德文潔，胡 蓉，周慧麗，曾倩倩

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)超聲診斷科 新疆超聲醫(yī)學重點實驗室，新疆 烏魯木齊 830011)

先天性囊性腺瘤樣畸形(congenital cystic adenomatoid malformation， CCAM)及支氣管肺隔離癥(bronchopulmonary sequestration， BPS)是胎兒肺部最常見的占位性病變，分別占胎兒肺部腫塊的76%～80%及12%～16%[1]。先天性肺部腫塊可能源于假腺泡期遺傳缺陷或局灶性梗阻使介質(zhì)增多，導致支氣管形成異常和血液供應(yīng)異常[2]。15%～55%胎兒肺部腫塊可在出生前自行消退，但較大者可壓迫周邊組織，引起縱隔移位、羊水過多及胎兒水腫等[3]，胎兒水腫在5%～10%胎兒預示其出生后死亡率增加[4]。CCAM體積比(CCAM volume ratio， CVR)又稱肺頭比[5]，是預測肺部腫塊胎兒發(fā)生水腫風險的有效指標，但目前少見針對肺部腫塊胎兒心臟縱隔移位角(cardiomediastinal shift angle， CMSA)與圍產(chǎn)期不良結(jié)局的相關(guān)性的研究。本研究觀察以肺部腫塊胎兒的CMSA預測其圍產(chǎn)期不良結(jié)局的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年1月—2020年12月52胎于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查檢出肺部腫塊的胎兒，孕婦年齡18～40歲、平均(29.2±4.3)歲，孕周為20～39周、平均(26.19±4.67)周；孕婦于孕前、孕期均未接觸有毒、有害及放射性等物質(zhì)，且無特殊不適。納入標準：①單胎妊娠；②胎兒出生后隨訪資料完整。排除標準：①胎兒合并先天性膈疝、嚴重心臟及胸廓發(fā)育異常、BPS累及腹腔；②終止妊娠；③嚴重妊娠并發(fā)癥。

1.2 儀器與方法 采用Samsung WS80A型/GE Logiq S8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2.5～5.0 MHz。囑孕婦仰臥，由2名具有5年以上產(chǎn)科診斷工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師觀察腫塊回聲特點及有無合并畸形，并給出超聲診斷意見，意見不一致時經(jīng)討論達成共識；對CCAM進行分型[6]：囊腫最大直徑>2.0 cm為Ⅰ型，0.5～2.0 cm為Ⅱ型，<0.5 cm呈實性高回聲為Ⅲ型；以至少2個體腔出現(xiàn)積液[1]為標準診斷胎兒水腫?；谑状卧\斷胎兒肺部腫塊的胸部標準四腔心切面測量CMSA[7]：于胎兒胸骨中點至椎體中心做一參考線，將胸腔分為左、右兩部分，正常時參考線與室間隔成45°、與房間隔原發(fā)隔頂端相交(圖1)；胎兒存在肺部腫塊時，參考線與心臟交角發(fā)生變化甚至不與心臟相交，需補充繪制一條索引線，使其與室間隔成45°并與房間隔原發(fā)隔頂端相交(圖2)，此時參考線與索引線之間的夾角即CMSA。測量胎兒腫塊最大長度、寬度及厚度，保證3個測量切面互相垂直，計算CVR：CVR=肺部腫塊長度×寬度×厚度×0.52/頭圍[8]，見圖3。每名醫(yī)師測量3次，計算其平均值作為結(jié)果。

1.3 臨床資料 記錄胎兒圍產(chǎn)期結(jié)局及出生后1個月隨訪記錄，包括所示患兒胸部CT檢查結(jié)果及存活情況等。以胎死宮內(nèi)、出生后需要進入新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit， NICU)或死亡為圍產(chǎn)期不良結(jié)局[5]，以其他為良好。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示服從或近似正態(tài)分布的計量資料，行獨立樣本t檢驗；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不服從正態(tài)分布的計量資料，行Mann-WhitneyU檢驗；以頻數(shù)表示計數(shù)資料，行χ2檢驗。采用Spearman相關(guān)系數(shù)評價CMSA與CVR的相關(guān)性。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve， AUC)，評價CMSA及CVR預測肺部腫塊胎兒轉(zhuǎn)歸的效能，并以DeLong檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組52胎胎兒肺部腫塊超聲表現(xiàn)呈囊性、囊實性或?qū)嵭缘?。共檢出37胎CCAM，包括Ⅰ型5胎、Ⅱ型10胎及Ⅲ型21胎，11胎BPS，2胎CCAM合并BPS，胸腔包裹性積液和縱隔囊腫各1胎。

