顏麗華，駱小冬，劉 志，張妍琰，覃 輝，陳爍淳，李穎嘉*

(1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院超聲醫(yī)學科，2.全科醫(yī)學科，廣東 廣州 510515)

克羅恩病(Crohn disease, CD)是病因不明的慢性非特異性腸道炎性疾病，可累及腸壁全層而發(fā)生潰瘍穿孔，并逐漸形成瘺管、蜂窩織炎及膿腫；準確診斷腸瘺對內科保守治療或外科手術干預CD至關重要[1]。影像學評估CD方法主要包括小腸X線造影及CT/MR小腸造影(CT/MR enterography, CTE/MRE)等。小腸X線造影存在輻射，且診斷敏感度有限，難以評價膿腫等腸腔外并發(fā)癥，特別是腸襻存在重疊時[2]。CTE及MRE為臨床評估腸道炎性病變的標準影像學方法[3]，歐洲克羅恩病和結腸炎組織(European Crohn's and Colitis Organization, ECCO)亦推薦以之診斷CD腹腔內并發(fā)癥[4]；但因輻射問題，CTE不宜于短期內反復檢查，且其與MRE費用均較高，臨床應用受限。經腹腸道超聲診斷CD的敏感度及特異度分別為75%～94%及67%～100%[5]。本研究與CTE及手術結果相對照，觀察腸道超聲診斷CD合并腸瘺的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年4月—2021年12月337例于南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院根據世界衛(wèi)生組織推薦CD診斷標準[6]確診的CD患者，男252例，女85例，年齡18～78歲，平均(33.7±7.5)歲。納入標準：①臨床資料完整；②接受經腹腸道超聲及CTE檢查。排除標準：①對碘對比劑及山莨菪堿過敏；②孕婦；③嚴重肝、腎功能不全。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 腸道超聲 由1名具有5年腸道檢查經驗的超聲科主治醫(yī)生實施檢查。檢查前囑患者禁食4 h；予無明顯腸梗阻癥狀的腸腔內氣體較多或體型肥胖患者口服2.5%等滲甘露醇溶液2 000 ml(將250 ml∶50 g甘露醇溶液與1 750 ml水混合，檢查前1 h開始、每15 min口服500 ml)。采用GE LOGIQ E9超聲診斷儀，9L-D及C1-6VN探頭，頻率分別為2～8 MHz及1～6 MHz。囑患者仰臥，采用高分辨率9L-D探頭依次掃查小腸及大腸；對體型肥胖者換用低分辨率C1-6VN探頭；難以識別乙狀結腸下段及直腸時，經肛管注入100 ml少氣泡超聲耦合劑，并囑患者適當充盈膀胱。詳細記錄病變腸壁的位置、厚度、回聲特征及層次結構，重點觀察有無腸瘺(病變嚴重腸段的腸管周圍、腸與腸之間、腸與膀胱之間、腸與皮膚之間出現低回聲區(qū)或低回聲束，伴或不伴氣體強回聲，形成膿腫時其內可見液體)及腸腔狹窄[腸壁增厚、僵硬，管腔狹窄(直徑<1 cm)及近端擴張(直徑>2.5 cm)，狹窄前段腸蠕動亢進][7-8]。

根據Limberg分級[9]評價腸壁厚度及其血管化程度：0級，腸壁正常；Ⅰ級，腸壁單純增厚；Ⅱ級，腸壁增厚且出現較短血管；Ⅲ級，腸壁增厚且出現較長血管；Ⅳ級，腸壁增厚且出現與腸系膜相連的長血管。其中，Ⅰ及Ⅱ級提示腸壁炎癥處于緩解期，Ⅲ及Ⅳ級則提示腸壁炎癥處于活動期；分級越高代表炎癥活動性越強。

1.2.2 CTE 于腸道超聲檢查后1周內行CTE檢查。對無明顯腸梗阻癥狀者囑其檢查前晚禁食，并于檢查前口服2.5%等滲甘露醇溶液2 000 ml、肌內注射山莨菪堿20 mg。采用Philips Ingenuity CT掃描儀，囑患者俯臥，經靜脈以4 ml/s流率注射100 ml碘佛醇后行全腹增強CT掃描，參數：管電流405 mA，管電壓120 kVp，層厚0.5 mm，重建層厚0.5 mm。由1名具有10年經驗的影像科副主任醫(yī)師評估病變腸管位置、觀察有無腸瘺及腸腔狹窄。

1.3 手術 由1名具有10年經驗的普外科副主任醫(yī)師評估有無腸瘺，并根據術中所見將腸瘺分為腸-腸瘺、腸-系膜瘺、腸-膀胱瘺、腸-皮瘺及腸-腹膜后瘺[10]。

