劉 秀，孔貫詳，季小青，戴體俊 (.沭陽縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇 沭陽 600；.沭陽縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 沭陽 600；.徐州醫(yī)科大學麻醉藥理學教研室，江蘇 徐州 004)

隨著現代醫(yī)療技術的不斷進步，微創(chuàng)技術在臨床上獲得了廣泛應用。在腹腔鏡手術過程中，需在患者的腹腔內注入一定量的CO2來維持手術的操作空間，常選擇11～15 mmHg的CO2氣腹壓力，而腹腔內較高的氣腹壓力及手術過程中需要維持頭低足高位，會對患者的循環(huán)及呼吸系統(tǒng)造成不良影響，還會導致顱內壓增高，對患者的神經認知功能產生一定影響[1-2]。

老年患者的認知功能及呼吸指標更容易受到腹腔鏡手術的影響。目前，關于不同CO2氣腹壓力對腹腔鏡疝修補術老年患者認知功能及呼吸指標的影響尚不明確。本研究選取116例腹腔鏡疝修補術老年患者作為研究對象，探討不同CO2氣腹壓力對腹腔鏡疝修補術老年患者認知功能及呼吸指標的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2021年11月在沭陽縣人民醫(yī)院行腹腔鏡疝修補術的老年患者116例作為研究對象，按照隨機數字表法分為L組和H組，每組58例，2組患者手術時的CO2氣腹壓力分別為11 mmHg及15 mmHg。本研究對研究人員、患者、數據分析人員設盲，樣本量大小根據主要觀察指標認知功能評分降低2分為診斷認知功能改變有意義，使用PASS 15.0軟件，確定α=0.05，檢驗效能1-β=0.8，計算樣本量為104例，允許有10%脫落率，共116例納入研究。本研究經沭陽縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(20180704011)后開展，患者及其家屬知情同意。2組患者年齡、性別、體質量、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、手術側別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊叩暮Y選流程圖見圖1。

圖1 患者的篩選流程圖

表1 患者一般資料比較(n=58)

1.2 納入、排除及剔除標準

納入標準：行腹腔鏡疝修補術(手術方式均為腹腔鏡下經腹膜前疝補片修補術)；年齡>60歲；全身麻醉下手術；手術時間>60 min。排除標準：ASA分級>Ⅲ級；有嚴重心、肺疾?。粚g期使用的藥物過敏；手術前合并精神疾病、認知功能障礙；存在嚴重的可引起腹內壓增高的疾病(嚴重的前列腺增生、便秘或慢性咳嗽、肝硬化或腫瘤引起的難以控制的腹水等)。剔除標準：術中中轉開腹；術中重要臟器被誤傷；不能配合本研究順利進行。

1.3 麻醉方法

2組腹腔鏡疝修補術老年患者進入手術間后，連接監(jiān)護儀(BeneView T5型，邁瑞公司)，監(jiān)測患者的心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)等，建立靜脈通路后，行靜脈麻醉誘導，誘導的藥物依次為：咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：MZ201206)0.04 mg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號：22106181-2)2 mg/kg、順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：210604AU)0.2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福醫(yī)藥股份有限公司，批號：01A01121)0.4 μg/kg。麻醉醫(yī)師手動加壓給氧，待達到肌松條件后，行經口氣管插管，氣管導管固定后連接麻醉機(Datex-Ohmeda Carestation 620型)進行容量控制模式下的機械通氣(吸呼比1∶2，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率14次/分)。麻醉維持階段使用丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號：22106181-2)5.0 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，批號：20201101)0.01 mg/(kg·h)及順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：210604AU)0.1 mg/(kg·h)進行微量泵靜脈泵注，麻醉過程中結合患者生命體征變化情況和麻醉深度調整術中靜脈麻醉維持的藥物用量。在同一手術時間點，患者的體位基本一致，頭低足高位角度也大致相同。

術中L組患者的CO2氣腹壓力設為11 mmHg，H組患者的CO2氣腹壓力設為15 mmHg。手術結束后，將患者送麻醉復蘇室復蘇，拔除氣管導管，由高年資麻醉醫(yī)師(中級及以上職稱)評估后，將患者送回病房。2組患者術后均給予抗感染及補液等對癥支持治療。

1.4 觀察指標

比較2組患者的手術時間及術中出血量等。比較2組患者在術前24 h、術后4 h、術后24 h、術后48 h及術后72 h的認知功能評分，采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)進行評估。監(jiān)測并比較2組患者氣腹建立前、手術1 h以及手術結束時的氣道峰壓(peak airway pressure，Ppeak)、氣道平臺壓(plateau airway pressure，Pplat)、肺動態(tài)順應性(dynamic lung compliance，Cdyn)等呼吸指標及平均動脈壓、心率、SpO2等生命體征。比較2組患者蘇醒延遲(停止麻醉后30 min呼喚患者仍不能睜眼、握手,對痛覺刺激無明顯反應)、蘇醒期躁動、皮下氣腫、低氧血癥及惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 患者手術時間及術中出血量比較

