盧逸嘉，陳春林，劉云鷺，黃 璐，馮 婕，劉 萍*

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，2.影像科，廣東 廣州 510515)

子宮根治術(shù)(radical hysterectomy， RH)是外科治療早、中期宮頸癌的主要方式，不僅切除骶主韌帶復(fù)合體，也切斷了部分盆腔自主神經(jīng)及血管，并對(duì)盆底肌肉造成一定影響[1]。既往研究[2-3]認(rèn)為RH后肛提肌板角度(levator plate angle， LPA)增大、肛提肌體積(levator volume， LVOL)減小，而對(duì)于肛提肌裂孔橫徑(levator hiatal width， LH-W)及前后徑(levator hiatal length， LH-L)變化的評(píng)價(jià)結(jié)果并不一致，且現(xiàn)有研究[4-5]多局限于術(shù)后1年，缺乏術(shù)后長期隨訪結(jié)果。本研究采用MRI評(píng)估宮頸癌RH術(shù)后患者1年及5年肛提肌變化。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性納入2015年10月—2016年10月30例于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院接受RH的宮頸癌患者，年齡30～54歲，平均(42.5±12.3)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)為(23.0±3.5)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前無盆底功能障礙性疾?。虎诜置浞绞綖轫槷a(chǎn)；③無MR檢查禁忌證，可良好配合屏氣用力動(dòng)作；④術(shù)前2周，術(shù)后1年、術(shù)后5年靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下盆底MRI資料完整，圖像清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性咳嗽、便秘、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病變及生殖道畸形等疾??；②盆腔巨大包塊；③術(shù)前曾接受放射治療或化學(xué)治療；④術(shù)前已絕經(jīng)。本研究獲得南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：NFEC-2017-011)；臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：NCT03155529。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 3.0T MR掃描儀，配備8通道腹部線圈。囑患者檢查前半小時(shí)排空膀胱，取仰臥位接受檢查。采集于分別于術(shù)前2周及術(shù)后1年、術(shù)后5年以T2W快速自旋回波(turbo spin echo， TSE)序列采集靜息態(tài)下軸位、冠狀位及矢狀位盆底MRI，掃描范圍為骶岬至?xí)幭?0 mm，參數(shù)：TR 4 000 ms，TE 20 ms，F(xiàn)A 180°，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，矩陣512×512，層厚3.0 mm，層間距0.5 mm；之后囑患者盡量外展雙腿，屏氣向下用力達(dá)最大程度并保持，采集最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下盆底MRI，參數(shù)：T2W單次激發(fā)TSE(single-shot TSE， SSTSE)序列，TR 688 ms，TE 80 ms，F(xiàn)A 90°，F(xiàn)OV 260 mm×297 mm，矩陣184×188，層厚4.0 mm，層間距1.0 mm。以Dicom 3.0格式保存原始數(shù)據(jù)。

1.3 圖像分析 將MRI原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics 21.0軟件，調(diào)節(jié)軸位MRI界面亮度及對(duì)比度至最優(yōu)。由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師逐層識(shí)別靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下骨盆及肛提肌解剖結(jié)構(gòu)并勾畫其范圍，獲得對(duì)應(yīng)的三維重建模型，以STL格式導(dǎo)出并保存(圖1)；每名醫(yī)師勾畫3次，計(jì)算平均值作為結(jié)果。

于二維圖像中測(cè)量下列指標(biāo)：①左右側(cè)髂尾肌角度(left/right iliococcygeus angle， ICA-L/ICA-R)，于冠狀位圖像顯示會(huì)陰體最大平面中測(cè)量髂尾肌起始至最外側(cè)點(diǎn)連線與水平線的夾角(圖2A)；②左右側(cè)髂尾肌厚度(left/right iliococcygeus thickness， ICT-L/ICT-R)，測(cè)量冠狀位圖像中顯示肛管最大平面的上下連續(xù)4個(gè)平面的髂尾肌厚度，取其平均值(圖2B)；③左右側(cè)恥骨直腸肌厚度，于顯示恥骨聯(lián)合下緣的軸位圖像中進(jìn)行測(cè)量(圖2C)；④H線長度，恥骨聯(lián)合下緣至肛直腸結(jié)合部直腸后壁的連線長度(圖2D)；⑤M線長度，肛直腸結(jié)合部直腸后壁與恥尾線(pubococcygeal line， PCL)的垂直距離(圖2D)。

