盧 佳，胡 兵，李 歡

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院超聲影像科，湖北 宜昌 443001)

子宮腺肌病(adenomyosis, AD)系子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入并異位于子宮肌層組織所致良性子宮內(nèi)膜病變，多伴鄰近肌層細(xì)胞增生、肥大，臨床常見(jiàn)。子宮內(nèi)膜容受性(endometrial receptivity, ER)指子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力，為胚胎定位、黏附、植入、著床及發(fā)育的基礎(chǔ)；在整個(gè)月經(jīng)周期中，其可為胚胎著床提供最佳環(huán)境的植入窗口為ER最佳時(shí)間，又稱種植窗[1]。AD導(dǎo)致ER受損，子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)(endometrial-myometrial interface, EMI)在分子層面及影像結(jié)構(gòu)層面均發(fā)生改變，可影響臨床妊娠率(clinical pregnancy rate, CPR)[2]。本文就MRI及超聲評(píng)估AD患者EMI的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 AD對(duì)EMI及CPR的影響

EMI是子宮內(nèi)膜下的子宮肌層獨(dú)立功能單元，可于激素調(diào)控下發(fā)生周期性規(guī)律收縮，對(duì)胚胎種植及成功妊娠具有重要作用；此外，子宮蠕動(dòng)、螺旋動(dòng)脈重建及子宮內(nèi)膜發(fā)育亦依賴于EMI活性[3]。AD是引起EMI增厚及結(jié)構(gòu)受損的最常見(jiàn)病因，所致EMI病理改變包括肌層內(nèi)病變、線形交界區(qū)和鋸齒狀交界區(qū)，后者為AD前兆[4]，與生殖功能障礙及不良妊娠結(jié)局有關(guān)。AD常伴隨雌激素升高，過(guò)多雌激素可刺激催產(chǎn)素受體在肌層細(xì)胞上的正常表達(dá)而使子宮蠕動(dòng)增加，致EMI組織損傷[5]而影響胚胎植入。

著床發(fā)生于月經(jīng)周期的分泌中期，此階段任何干擾均可致胚胎植入環(huán)境惡化而降低植入成功率[6]。AD可使正常子宮肌層結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，干擾子宮正常收縮，引起蛻膜紊亂，阻礙精子運(yùn)輸，同時(shí)促使子宮內(nèi)異常濃度的自由基破壞受精卵、抑制胚胎發(fā)育[7-8]；還可導(dǎo)致子宮血流灌注減少，破壞子宮內(nèi)膜環(huán)境，影響胚胎著床[2]。子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流減少導(dǎo)致ER下降可能是AD患者不孕的原因之一[9]。有學(xué)者[10]發(fā)現(xiàn)，不孕婦女中AD患病率較高。據(jù)報(bào)道[11-12]，AD患者早期流產(chǎn)率及妊娠并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，而活產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，提示AD對(duì)生殖，包括輔助生殖均有一定影響。

2 MRI評(píng)估EMI

MRI可準(zhǔn)確評(píng)估AD，對(duì)確定病變范圍、纖維束受損程度、病情嚴(yán)重程度及其他子宮病變等具有重要價(jià)值；但檢查時(shí)間、費(fèi)用、技術(shù)及操作便利性等因素均影響臨床選擇。

MRI中，EMI表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜與子宮肌層間的低信號(hào)帶。既往研究[13]表明，以EMI最大厚度≥12 mm診斷AD的敏感度為70%～80%，特異度為83%～92%。發(fā)生AD后，EMI于MR T2WI呈低信號(hào)的彌漫性或局灶性增厚，經(jīng)病理證實(shí)為病變周圍平滑肌組織增生肥大所致[14]。

2.1 彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI) DWI可探測(cè)人體內(nèi)水分子的布朗運(yùn)動(dòng)，其參數(shù)——表觀彌散系數(shù)(apparent dispersion coefficient, ADC)可反映水分子擴(kuò)散受限程度[15]。研究[16]發(fā)現(xiàn)，AD患者子宮內(nèi)膜下ADC低于正常子宮肌層，原因在于 EMI增厚、平滑肌致密增生限制了水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)。