2組患者手術時間及術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者手術時間及術中出血量比較

2.2 患者不同時間點認知功能評分比較

術前24 h、術后48 h及術后72 h，2組患者的認知功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后4 h及術后24 h，H組患者的認知功能評分均顯著低于L組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后4 h及術后24 h，2組患者的認知功能評分均顯著低于同組術前24 h，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后48 h和72 h，2組患者的認知功能評分與術前24 h比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 患者不同時間點認知功能評分比較分)

2.3 患者不同時間點呼吸指標比較

氣腹建立前和手術結束時，2組患者的Ppeak、Pplat及Cdyn比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在手術1 h，H組患者的Ppeak、Pplat高于L組，Cdyn低于L組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者不同時間點呼吸指標比較

2.4 患者不同時間點生命體征比較

2組患者術后均未出現嚴重的肺部并發(fā)癥，在氣腹建立前、手術1 h以及手術結束時，2組患者平均動脈壓、心率以及SpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 患者不同時間點生命體征比較

2.5 患者蘇醒期不良反應發(fā)生情況比較

2組患者的低氧血癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，L組患者蘇醒延遲、蘇醒期躁動、皮下氣腫以及惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生率低于H組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 患者蘇醒期不良反應發(fā)生情況比較[n=58，例(%)]

3 討論

相較于傳統(tǒng)的開腹手術，腹腔鏡疝修補術切口更小，手術視野更清晰，有利于手術醫(yī)生探查，且患者恢復快，出血少，已經廣泛應用于臨床[3]。有研究指出，全身麻醉下腹腔鏡手術中，腹腔內較高的CO2氣腹壓力會傳導到胸腔，導致中樞神經系統(tǒng)靜脈流出一定程度受阻，增加腦脊液量，進而增高顱內壓，對神經系統(tǒng)造成不良影響[4-5]。

人體的生理功能會受到腹腔鏡手術中CO2氣腹壓力的影響[6-7]。CO2氣腹壓力與患者術后認知功能障礙的發(fā)生有一定關系[8-9]。本研究中，2組患者術后認知功能短時間內受到一定影響，但在術后48 h即得到恢復。翁郁玲等[10]的研究提示，腹腔鏡手術中使用較高的CO2氣腹壓力(15 mmHg)會對患者的激素水平及腦損傷化學標志物的釋放造成影響。本研究中，H組患者手術1 h時的Ppeak、Pplat高于L組，Cdyn低于L組，而在術后4 h及術后24 h，H組患者的認知功能評分顯著低于L組，表明相對較高的CO2氣腹壓力對老年患者的呼吸系統(tǒng)及術后認知功能的影響更大。在全身麻醉誘導后行氣管插管連接呼吸機代替患者呼吸是在麻醉期間維持患者生命體征的重要措施。全身麻醉下行腹腔鏡疝修補術，腹腔中一定的CO2氣腹壓力會引起膈肌上抬，胸腔內的壓力增加，會對循環(huán)系統(tǒng)造成不良影響，使機械通氣的阻力明顯增加，進而造成氣道壓力升高，Cdyn顯著下降，不僅給麻醉醫(yī)師對術中呼吸系統(tǒng)的管理造成一定難度，還在一定程度上增加了患者急性肺損傷的發(fā)生風險[4-5]。CO2氣腹壓力越高，對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)造成的不良影響越大；因此在滿足手術需要的同時，選用較低的氣腹壓力，對于降低CO2氣腹壓力及對腹腔鏡手術患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的不良影響有著十分積極的意義。

本研究結果顯示，與15 mmHg的CO2氣腹壓力相比，11 mmHg的CO2氣腹壓力并不會延長手術時間，增加術中出血量，表明較低的CO2氣腹壓力同樣可以滿足腹腔鏡疝修補術的手術要求。此外，與15 mmHg的CO2氣腹壓力相比，在11 mmHg的CO2氣腹壓力下行腹腔鏡疝修補術，患者蘇醒延遲、蘇醒期躁動、皮下氣腫以及惡心嘔吐等的發(fā)生率明顯降低，這可能是因為手術時腹腔內較高的CO2氣腹壓力更容易引起CO2的彌散吸收，進而導致患者發(fā)生CO2麻醉，意識恢復延遲，患者在蘇醒期容易煩躁和惡心嘔吐，皮下氣腫發(fā)生率更高，這與其他研究結果相似[11-13]，為明確相關原因，可以進行更加深入的研究。

綜上所述，在11 mmHg的CO2氣腹壓力下可以順利完成腹腔鏡疝修補術，且對老年患者的術后認知功能、呼吸系統(tǒng)影響較小，患者生命體征更加平穩(wěn)，麻醉蘇醒期相關不良反應發(fā)生率更低，值得在臨床上推廣應用。