以三維模型測(cè)量或記錄下列指標(biāo)：①LH-W及LH-L，即恥骨聯(lián)合下緣與肛提肌圍成的裂孔的最寬徑線和最長徑線長度(圖3A)；②LPA，肛提肌板與水平面的夾角(圖3B)；③肛提肌左右側(cè)與恥骨聯(lián)合下緣間距(left/right distance between symphysis and levator sling muscle， LSG-L/LSG-R)，即肛提肌左右側(cè)最遠(yuǎn)端與恥骨聯(lián)合下緣的距離(圖3C)；④LVOL，軟件自動(dòng)計(jì)算得出的肛提肌三維模型體積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較不同時(shí)間點(diǎn)各MRI指標(biāo)的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

靜息態(tài)下，宮頸癌RH后患者雙側(cè)ICT及恥骨直腸肌厚度隨時(shí)間延長而逐漸變薄，同時(shí)其M線逐漸延長，各時(shí)間點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；術(shù)后1年LVOL較術(shù)前相減小(P<0.05)，而與術(shù)后5年相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其余指標(biāo)各時(shí)間點(diǎn)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 30例宮頸癌患者RH術(shù)前及術(shù)后靜息態(tài)下肛提肌指標(biāo)比較

最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下，宮頸癌RH后患者雙側(cè)ICT及恥骨直腸肌厚度隨時(shí)間延長而逐漸變薄，M線亦逐漸延長，各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；與術(shù)前相比，術(shù)后1年雙側(cè)ICA及LPA均增大、LVOL減小(P均<0.05)，但術(shù)后1年、5年間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；其余指標(biāo)各時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 30例宮頸癌患者RH術(shù)前及術(shù)后最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下肛提肌指標(biāo)比較

3 討論

靜息態(tài)下MRI可顯示盆腔臟器空間位置及盆底結(jié)構(gòu)[6]，最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下可發(fā)現(xiàn)其潛在異常[7-8]；結(jié)合三維重建還可進(jìn)行定量分析[9]。本研究以術(shù)前、術(shù)后1年及5年為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，結(jié)合原始二維MRI及三維重建模型觀察RH術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)及不同狀態(tài)下宮頸癌RH術(shù)后患者肛提肌變化，發(fā)現(xiàn)隨時(shí)間延長，雙側(cè)ICT及恥骨直腸肌厚度逐漸變薄而M線逐漸延長，提示RH術(shù)后患者盆底肌肉長期處于萎縮狀態(tài)。

本研究所見術(shù)后1年肛提肌變化與RH術(shù)中切除部分臟器、進(jìn)而損傷盆底支持結(jié)構(gòu)有關(guān)，肛提肌應(yīng)力發(fā)生不同程度改變使肛提肌形狀與方向發(fā)生重構(gòu)[10]。作為盆底第Ⅲ水平的主要支持結(jié)構(gòu)，肛提肌的主要作用為支持尿道及陰道遠(yuǎn)端。RH術(shù)中切除部分下腹下叢神經(jīng)，對(duì)營養(yǎng)肛提肌的神經(jīng)、血管造成損傷，進(jìn)而導(dǎo)致肛提肌不可逆性損傷；與此同時(shí)， RH切除卵巢使術(shù)后雌激素水平下降，加速肛提肌膠原纖維降解，可能進(jìn)一步導(dǎo)致肛提肌彈性減弱及支持能力下降[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后5年ICT及恥骨直腸肌厚度進(jìn)一步減小，而術(shù)后1年與5年之間LVOL變化不明顯，可能與支配盆底的神經(jīng)受損引起肌肉去神經(jīng)化、肌纖維被纖維結(jié)締組織穿插取代，而盆底仍維持相對(duì)平衡狀態(tài)有關(guān)；有待后續(xù)進(jìn)一步測(cè)定盆底肌力，并以有限元模型及功能MRI觀察肌肉纖維含量、分析盆底肌功能變化。

本研究發(fā)現(xiàn)最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下可顯示靜息態(tài)下未出現(xiàn)的潛在異常，如最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下LPA、ICA-R與ICA-L均增大。髂尾肌與水平線夾角構(gòu)成LPA，可能髂尾肌萎縮變短、腹壓增大時(shí)作用于髂尾肌的作用力減小，臟器位置變化引起LPA增大，間接提示肛提肌受損且支持能力減弱。

綜上所述，宮頸癌RH術(shù)后患者髂尾肌、恥骨直腸肌逐漸萎縮變薄，盆底支持能力逐漸減弱，最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下MRI可發(fā)現(xiàn)肛提肌潛在異常。本研究的主要局限性在于尚未將臨床表現(xiàn)與肛提肌解剖學(xué)變化進(jìn)行對(duì)照，以分析其相關(guān)性，有待后續(xù)進(jìn)一步完善。