張紅征，戴 生，王 超

(濰坊市中醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，山東 濰坊 261041)

患者女，45歲，左小腿前側(cè)紅斑伴疼痛5天；慢性腎衰竭尿毒癥期、系統(tǒng)血液透析4年，一般狀況較差。查體：左小腿前側(cè)5.0 cm×4.0 cm片狀暗紅色紅斑，邊界尚清，略隆起，壓之褪色，伴壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone， iPTH)>3 810.0 pg/ml，磷2.07 mmol/L，鈣2.20 mmol/L，堿性磷酸酶2 142 U/L。全身骨顯像：“黑顱征”，全身骨骼對稱性彌漫性放射性濃聚分布(圖1A)，符合代謝性骨病表現(xiàn)，考慮繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism， SHPT)。99Tcm-MIBI雙時(shí)相顯像：甲狀腺右葉上極及左葉下極、右前上縱隔見放射性濃聚灶(圖1B)，考慮SHPT致甲狀旁腺增生或甲狀旁腺瘤、異位甲狀旁腺瘤可能，胸腺瘤不除外。行甲狀腺腫物切除術(shù)，病理結(jié)果為甲狀旁腺組織呈腺瘤樣增生(圖1C)；20 min后測定術(shù)中甲狀旁腺素(intraoperative parathyroid hormone， IOPTH)為2 430.7 pg/ml，繼續(xù)清掃右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，IOPTH為2 984.4 pg/ml。2個(gè)月后再次99Tcm-MIBI雙時(shí)相顯像仍見右前上縱隔異常濃聚灶(圖1D)。行手術(shù)切除右前上縱隔結(jié)節(jié)，術(shù)后病理診斷為縱隔異位甲狀旁腺瘤(圖1E)；當(dāng)日甲狀旁腺激素(parathyroid hormone， PTH)為16.7 pg/ml，25天為55.7 pg/ml。

討論慢性腎臟病透析患者常出現(xiàn)SHPT，甲狀旁腺切除術(shù)為最有效的治療方法，尤其對于老年患者，可有效緩解疼痛、調(diào)節(jié)機(jī)體iPTH及鈣離子水平，作用迅速且持久。甲狀旁腺異位發(fā)生率為8.5%～23.0%，本例前縱隔存在濃聚灶，提示異位甲狀旁腺瘤可能，但術(shù)前未能明確診斷，以致二次手術(shù)。術(shù)前結(jié)合多種影像學(xué)方法有助于精準(zhǔn)定位甲狀旁腺。甲狀旁腺核素顯像簡單易行，SPECT或SPECT/CT顯像可提高異位甲狀旁腺瘤檢出率，但需包括頸部及縱隔，必要時(shí)行全身顯像。術(shù)中如于常規(guī)位置未探及甲狀旁腺，需探查雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘、胸腺區(qū)、氣管食管溝或上縱隔等處。術(shù)中檢測洗脫液PTH是辨識甲狀旁腺最有效的輔助方法。根據(jù)IOPTH降低80%可判斷甲狀旁腺切除完整，否則應(yīng)考慮異位甲狀旁腺可能。