汪 彤，王海燕*，王佳星，祁 兵，王 文，王福霞

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)中心功能檢查部，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院超聲科，寧夏 銀川 750004)

患者女，53歲，陰道不規(guī)則出血4天并曾暈厥，伴下腹部持續(xù)性脹痛；孕1產(chǎn)1，近9個(gè)月月經(jīng)紊亂，停經(jīng)3個(gè)月。查體：體溫36.3℃，脈搏85次/分，血壓130/70 mmHg；腹部膨隆，壓痛、反跳痛及移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；宮頸肥大，舉痛陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin， HCG)16 000.00 mIU/ml，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.01×1012/L，血紅蛋白96.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)161.0×109/L，凝血功能未見(jiàn)明顯異常。婦科超聲：子宮前位，約5.0 cm×9.1 cm×5.9 cm，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)膜厚約0.3 cm，肌層回聲不均，子宮右側(cè)壁向右附件區(qū)延伸處見(jiàn)9.5 cm×5.5 cm不均勻回聲區(qū)(圖1A)，滿布大小不等的擴(kuò)張血管回聲，CDFI于其內(nèi)見(jiàn)大片五彩鑲嵌血流信號(hào)(圖1B)并探及動(dòng)靜脈異常交通血流頻譜(圖1C)；左卵巢4.2 cm×2.3 cm，內(nèi)見(jiàn)3.2 cm×2.3 cm囊性病變，右卵巢2.6 cm×1.5 cm，內(nèi)見(jiàn)1.7 cm×1.7 cm囊性病變；子宮前方腹膜下見(jiàn)寬約3.4 cm低回聲區(qū)，右側(cè)達(dá)腋前線、左側(cè)達(dá)左髂窩處，未探及血流信號(hào)；子宮周?chē)㈦p側(cè)髂窩、肝腎間隙及脾腎間隙見(jiàn)大片液性暗區(qū)；提示：子宮右側(cè)壁及右附件區(qū)實(shí)性占位(滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤合并破裂出血？)，雙卵巢內(nèi)囊性病變(黃素囊腫可能)，子宮前方腹膜下帶狀低回聲區(qū)(血腫可能)，腹、盆腔大量積液(腹腔內(nèi)出血可能)。CT：子宮右側(cè)壁及旁側(cè)不規(guī)則低密度灶，考慮右側(cè)附件來(lái)源可能性大；腹盆腔積血、積液；雙肺上葉散在結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移癌(圖1D)?？紤]滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤破裂、腹盆腔內(nèi)出血可能性極大，急查腹腔鏡，見(jiàn)盆腔內(nèi)積血及血凝塊約2 000 ml，子宮增大，右后壁下段肌層壁間見(jiàn)4.0 cm×5.0 cm×5.0 cm藍(lán)紫色腫物(圖1E)穿破漿膜層，表面血管豐富伴活動(dòng)性出血；行子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后病理：光鏡下見(jiàn)子宮平滑肌肌束間有明顯異型的滋養(yǎng)葉樣細(xì)胞團(tuán)浸潤(rùn)生長(zhǎng)(圖1F)，伴出血、壞死；免疫組織化學(xué)：HCG(+)(圖5)，CKpan(+)，Inhibin-α(局灶+)，Ki-67(約80%+)，Vim(-)，CEA(-)，SALL-4(-)，LIN28(-)，P63(-)，CD34(腫瘤區(qū)域-)。病理診斷：(子宮)絨毛膜癌。綜合診斷為子宮絨毛膜癌破裂出血伴宮旁及肺轉(zhuǎn)移。

討論絨毛膜癌以滋養(yǎng)細(xì)胞組織異常增生為特征，好發(fā)于生育期女性，多見(jiàn)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩后，以HCG升高為特征，最常轉(zhuǎn)移至肺，其次為陰道、盆腔、肝、腦等。本例為53歲圍絕經(jīng)期女性，子宮腫物穿透肌層侵犯右側(cè)宮旁組織，使受侵犯血管呈蜂窩狀擴(kuò)張；頻譜多普勒于彩色血流區(qū)最亮處探及動(dòng)靜脈瘺性頻譜，提示血管受腫瘤侵蝕而發(fā)生動(dòng)靜脈交通。本病需與異位妊娠相鑒別，后者血HCG水平遠(yuǎn)低于前者，且附件區(qū)包塊內(nèi)血流信號(hào)不豐富，破裂后其內(nèi)可見(jiàn)散在點(diǎn)狀血流信號(hào)及Donut征結(jié)構(gòu)。最終確診仍需依靠病理學(xué)。