2.2 彌散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI) DTI可反映微觀結(jié)構(gòu)改變及組織功能狀態(tài)，經(jīng)重建后所得彌散張量纖維束成像(diffusion tensor tractography, DTT)可清晰顯示子宮內(nèi)膜下肌纖維的三維走向。發(fā)生AD后，DTT示EMI區(qū)域肌層纖維增粗、增多，排列紊亂；部分各向異性分?jǐn)?shù)及各向異性容積比均高于正常子宮肌層，表明AD病變區(qū)中水分子各向異性增高、各向同性降低，提示其可致肌纖維排列紊亂而改變水分子運(yùn)動(dòng)軌跡[16]。

2.3 MR電影成像(MR cine) MR cine利用快速掃描序列采集圖像，可清楚顯示子宮內(nèi)膜與EMI的低強(qiáng)度傳導(dǎo)(即子宮蠕動(dòng))及子宮肌層收縮造成的子宮形態(tài)和功能改變[17]。排卵后，子宮頸及子宮底可出現(xiàn)同步收縮，兩個(gè)相向蠕動(dòng)波可防止胚胎自宮頸排出；而在黃體期，子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)頻率顯著降低，有利于受精卵植入，且子宮蠕動(dòng)收縮頻率越低，CPR越高[18]。文獻(xiàn)[19]報(bào)道，AD患者排卵期子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)頻率降低、蠕動(dòng)強(qiáng)度減弱，但蠕動(dòng)方向并無(wú)明顯改變。

2.4 MR灌注加權(quán)成像(MR perfusion weighted imaging, MR-PWI) MR-PWI是用于評(píng)價(jià)組織灌注情況的無(wú)創(chuàng)新技術(shù)，可監(jiān)測(cè)月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜及肌層血管生成等生理變化及不孕患者內(nèi)膜和EMI血流灌注等。有學(xué)者[20]對(duì)比觀察不孕患者與正常婦女的MR-PWI參數(shù)，發(fā)現(xiàn)前者子宮內(nèi)膜信號(hào)強(qiáng)度-時(shí)間曲線上升更平緩、平臺(tái)期曲線高度降低、曲線下面積明顯減小，表明其子宮內(nèi)膜血流灌注量較正常婦女明顯減少，但二者之間EMI血流灌注量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正性增強(qiáng)積分(positive enhanced integral, PEI)表示組織血容量。研究[20]發(fā)現(xiàn)不孕患者子宮內(nèi)膜PEI顯著低于正常婦女，表明其組織血供減少或不足；其最大上升線性斜率及達(dá)峰時(shí)間明顯降低，代表組織血管化程度不足、血流量減少。對(duì)于EMI血供與ER的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。未來(lái)可有針對(duì)地進(jìn)行深入探索，分析血流灌注的臨界值，以更好地支持臨床診斷及治療AD。

3 經(jīng)陰道超聲評(píng)估EMI

超聲可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估AD患者EMI形態(tài)、容積、血流及彈性等變化，進(jìn)而分析其可否用于預(yù)測(cè)CPR，以推測(cè)最佳移植胚胎時(shí)機(jī)。隨著技術(shù)進(jìn)步，經(jīng)陰道超聲診斷AD的準(zhǔn)確性逐漸與MRI接近。文獻(xiàn)[21]報(bào)道，經(jīng)陰道超聲診斷AD的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為84.0%、91.9%及87.4%，MRI分別為88.0%、94.6%和90.8%。目前臨床常以經(jīng)陰道二維及三維超聲監(jiān)測(cè)AD患者子宮內(nèi)膜、EMI形態(tài)及血流。

