劉叢巍 王燁 鄒江 王宇菲 么琦 何占坤 張國梁 天津市第一中心醫(yī)院消化科 （天津 300192）

內(nèi)容提要：目的：通過對線輔助金屬夾縫合術(shù)、尼龍繩輔助金屬夾縫合術(shù)、金屬夾直接縫合術(shù)的比較，幫助術(shù)者選用最適合的操作方式。方法：回顧性分析2018年1月～2022年2月天津市第一中心醫(yī)院消化科經(jīng)超聲內(nèi)鏡明確診斷為黏膜下腫瘤并行內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（Endoscopic Submucosal Excavation，ESE）或內(nèi)鏡全層切除術(shù)（Endoscopic Full Thickness Resection，EFR）治療的46例病例。根據(jù)縫合方式分為線夾組（n=15）、尼龍繩組（n=15）、直接組（n=16），比較各組手術(shù)過程中的金屬夾用量、縫合時間及患者的住院費用。結(jié)果：線夾組、尼龍繩組、直接組使用的金屬夾均值分別為（12.87±1.21）個、（13.33±1.05）個、（16.50±1.00）個；三組的平均縫合時間分別為（38.33±3.94）min、（42.73±5.23）min、（54.34±4.36）min；三組的中位住院費用[M，（IQR）]分別為20168（3993）、19409（1323）、21080（2838）。分別對三組的金屬夾數(shù)及及縫合時間及住院費用進行比較，提示各組間均存在顯著性差異（P<0.05）。事后檢驗提示線夾組、尼龍繩組較直接組均使用了更少的金屬夾（<0.05），線夾組、尼龍繩組間的金屬夾數(shù)量無明顯差異（P>0.05）；線夾組較直接組花費了更少的縫合時間（P<0.05），尼龍繩組的平均縫合時間較直接組更短，但無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；線夾組的平均時間較尼龍繩組更短，但結(jié)果無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。住院費用的事后比較，尼龍繩組中位住院費用最低，直接組中位住院費用最高，但各組兩兩比較均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。結(jié)論：相對于直接縫合，線輔助金屬夾縫合術(shù)、尼龍繩輔助金屬夾縫合術(shù)既減少了操作時間，又能減少金屬夾用量，同時又沒有增加患者住院費用，在ESE、EFR術(shù)的創(chuàng)面封閉應用，尤其是較大創(chuàng)面的封閉，優(yōu)勢明顯。

隨著消化內(nèi)鏡軟件、硬件技術(shù)的日益發(fā)展，基于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）技術(shù)的各類內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療已經(jīng)越來越廣泛引用于臨床當中。其中，內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（Endoscopic Submucosal Excavation，ESE）、內(nèi)鏡全層切除術(shù)（Endoscopic Full Thickness Resection，EFR）技術(shù)主要應用于黏膜下腫瘤的治療。由于黏膜下腫瘤往往位于消化道壁的深層，為了完整、高質(zhì)量地切除病變，不可避免地會產(chǎn)生大而深的創(chuàng)面。這類創(chuàng)面相較于黏膜層病變的手術(shù)創(chuàng)面，更易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，使得術(shù)者不得不花費更多時間縫合創(chuàng)面。目前大部分術(shù)者采用基于金屬夾的內(nèi)鏡下縫合方式，包括金屬夾直接縫合術(shù)、線輔助金屬夾縫合術(shù)、尼龍繩輔助金屬夾縫合術(shù)[1]。本文旨在通過比較不同內(nèi)鏡下縫合技術(shù)，幫助術(shù)者選用最適合的操作方式。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性分析2018年1月～2022年2月天津市第一中心醫(yī)院消化科經(jīng)超聲內(nèi)鏡明確診斷為黏膜下腫瘤并行內(nèi)鏡下治療的病例。納入標準：年齡≥18歲，診斷為胃黏膜下腫瘤，行ESE或EFR治療，應用金屬夾進行縫合。排除標準：年齡≥80歲或<18歲者；有嚴重凝血功能障礙者；術(shù)中發(fā)生麻醉意外者；術(shù)中出現(xiàn)嚴重的出血、穿孔等并發(fā)癥需要中轉(zhuǎn)外科手術(shù)者；術(shù)后創(chuàng)面超過10cm需極長時間進行縫合者；合并其他消化道病變需同時進行內(nèi)鏡治療者；合并其他嚴重疾病需于住院期間繼續(xù)治療者。

