李 燕，王金萍，王 琴

肛瘺是常見的肛周感染性疾病，治療以手術(shù)為主，術(shù)前手術(shù)方案制定的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位內(nèi)口及判斷瘺管的數(shù)量及走形，以爭取最大限度降低對肛管功能的損傷及復(fù)發(fā)率。Goodsall規(guī)律在很多外科書中被用來定位肛瘺內(nèi)口，地方很多醫(yī)院臨床醫(yī)生不做影像學(xué)檢查，而僅僅根據(jù)Goodsall規(guī)律來判斷內(nèi)口進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果造成不必要的肛管括約肌的損傷，嚴(yán)重者會導(dǎo)致大便失禁等。本研究通過分析Goodsall規(guī)律預(yù)測肛瘺內(nèi)口、超聲探查肛瘺內(nèi)口與手術(shù)探查結(jié)果的一致性，評估Goodsall規(guī)律預(yù)測肛瘺內(nèi)口、超聲定位內(nèi)口的有效性，旨在臨床應(yīng)用中充分利用好超聲檢查，不要盲目依據(jù)Goodsall規(guī)律預(yù)測的內(nèi)口來考慮手術(shù)方案，造成醫(yī)源性損傷?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月至2020年10月在我院行手術(shù)治療的肛瘺病人52例，男43例，女9例，年齡15～67歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：外口不明顯，確診或可疑克羅恩病、結(jié)核性、腫瘤性或外傷性肛瘺病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)。

1.2 儀器 日立ALoKA彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)直腸變頻雙平面探頭,線陣探頭頻率：4～13 MHz，凸陣探頭頻率：3～9 MHz；經(jīng)會陰高頻探頭頻率：5～12 MHz,經(jīng)直腸360°探頭頻率：5～10 MHz。

1.3 方法 術(shù)前與病人溝通檢查目的，取得病人配合。兩名高年資醫(yī)生進(jìn)行超聲探查及圖像分析。病人檢查前排空大便，取左側(cè)臥位，囑病人用手協(xié)助充分暴露會陰肛門區(qū)域，先視診肛瘺外口，根據(jù)Goodsall規(guī)律評估內(nèi)口并登記；指檢有無肛門狹窄、有無壓痛點(diǎn)。使用一次性安全套保護(hù)探頭，經(jīng)會陰高頻探頭掃查，以肛門為圓心做360°掃查，記錄肛瘺外口數(shù)目及距離肛緣的距離、記錄瘺管肛周皮下段部分?jǐn)?shù)目、位置及走向、初步判斷內(nèi)口的方位；用經(jīng)直腸雙平面探頭掃查，避孕套保護(hù)探頭，輕柔插入肛門；雙平面線陣探頭進(jìn)行360°掃查，重點(diǎn)觀察瘺管肛管深部段的走行、內(nèi)口的方位、距離肛緣的距離，探查瘺管與肛管括約肌關(guān)系判斷瘺管分型；使用凸陣探頭或360°探頭在瘺管走行區(qū)域進(jìn)行來回提插掃查，補(bǔ)充觀察。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察Goodsall規(guī)律預(yù)測肛瘺內(nèi)口位置、手術(shù)探查過程內(nèi)口位置，記錄經(jīng)直腸雙平面超聲探查肛瘺的內(nèi)口情況、瘺管的走行。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) Goodsall 規(guī)律:肛門中心畫一橫線，外口位于橫線前方的瘺管呈直管走行，外口與內(nèi)口的位置相對應(yīng);外口位于橫線后方，肛瘺呈彎曲形，內(nèi)口常在肛管后正中[1](見圖1)。肛瘺內(nèi)口超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：肛管黏膜或內(nèi)括約肌有缺損(見圖2、3)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa一致性標(biāo)準(zhǔn)0.81～1.00代表強(qiáng)，0.61～0.80代表較強(qiáng)，0.41～0.60代表中等，0.21～0.40代表一般，<0.20代表較差。