3.1 常規(guī)超聲 超聲監(jiān)測(cè)ER對(duì)AD所致不孕具有重要價(jià)值，可作為判斷病情、預(yù)測(cè)妊娠及生殖預(yù)后的方法。2017年《中國(guó)婦科超聲檢查指南》[22]指出，排卵期子宮內(nèi)膜厚度≥10 mm為胚胎著床最適宜環(huán)境。由于聲像圖無(wú)法清晰顯示子宮內(nèi)膜基底層與子宮肌層分界，二維常規(guī)超聲難以準(zhǔn)確判斷EMI厚度，僅可分析EMI結(jié)構(gòu)及血流改變。經(jīng)陰道二維及三維能量多普勒均可評(píng)估AD患者EMI血流，后者對(duì)低速血流更敏感，可獲取子宮容積及ROI內(nèi)的血流參數(shù)，如血管化指數(shù)(vascularization index, VI)、血流指數(shù)(flow index, FI)及血管化血流指數(shù)(vascularization-flow index, VFI)等。AD在二維彩色多普勒超聲中表現(xiàn)為扭曲血管穿透受累子宮肌層，在血管造影亦可見(jiàn)相同表現(xiàn)。子宮動(dòng)脈高阻力狀態(tài)常與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，但并不能直接反映子宮內(nèi)膜下區(qū)血供，多以螺旋動(dòng)脈的阻力指數(shù)及血流流速代表子宮內(nèi)膜下區(qū)血供[23]。三維超聲容積對(duì)比成像(volume contrast imaging, VCI)可評(píng)估EMI外側(cè)和基底部微小變化，彌補(bǔ)二維超聲的不足，提高診斷準(zhǔn)確性；但目前評(píng)估子宮內(nèi)膜容積和血管尚未實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，且對(duì)于可否在輔助生殖技術(shù)環(huán)境下常規(guī)使用三維能量多普勒超聲尚未達(dá)成共識(shí)[24]。

3.2 五維能量多普勒 利用五維能量多普勒標(biāo)記物可同時(shí)評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜形態(tài)特征、容積及血管化。研究[25]發(fā)現(xiàn)，非孕組子宮內(nèi)膜容積、FI及VFI均顯著低于妊娠組；且于旋轉(zhuǎn)角度為9°的冠狀平面或“C”平面進(jìn)行探測(cè)可獲得評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容積及血管的最佳組內(nèi)相關(guān)標(biāo)志物。未來(lái)或可將ER的五維能量多普勒標(biāo)記物用于觀察AD患者EMI，以更好地分析EMI形態(tài)及血流變化、更恰當(dāng)?shù)剡x擇胚胎移植周期。

3.3 宮腔水造影(saline infusion sonohysterography, SIS) SIS常用于評(píng)估子宮內(nèi)膜及宮腔形態(tài)異常，雖非診斷AD的主要手段，但能可視化評(píng)估AD侵犯子宮內(nèi)膜：將生理鹽水注入子宮后，發(fā)現(xiàn)與子宮內(nèi)膜腔相連的內(nèi)膜腺體內(nèi)充滿無(wú)回聲液體有助于診斷AD[26]。

3.4 超聲造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS) CEUS可反映ROI微血管灌注用于評(píng)價(jià)組織功能；通過(guò)定量檢測(cè)子宮內(nèi)膜及EMI血供可評(píng)估ER。研究[27]發(fā)現(xiàn)，不孕婦女增殖晚期及排卵期EMI峰值強(qiáng)度臨界值分別為7.23及5.81，且增殖晚期及排卵期研究組子宮內(nèi)膜區(qū)及EMI的峰值強(qiáng)度和曲線下面積均明顯低于對(duì)照組，提示種植窗前子宮內(nèi)膜及EMI供血不足可致ER降低、影響胚胎種植并降低CPR。

3.5 剪切波彈性成像(shear-wave elastography, SWE) SWE可評(píng)估子宮內(nèi)膜及EMI硬度，有助于判斷子宮內(nèi)膜狀態(tài)，對(duì)評(píng)估ER具有一定價(jià)值[28]。既往研究[29]發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜功能層在分泌中期的彈性模量值明顯低于增殖期，表明子宮內(nèi)膜組織彈性較低時(shí)更適于胚胎種植。子宮內(nèi)膜基底層因不受激素影響，無(wú)周期性變化，其彈性值可能無(wú)明顯變化。AD患者EMI彈性變化應(yīng)為未來(lái)研究方向之一。

4 小結(jié)及展望

AD可影響女性生殖能力。EMI狀態(tài)為判斷子宮病變、鑒別良惡性病變及評(píng)估分期的重要依據(jù)，且與CPR息息相關(guān)。MRI及超聲均可評(píng)估AD及其所致EMI結(jié)構(gòu)和功能改變，但目前尚缺乏大樣本研究。未來(lái)可結(jié)合多種影像學(xué)技術(shù)，基于子宮內(nèi)膜、EMI形態(tài)、容積、硬度、血流灌注及血管模式建立EMI綜合評(píng)分機(jī)制，充分評(píng)估AD患者胚胎著床最佳時(shí)機(jī)，以改善CPR。