52胎中，2胎合并其他畸形；5胎出現(xiàn)水腫；11例新生兒進入NICU，其中2例死亡；10胎產(chǎn)前Ⅲ型CCAM出生后肺部腫塊消失，見表1。

表1 52胎肺部腫塊胎兒超聲表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸

不良結(jié)局胎兒CMSA及CVR均大于結(jié)局良好者(P均<0.05)；不同轉(zhuǎn)歸胎兒的母體年齡、檢查孕周等差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。水腫胎兒的CVR及CMSA均大于無水腫者[CMSA：46.00(29.35，49.50)°vs. 12.00(10.00，17.00)°，Z=-3.66，P=0.01；CVR：1.73(1.66，1.78)vs. 0.45(0.25，0.90)，Z=-3.56，P=0.01]。CMSA與CVR呈正相關(guān)(r=0.78，P<0.05)。

表2 孕婦基本資料及胎兒腫塊超聲指標比較

ROC曲線分析結(jié)果顯示， 以CMSA=19.55°、CVR=1.51預測胎兒不良結(jié)局的AUC分別為0.92(0.83，1.00)及0.99(0.97，1.00)，其敏感度分別為82.00%及100%，特異度分別為90.00%及95.00%，見圖4；二者預測效能差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.54，P=0.13)。

既往研究[9]認為先天性肺部腫塊胎兒不良預后與高CVR、縱隔移位及胎兒水腫有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，不良結(jié)局胎兒的CVR明顯高于結(jié)局良好者；5胎水腫，水腫胎兒的CVR明顯大于無水腫者；以CVR=1.51預測不良圍產(chǎn)期結(jié)局的敏感度為100%，特異度為95.00%。RUCHONNET-METRAILLER等[9]觀察來自多中心的89胎CCAM，結(jié)果顯示12例新生兒出現(xiàn)嚴重呼吸窘迫，CVR>0.84提示出生后將出現(xiàn)嚴重呼吸窘迫。本組CVR截斷值與該研究差異較大，可能與本組將圍產(chǎn)期不良結(jié)局列為觀察目標之一有關(guān)。

3 討論

胎兒肺部腫塊較大時，可壓迫食管致吞咽障礙以及羊水過多；壓迫肺臟可致其發(fā)育不良；壓迫縱隔使之向?qū)?cè)移位引起心臟及靜脈回流受阻可致胎兒出現(xiàn)水腫；以上種種均可在不同程度上影響圍產(chǎn)期結(jié)局。本研究發(fā)現(xiàn)胎兒肺部腫塊可致縱隔不同程度移位，不良結(jié)局胎兒CMSA明顯大于結(jié)局良好者，水腫胎兒的CMSA明顯大于無水腫者；CMSA預測圍產(chǎn)期不良結(jié)局的最佳截斷值為19.55°，以CMSA>19.55°判斷不良結(jié)局的敏感度為82.00%，特異度為90.00%。另一方面，VU等[10]未發(fā)現(xiàn)心縱隔移位與不良圍產(chǎn)期結(jié)局之間存在關(guān)聯(lián)，可能與該研究通過主觀判斷評估胎兒心臟縱隔移位有關(guān)。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CMSA與CVR呈正相關(guān)；這意味著難以獲得CVR時，如因胎頭位置低而無法獲取用于測量頭圍的標準切面時，可通過測量CMSA客觀分析心臟縱隔移位程度，為評估預后提供依據(jù)。

CROMBLEHOLME等[11]認為Ⅰ型與Ⅲ型 CCAM腫物內(nèi)部成分及生長速度有所不同：Ⅰ型內(nèi)部成分主要為液體，生長速度快于Ⅲ型，不易消退，而Ⅲ型腫物在孕晚期或者出生后更易完全消退[12]。本組10胎產(chǎn)前超聲診斷的Ⅲ型CCAM出生后均已消失。田猛等[13]觀察18胎肺部畸形胎兒，包括CCAM Ⅱ型、Ⅲ型及BPS，出生后腫物均未消失，可能與觀察對象存在差異有關(guān)。本組2胎CCAM Ⅰ型出生后均死于肺部發(fā)育不良。目前國內(nèi)外對不同類型CCAM胎兒預后的研究結(jié)果并不一致[14-15]，有待進一步觀察。

綜上所述，CMSA可用于預測肺部腫塊胎兒圍產(chǎn)期結(jié)局，其價值與CVR相當。但本組為回顧性研究，樣本量有限；針對CMSA的最佳截斷值有待開展大樣本量前瞻性研究進一步觀察。