duì)于未留置深靜脈導(dǎo)管的患者，為其留置外周靜脈留置針，確保陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)過程中能隨時(shí)搶救、用藥。用微量輸液泵控制血管活性藥物的輸液速度。對(duì)于拒不合作、意識(shí)不清、躁動(dòng)的患者，在轉(zhuǎn)運(yùn)前適當(dāng)為其應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。檢查各引流管的情況，轉(zhuǎn)運(yùn)前不要讓患者進(jìn)食或?qū)ζ溥M(jìn)行鼻飼，適當(dāng)抽吸胃內(nèi)容物，避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中因振動(dòng)顛簸導(dǎo)致患者發(fā)生惡心嘔吐或食物反流，造成窒息。轉(zhuǎn)運(yùn)前及時(shí)傾倒或更換引流袋、尿袋，避免患者發(fā)生逆流感染。確認(rèn)患者符合轉(zhuǎn)運(yùn)出行的條件，對(duì)其日間血清離子化驗(yàn)、血?dú)夥治龅冉Y(jié)果進(jìn)行檢查。對(duì)于存在較高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)暫停轉(zhuǎn)運(yùn)，向患者及其家屬詳細(xì)說明轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，取得患者或其家屬的簽字同意后方可轉(zhuǎn)運(yùn)，避免發(fā)生醫(yī)患糾紛。2）制定陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的護(hù)理計(jì)劃。陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，需制定完善的護(hù)理計(jì)劃。明確陪檢人員，為了使轉(zhuǎn)運(yùn)途中能夠?yàn)榛颊咛峁┏浞值募夹g(shù)與安全支持，應(yīng)選擇專業(yè)知識(shí)豐富、操作技能熟練、觀察力敏銳、應(yīng)變能力突出的專業(yè)護(hù)士作為陪檢人員。對(duì)于病情嚴(yán)重或有特殊需求的患者，陪檢人員除了有護(hù)士外還要加入醫(yī)師。準(zhǔn)備好相應(yīng)的藥品、物品、儀器等。例如，根據(jù)患者的情況適當(dāng)準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜劑、急救藥品、急救箱，常規(guī)準(zhǔn)備吸痰管、便攜式吸引裝置、便攜式8L、15MPA 滿瓶貯氧瓶，避免因氧氣不足造成轉(zhuǎn)運(yùn)或檢查過程中換氧、球囊通氣等不必要的麻煩。準(zhǔn)備便攜式德格爾或吉斯呼吸機(jī)，必要時(shí)可準(zhǔn)備便攜式心電監(jiān)護(hù)儀、人工氣囊、便攜式指脈氧監(jiān)測儀。若轉(zhuǎn)運(yùn)途中需要經(jīng)過室外，還需準(zhǔn)備好保暖設(shè)施和雨具。護(hù)士在收到陪檢任務(wù)后，先對(duì)患者進(jìn)行核對(duì)登記，提前安排好轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)途徑，通知電梯等待，聯(lián)系目的地做好接收準(zhǔn)備等，以保證患者的轉(zhuǎn)院安全。3）完善陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)中的護(hù)理配合。在陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中，要掌握搬抬患者的注意事項(xiàng)，盡可能減少搬抬次數(shù)，若條件允許可直接推送患者病床進(jìn)入檢查室。搬抬患者時(shí)應(yīng)多人配合，保證動(dòng)作協(xié)調(diào)、穩(wěn)定、輕柔，避免導(dǎo)致患者呼吸困難加重。推車上下坡時(shí)，要保證患者處于頭高位，避免引起臥位不適反應(yīng)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要密切觀察患者的病情和生命體征，陪檢人員應(yīng)位于患者頭部兩側(cè)，以便能隨時(shí)溝通和觀察其病情。注意觀察患者四肢末梢及口唇的顏色、神志變化、胸部起伏頻率等，妥善放置便攜式呼吸機(jī)和氧氣瓶，保證呼吸機(jī)通氣順暢及各管道連接緊密。轉(zhuǎn)運(yùn)途中將呼吸機(jī)的供氧模式調(diào)至混合氧模式，檢查時(shí)將呼吸機(jī)的供氧模式調(diào)至純氧模式，以防患者因檢查時(shí)緊張、不適而發(fā)生呼吸困難，造成缺氧，影響檢查的正常進(jìn)行。在轉(zhuǎn)運(yùn)及檢查的過程中，用指脈氧監(jiān)測儀全程監(jiān)測患者的指脈氧。若患者的指脈氧低于90%，應(yīng)及時(shí)通知陪檢醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行處理。若患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀，需立即進(jìn)行對(duì)癥處理，注意保持其呼吸通暢。氣管切開患者的氣道管理是不容忽視的，應(yīng)注意避免其人工氣道被各種線路或衣物牽拉牽絆，導(dǎo)致脫管。在陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中，可采取人工氣囊輔助呼吸、持續(xù)吸氧、間斷吸痰等操作。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)注意檢查氣管切開套管是否漏氣，避免患者因突發(fā)嗆咳而造成誤吸。對(duì)于套管外口，應(yīng)全程保證固定牢靠及清潔衛(wèi)生，避免發(fā)生感染。轉(zhuǎn)運(yùn)途中對(duì)于患者使用的各種管道，都要保持暢通，并妥善固定。例如，對(duì)靜脈輸液通路進(jìn)行檢查，適當(dāng)調(diào)節(jié)血管活性藥物的輸注速度。妥善固定各引流袋，避免發(fā)生脫管或引流袋高于患者體位的情況，以防發(fā)生逆流。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中必須確保患者安全無虞，采取恰當(dāng)有效的安全措施對(duì)其進(jìn)行保護(hù)。例如，推車時(shí)保持平穩(wěn)，避免患者墜床。對(duì)有需要的患者使用鎮(zhèn)靜藥物，避免其躁動(dòng)過甚，同時(shí)注意做好患者的保暖工作?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)途中若突發(fā)呼吸、心跳驟停，要立即對(duì)其實(shí)施心肺復(fù)蘇，并及時(shí)通知相關(guān)科室的醫(yī)生進(jìn)行搶救。氣管切開患者在轉(zhuǎn)運(yùn)送檢的過程中難免會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，因此要注意做好其心理護(hù)理工作。陪檢人員應(yīng)掌握豐富的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能，能夠向患者解釋清楚檢查的目的和意義，安撫患者的情緒，使其盡量保持心態(tài)平穩(wěn)，能夠安全地接受檢查。檢查完成后，做好陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)后的護(hù)理交接工作，與ICU 護(hù)士進(jìn)行仔細(xì)的交接，確保將患者安置到位。安置好患者后，及時(shí)完成陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單的填寫。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄108 例患者陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)過程中攜帶各種靜脈通路、管路的情況、生命體征、指脈氧及發(fā)生不良事件的情況。調(diào)查108 例患者（或其家屬）對(duì)陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理的滿意情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分別用χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所選108 例患者，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中除實(shí)施氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣外，均攜帶有各種靜脈通路及管路（如股靜脈留置針、鎖骨下靜脈留置針、外周靜脈留置針、胃管、尿管等）。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者攜帶的靜脈通路及各種管路見表2。轉(zhuǎn)運(yùn)期間其生命體征均維持在正常穩(wěn)定的水平，其中意識(shí)清醒的患者有66 例，昏迷患者有19 例，嗜睡患者有13 例，煩躁患者有10 例。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者的意識(shí)狀態(tài)見表3。轉(zhuǎn)運(yùn)途中為煩躁患者使用安全帶固定體位，其中僅少數(shù)患者需要接受2 次轉(zhuǎn)運(yùn)。所有患者均由醫(yī)生護(hù)士全程陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，并使用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)。全程使用便攜式皮氧儀監(jiān)測指脈氧，轉(zhuǎn)運(yùn)全程其指脈氧均在95% ～100% 之間，指脈氧維持在安全范圍的比例達(dá)100%。轉(zhuǎn)運(yùn)途中無死亡病例，其中有2 例患者因氧氣不足需要更換氧氣瓶。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的不良事件包括：轉(zhuǎn)運(yùn)途中脫管2 例，經(jīng)妥善處理后無異常情況發(fā)生。108 例患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件的發(fā)生率僅為1.85%（2/108）。在108 例患者中，有104 例患者（或其家屬）對(duì)陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理滿意，滿意率達(dá)96.30%。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者使用藥物的情況見表4。