共納入46例。其中，男性19例，女性27例；ESE術(shù)36例，EFR術(shù)10例；年齡 29～72歲，平均（52.89±11.04）歲。所有患者均應用金屬夾進行縫合。其中線輔助金屬夾縫合術(shù)主要應用的是線夾縫合術(shù)，本研究中簡稱“線夾組”（n=15）；尼龍繩輔助金屬夾縫合術(shù)主要應用的是金屬夾聯(lián)合尼龍繩直線式縫合術(shù)，簡稱“尼龍繩組”（n=15）；不借助其他裝置進行縫合的金屬夾直接縫合術(shù)，簡稱“直接組”（n=16）。依照不同的內(nèi)鏡下縫合方式將病例分為上述三組進行比較，三組一般資料比較無統(tǒng)計學意義，具有可比性。具體基線資料見表1。

表1.三組患者基線資料

儀器設(shè)備：奧林巴斯EVIS LUCERA上部消化道用電子內(nèi)鏡，GIF TYPE Q260J；金屬夾：南京微創(chuàng)可旋轉(zhuǎn)重復開閉軟組織夾，ROCC-D-26-195；尼龍繩：奧林巴斯一次性使用結(jié)扎裝置，HX-400U-30；牙線：Oral-B微蠟牙線。

1.2 方法

金屬夾直接縫合術(shù)：即僅使用金屬夾，不借助其他器械輔助。直接使用金屬夾沿創(chuàng)面長徑對位夾閉兩側(cè)的消化道壁，達到閉合創(chuàng)面的目的。

線夾縫合術(shù)：將一段線的一端固定于金屬夾，將該金屬夾夾閉于創(chuàng)面的一側(cè)切緣，置入另一枚金屬夾將線的另一端固定于創(chuàng)面另一側(cè)的正常組織處，從而對合創(chuàng)面兩端、減小張力，繼續(xù)使用金屬夾直接完整封閉創(chuàng)面[2]。該方法單鉗道內(nèi)鏡及雙鉗道內(nèi)鏡均可實施，本研究中所有病例僅使用單鉗道內(nèi)鏡完成。

金屬夾聯(lián)合尼龍繩直線式縫合術(shù)：使用金屬夾將尼龍圈固定于創(chuàng)面邊緣的正常黏膜，使用另一個金屬夾將尼龍圈的另一端固定于創(chuàng)面的另一側(cè)，收緊尼龍圈后將創(chuàng)面兩側(cè)對合，可重復上述方法對合邊緣，再用金屬夾完全封閉創(chuàng)面[3]。

1.3 觀察指標

金屬夾數(shù)量，縫合時間，住院費用。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。不符合正態(tài)分布圖的集中趨勢以中位數(shù)（M，IQR）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；符合正態(tài)分布圖的集中趨勢以±s表示，組間比較采用ANOVA及LSD事后比較。P<0.05為具統(tǒng)計學差異。

2.結(jié)果

線夾組、尼龍繩組、直接組使用的金屬夾均值分別為（12.87±1.21）個、（13.33±1.05）個、（16.50±1.00）個；三組的平均縫合時間分別為（38.33±3.94）min、（42.73±5.23）min、（54.34±4.36）min；三組的中位住院費用[M，（IQR）]分別為20168（3993）元、19409（1323）元、21080（2838）元。分別對三組的金屬夾數(shù)及及縫合時間進行比較，P<0.05，提示各組間的金屬夾數(shù)及縫合時間存在顯著性差異；對三組的住院費用進行比較，P<0.05，提示各組間的住院費用存在顯著性差異。見表2。

表2.各組間不同觀察指標的比較(±s)

表2.各組間不同觀察指標的比較(±s)