2 結(jié)果

2.1 Goodsall規(guī)律預(yù)測與手術(shù)探查內(nèi)口位置一致性檢驗(yàn) Goodsall規(guī)律預(yù)測內(nèi)口與手術(shù)內(nèi)口位置符合率87.1%，一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.657，具有較強(qiáng)一致性(P<0.01)(見表1)。

表1 Goodsall規(guī)律預(yù)測與手術(shù)內(nèi)口位置一致性檢驗(yàn)

2.2 超聲與手術(shù)探查內(nèi)口位置一致性檢驗(yàn) 超聲探查內(nèi)口位置與手術(shù)內(nèi)口位置符合率88.6%，一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.676，具有較強(qiáng)一致性(P<0.01)(見表2)。

表2 超聲與手術(shù)探查內(nèi)口位置一致性檢驗(yàn)

2.3 肛瘺70條超聲探查結(jié)果 淺表皮下瘺12條，括約肌間瘺43條，經(jīng)括約肌瘺10條，括約肌上瘺2條，馬蹄形瘺3條。

2.4 Goodsall規(guī)律預(yù)測與超聲探查內(nèi)口位置一致性檢驗(yàn) Goodsall規(guī)律對淺表皮下型、括約肌間型肛瘺內(nèi)口預(yù)測與超聲探查符合率90.1%，對經(jīng)括約肌型、馬蹄形及括約肌上型肛瘺內(nèi)口預(yù)測符合率46.9%，未探查到括約肌外型肛瘺。Goodsall規(guī)律預(yù)測內(nèi)口位置與超聲探查內(nèi)口位置一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.486，具有中等一致性(P<0.05)(見表3)。

表3 Goodsall規(guī)律預(yù)測與超聲探查內(nèi)口位置一致性檢驗(yàn)

3 討論

本研究中所有肛瘺排除了外傷、克羅恩病、結(jié)核及腫瘤引起的肛瘺，以便觀察肛瘺的真實(shí)自然形成過程。肛瘺內(nèi)口開口于肛隱窩，肛隱窩為肛瓣與肛柱小袋狀窩，袋口朝上，底部為肛腺開口，一般正常肛管內(nèi)肛腺4～8個(gè)，多位于肛后壁，呈分支狀，多位于黏膜下，也可延伸至肛旁組織，譬如括約肌間，肛腺炎引起肛周膿腫，發(fā)展為肛瘺。肛瘺的外開口位于肛周皮膚處，肉眼可見，肛瘺內(nèi)口不能直接觀察到，需要間接診斷，因此肛瘺內(nèi)口的定位是影響手術(shù)方案及預(yù)后的關(guān)鍵。

Goodsall規(guī)律是1887年根據(jù)高級外科醫(yī)生大衛(wèi)·亨利Goodsall觀察提出肛瘺的外口與內(nèi)口間存在關(guān)系，根據(jù)外口推測內(nèi)口位置，對發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口起到很大幫助，但在本研究中發(fā)現(xiàn)雖然根據(jù)Goodsall規(guī)律推導(dǎo)肛瘺內(nèi)口位置與手術(shù)結(jié)果或超聲探查結(jié)果一致性較高，具有一定臨床價(jià)值，但在手術(shù)探查過程中，尤其是對比經(jīng)直腸雙平面超聲中發(fā)現(xiàn)Goodsall規(guī)律有一定局限性。