表2 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者攜帶的靜脈通路及各種管路（例）

表3 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者的意識(shí)狀態(tài)（例）

表4 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者使用藥物的情況（例）

3 討論

很多危重癥患者在治療的過程中都需要接受氣管切開術(shù)，目的是解除呼吸道分泌物潴留、呼吸功能失常、喉源性因素等引起的呼吸困難癥狀[6-7]。氣管切開患者經(jīng)常需要進(jìn)行各種檢查，其中一些比較復(fù)雜或需要使用大型器械的檢查項(xiàng)目無法在床旁完成，這就需要對(duì)患者進(jìn)行陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)[8]。而氣管切開患者與普通患者相比，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)，例如可能發(fā)生墜床、呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動(dòng)等[9]。因此，考慮到氣管切開患者的實(shí)際情況，需要采取安全有效的陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理。保證患者的安全是陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理的首要職責(zé)，需要在陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行充分的評(píng)估與準(zhǔn)備，同時(shí)利用精湛的技術(shù)，有效保障患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)充分考慮到轉(zhuǎn)運(yùn)途中各種可能發(fā)生的情況，做好充足完善的準(zhǔn)備工作，并熟悉相關(guān)的搶救程序，以便能夠及時(shí)處理各種意外情況。在陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估準(zhǔn)備中，要仔細(xì)評(píng)估患者的生命體征和病情，做好氣道管理，仔細(xì)檢查輸液用藥的情況，保證各種引流管道的通暢，確保轉(zhuǎn)運(yùn)出行條件適合。陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需注意對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測與保護(hù)，密切關(guān)注其病情的變化，確保其呼吸及各管路通暢，最大限度地保證患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

本研究的結(jié)果證實(shí)，在氣管切開患者的陪檢轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，醫(yī)生、護(hù)士全程陪護(hù)，采取完善的護(hù)理措施，能夠保證患者進(jìn)行各項(xiàng)非床邊檢查過程中通氣及供氧通暢，保證其轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的安全穩(wěn)定，減少意外情況的發(fā)生。