1.4 評估效能 評估超聲與CTE診斷CD合并腸瘺的一致性。對經手術治療者以手術結果作為金標準，分別評估超聲及CTE診斷CD合并腸瘺和腸腔狹窄的效能。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以頻數或百分數表示計數資料。行Kappa一致性分析及McNemar精確檢驗，以Kappa值≥0.80為一致性極高。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲與CTE診斷CD合并腸瘺的一致性 337例CD中，超聲診斷腸瘺57例、CTE診斷腸瘺53例，二者共同診斷腸瘺48例(圖1、2)，其診斷一致性極高(Kappa=0.848，P<0.01)；該48例超聲均表現為病變處腸壁增厚、層次結構不清，其中LimbergⅠ級0例、Ⅱ級4例，Ⅲ級21例、Ⅳ級23例。

2.2 超聲及CTE診斷CD合并腸瘺的效能 337例CD中，34例接受手術治療，其中27例被證實存在腸瘺，包括腸-腸瘺12例(44.44%，12/27)、腸-腹膜后瘺6例(22.22%，6/27)、腸-系膜瘺5例(18.52%，5/27)、腸-膀胱瘺2例(7.41%，2/27)及腸-皮瘺2例(7.41%，2/27)。

以手術結果作為金標準，超聲診斷CD合并腸瘺的敏感度、特異度及準確率分別為92.59%、71.43%及88.24%，CTE分別為96.30%、71.43%及91.18%(圖3、表1)；二者診斷效能差異無統(tǒng)計學意義(McNemarP>0.05)。

表1 超聲及CTE診斷CD合并腸瘺的效能(例)

2.3 超聲及CTE診斷CD合并腸瘺和腸腔狹窄的效能 27例經手術證實CD合并腸瘺患者中，18例同時合并腸腔狹窄，包括回腸狹窄13例及回盲部狹窄5例。

以手術結果為金標準，超聲診斷CD合并腸瘺和腸腔狹窄的敏感度、特異度及準確率分別為88.89%、77.78%及85.19%，CTE診斷CD合并腸瘺和腸腔狹窄的敏感度、特異度及準確率均為88.89%(圖4、表2)；二者診斷效能差異無統(tǒng)計學意義(McNemarP>0.05)。

表2 超聲及CTE診斷CD合并腸瘺和腸腔狹窄的效能(例)

3 討論

腸瘺是CD的常見嚴重并發(fā)癥，準確診斷腸瘺對臨床制定治療方案及評估預后至關重要[11]。CTE及MRE評估腸道病變及其并發(fā)癥的準確率較高[5]，而對超聲診斷CD合并腸瘺的效能仍存在爭議，如有學者[12]認為常規(guī)超聲診斷CD合并腹腔瘺的準確率較低。本研究中，常規(guī)超聲可清晰顯示大部分CD、腸瘺及腸腔狹窄，且腸瘺常發(fā)生于CD病變腸壁明顯增厚、回聲減低、層次結構不清及血供異常豐富的部位，提示超聲檢查時應重點對此類腸段腸壁于縱切面及橫切面進行連續(xù)掃查。本研究結果顯示，超聲與CTE診斷CD腸瘺的一致性極高(Kappa=0.848)；以手術結果為金標準，超聲診斷CD合并腸瘺的敏感度、特異度及準確率分別為92.59%、71.43%及88.24%。

多數CD患者需要接受手術治療的主要原因在于腸腔狹窄，其次是腸道穿透性病變及其他并發(fā)癥(如胃腸出血或腫瘤)[13]；狹窄導致腸腔內壓力增加及上段擴張為穿透性病變及并發(fā)癥的重要原因之一，故早期準確判斷CD合并腸瘺患者是否同時合并腸腔狹窄至關重要。本研究27例經手術證實CD合并腸瘺的患者中，18例同時合并腸腔狹窄，且狹窄均位于CD好發(fā)處——回腸及回盲部，與既往文獻[14]報道大致相符；以手術結果為金標準，本研究中超聲診斷CD合并腸瘺和腸腔狹窄的敏感度、特異度及準確率分別為88.89%、77.78%及85.19%，表明超聲可較準確地篩查高危CD患者，由此可大大降低CD合并腸瘺和腸腔狹窄患者因吞服膠囊內鏡而致內鏡滯留的風險；對于合并腸瘺及腸腔狹窄的CD患者，需及時切除病變部位，以快速減輕炎癥、緩解癥狀，改善患者生活質量。

本研究的主要局限性：①單中心、回顧性研究；②樣本中接受手術治療者較少；③腸道超聲診斷CD合并腸瘺及腸腔狹窄具有操作者依賴性，本研究對全部病例均由1名醫(yī)師實施單次超聲檢查，未能評價觀察者內及觀察者間一致性；④腸道超聲難以顯示部分細小及隱匿性腸道瘺管；⑤超聲難以鑒別CD合并腸瘺與腸道惡性腫瘤浸潤周圍組織，需結合病理結果明確診斷。

綜上所述，經腹腸道超聲診斷CD合并腸瘺和腸腔狹窄的效能較高，可媲美CTE。