本研究并未將手術(shù)探查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榕R床手術(shù)可能會經(jīng)驗(yàn)性地根據(jù)Goodsall規(guī)律去探查內(nèi)口，結(jié)果會造成醫(yī)源性假性內(nèi)口，本研究結(jié)果也顯示Goodsall規(guī)律與手術(shù)結(jié)果的一致性高于Goodsall規(guī)律與超聲結(jié)果的一致性，超聲結(jié)果對于肛瘺內(nèi)口的顯示反而具有一定的客觀性，采用經(jīng)直腸雙平面超聲探查中發(fā)現(xiàn)部分瘺管并非如Goodsall規(guī)律所提：外口位于中線前的瘺管呈直管，內(nèi)口開口于對應(yīng)鐘點(diǎn)的肛管內(nèi)壁處，觀察結(jié)果顯示其中有6例女性病人的6條肛瘺外口雖位于橫線之前、中線以外的位置，內(nèi)口卻均開口于前中線處，另有2例病人的2條瘺管的外口位于橫線之前中線以外鐘點(diǎn)，內(nèi)口有2個(gè)，一個(gè)內(nèi)口位置如Goodsall所推導(dǎo)位置位于對應(yīng)鐘點(diǎn)，另一分支瘺管卻呈彎曲瘺、內(nèi)口位置卻位于前中線處，因此并不是全如Goodsall規(guī)律所推測的結(jié)果，關(guān)于Goodsall規(guī)律準(zhǔn)確性研究報(bào)道并不多，本研究與AYARAJAH等[2]一項(xiàng)研究相似，該研究指出Goodsall規(guī)律對外開口在橫線前的肛瘺內(nèi)口預(yù)測準(zhǔn)確率低于位于后面開口瘺。無論是前中線還是后中線肛隱窩，都是肛瘺主要的起源地，與繼發(fā)外口的位置無關(guān)，很多橫線前肛瘺，無論外口位于前中線處，或是前中線以外，內(nèi)口也開口于前中線處。此點(diǎn)挑戰(zhàn)了Goodsall規(guī)律的預(yù)測性[3-6]。當(dāng)時(shí)Goodsall規(guī)律的提出缺乏支持?jǐn)?shù)據(jù)，1906年63歲Goodsall死于心肌梗死，距他教科書出版僅僅6年，因此留下很多未解之謎[1]。

本研究中經(jīng)直腸雙平面超聲與手術(shù)結(jié)果具有較強(qiáng)的一致性，經(jīng)直腸雙平面探頭位于側(cè)邊，垂直腸壁，緊貼腸壁排除氣體干擾，且其頻率范圍屬于高頻超聲(線陣探頭頻率為4～13 MHz，環(huán)陣探頭頻率為3～9 MHz)，具有較高的分辨率，可清晰顯示肛管壁從內(nèi)向外的5層結(jié)構(gòu)：黏膜層、肛管內(nèi)括約肌、聯(lián)合縱肌、外括約肌及肛周脂肪間隙，可判斷肛瘺的Parks分型[7-10]，同時(shí)內(nèi)口的顯示率大幅提高，可準(zhǔn)確測量內(nèi)口與肛緣間的距離，為手術(shù)提供精準(zhǔn)預(yù)判，這些均是Goodsall規(guī)律評估不了的。本研究中瘺管類型主要為淺表皮下型和括約肌間型，Goodsall推測此類肛瘺內(nèi)口位置與手術(shù)、超聲符合率較高，對于括約肌上型和馬蹄形瘺預(yù)測符合率低，低于超聲評估肛瘺內(nèi)口的準(zhǔn)確性，此次觀察結(jié)果中特殊類型肛瘺病例較少，未發(fā)現(xiàn)到括約肌外形肛瘺，也是本研究的不足之處。金玉明等[11]報(bào)道二維超聲對肛瘺內(nèi)口診斷符合率結(jié)果為Kappa系數(shù)0.48。程素萍等[12]報(bào)道經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲診斷內(nèi)口的靈敏度98.3%，特異度98.0%。

因此，超聲醫(yī)生可在充分了解Goodsall規(guī)律優(yōu)勢的情況下，一定程度上可指引超聲探查肛瘺內(nèi)口，特別在尋找纖細(xì)或者超聲上灰度對比度不明顯甚至有著多個(gè)細(xì)支瘺的復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口上可以起到一定幫助；另外充分了解Goodsall規(guī)律的局限性，臨床手術(shù)不盲從該規(guī)律，必須利用好經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲探查肛瘺內(nèi)口的優(yōu)勢來指導(dǎo)臨床手術(shù)方案，減少再次手術(shù)機(jī)會，降低肛門功能損傷的發(fā)生率。