組別 n 金屬夾數(shù)量(個) 縫合時間(min) 住院費用(元)線夾組 15 12.87±1.21 38.33±3.94 20168(3993)尼龍繩組 15 13.33±1.05 42.73±5.23 19409(1323)直接組 16 16.50±1.00 54.34±4.36 21080(2838)P 0.043(ANOVA) 0.039(ANOVA) 0.044(K-W檢驗)

繼續(xù)對三組的金屬夾數(shù)量進行事后兩兩比較，線夾組較直接組使用了更少的金屬夾（P=0.022），尼龍繩組較直接組使用了更少的金屬夾（P=0.044），線夾組、尼龍繩組間的金屬夾數(shù)量無明顯差異（P=0.765）。對三組的縫合時間進行事后兩兩比較，線夾組較直接組花費了更少的縫合時間（P=0.014）；尼龍繩組的平均縫合時間較直接組更短，但無統(tǒng)計學差異（P=0.069）；線夾組的平均時間較尼龍繩組更短，但結(jié)果無統(tǒng)計學差異（P=0.501）。對三組的住院費用進行事后兩兩比較，尼龍繩組中位住院費用最低，直接組中位住院費用最高，但各組兩兩比較均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見圖1。

圖1.各組間不同觀察指標的事后比較

3.討論

黏膜下腫瘤切除完成后，應根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的縫合方式。對于較小的創(chuàng)面，多可直接對合邊緣，達到完全封閉創(chuàng)面的目的。對于較大的創(chuàng)面，由于創(chuàng)面直徑大大超過了金屬夾翼展，單純應用金屬夾難以對合邊緣，此時需借助其他方法減小創(chuàng)面張力、縮小創(chuàng)面直徑，達到對合的目的。線夾縫合及尼龍繩輔助的方法均可減小創(chuàng)面張力，本研究中相對于直接縫合，前兩者既減少了操作時間，又能減少金屬夾用量，同時又沒有增加患者住院費用，在ESE、EFR術(shù)的創(chuàng)面封閉應用，尤其是較大創(chuàng)面的封閉，優(yōu)勢明顯。但線夾縫合與尼龍繩輔助縫合也并非完美的縫合方式。關(guān)于線夾縫合的研究，國內(nèi)外基本無高質(zhì)量的證據(jù)支持，經(jīng)驗較少，本研究中應用牙線配合線夾縫合，還需應用異物剪或活檢鉗進行拆除，也一定程度上增加了操作難度和并發(fā)癥風險。應用尼龍繩輔助縫合的臨床資料相對較多。有研究指出尼龍繩結(jié)扎裝置是一種相對不易使用的器械，在使用過程中可能出現(xiàn)外鞘管前端褶皺、結(jié)扎環(huán)脫鉤、結(jié)扎環(huán)無法釋放等情況，增加的技術(shù)門檻，對術(shù)者和助手均有更高要求[4]。隨著可重復開閉金屬夾的普及，很多原先不易對合的創(chuàng)面，也變得相對簡單。經(jīng)驗是先利用金屬夾咬住創(chuàng)面一側(cè)邊緣，將其拉向另一側(cè)邊緣，打開金屬夾后再兩側(cè)邊緣對合夾閉，張力不大的情況下此方法可行。此外近期也有較新的三臂夾出現(xiàn)，可以更加輕松地完成此過程。本研究中的所有手術(shù)均應用單鉗道內(nèi)鏡完成，而應用雙鉗道內(nèi)鏡可取得更好的效果，但由于成本等因素，制約了該器械的應用[5]。

除了金屬夾、尼龍繩等傳統(tǒng)的內(nèi)鏡縫合用器械以外，近年來也出現(xiàn)了鏡外金屬夾以及更接近于外科縫合的帶線縫合器，如EsophyX、OverStitch等[6]。這些縫合方式或器械在較大的消化道缺損修補或手術(shù)創(chuàng)面縫合中有一定的優(yōu)勢，但限于成本及操作性等因素的限制，仍無法真正普及[1,7]。希望未來會有更多更好的縫合方法，幫助內(nèi)鏡醫(yī)生向外科醫(yī)生一樣高效、自信地縫合消化道。